張殿全，蔡國鋒，宋玉娟，趙宇輝，莊 哲

(1.深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院，廣東 深圳 518110； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001;3.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150036)

失眠是臨床常見的睡眠障礙。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，我國失眠人群的發(fā)生率為55%[1]。失眠不僅會(huì)影響人們的工作、生活，還會(huì)引起多種代謝性疾病及精神性疾病[2]，因此研究如何有效地防治失眠具有臨床現(xiàn)實(shí)意義。在我國治療失眠障礙的主要方法有藥物治療、認(rèn)知行為療法和中醫(yī)藥治療[3]。針刺治療失眠多收到滿意的效果[4],是非藥物治療失眠的常用方法。筆者臨床上依據(jù)“調(diào)神”與“和胃”并治原則，提出調(diào)神和胃針法，并觀察其治療脾胃不和型失眠的臨床療效及血清中5-羥色胺(5-HT)、P 物質(zhì)(Substance P,SP)水平的變化,并與傳統(tǒng)針刺法對(duì)照，目的在于完善失眠的方法學(xué)研究，為失眠的針灸治療選穴提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取符合失眠納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，均為2017年12月—2019年6月于深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院門診就診的患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為治療組(采用調(diào)神和胃針法)和對(duì)照組(采用傳統(tǒng)針刺法)，各30例。其中治療組男性12例，女性18例；年齡27～63歲，平均年齡(41.5±3.4)歲；病程1～240月，平均病程(3.3±1.5)月。對(duì)照組男性10例，女性20例；年齡25～65歲，平均年齡(37.5±4.2)歲；病程2～192月，平均病程(3.8±2.7)月。兩組間性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2012年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中不寐診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；西醫(yī)診斷參照《中國失眠癥診斷和治療指南》中失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)；②未使用精神藥物或已停藥2周以上者,每周失眠發(fā)生次數(shù)≥3次，病史持續(xù)1月以上；③18周歲≤年齡≤65周歲；④伴有脘腹脹悶、噯氣、惡心嘔吐、吞酸、大便異常、神疲體倦、食納減少、面色少華等脾胃不和證的表現(xiàn)；⑤簽署知情同意書者；⑥PSQI總分>7分,AIS總分>6分。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①精神疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠；②合并嚴(yán)重心、腦、腎等疾??；③年齡<18周歲或>65周歲者；④藥物濫用者或依賴和長期飲酒者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥經(jīng)常值夜班者。

1.5 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)

①試驗(yàn)期間發(fā)現(xiàn)拒絕繼續(xù)參與研究者，中途退出者；②入組后出現(xiàn)嚴(yán)重疾病影響治療者；③出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者。

2 治療方法

2.1 治療組

選取四神聰、內(nèi)關(guān)、神門、中脘、下脘、腹四神聰(位于腹部，以神闕穴為中心，前后左右各旁開1寸，共4穴)、足三里、三陰交，采用0.35 mm×40 mm針灸針，其中四神聰穴由前向后平刺進(jìn)針，進(jìn)針后行捻轉(zhuǎn)手法，捻轉(zhuǎn)速度200 r/min，每穴持續(xù)約1 min,神門穴逆著經(jīng)脈循行方向斜刺進(jìn)針，其余穴位直刺進(jìn)針，采用平補(bǔ)平瀉法，針刺諸穴得氣后，留針30 min。1次/d，10次為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

參照由石學(xué)敏院士主編的《針灸學(xué)》[7]，選取照海、申脈、四神聰、印堂、安眠、公孫、足三里、神門等穴，采用0.35 mm×40 mm針灸針，其中四神聰穴采用平刺進(jìn)針、印堂穴采用提捏進(jìn)針、其余穴位直刺進(jìn)針，照海用補(bǔ)法，申脈用瀉法，余穴用平補(bǔ)平瀉法，針刺得氣后，留針30 min。1次/d，10次為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

3.1 療效評(píng)價(jià)

不寐的療效標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局指定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。①治愈：失眠消失，睡眠恢復(fù)正?；蛩邥r(shí)間6 h以上，醒后精力充沛；②好轉(zhuǎn)：失眠明顯減輕，睡眠時(shí)間增加3 h以上；③無效：治療后失眠無改善。

3.2 PSQI量表

PSQI量表[8-9]由美國匹茲堡大學(xué)精神科醫(yī)生Buysse博士等于1989年編制的睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)的量表，具有較高的信度、效度和敏感度。該量表主要定量觀察和評(píng)價(jià)患者的主觀睡眠質(zhì)量、睡眠紊亂、睡眠持續(xù)性、睡眠潛伏期、習(xí)慣性睡眠效率、白天功能紊亂等方面。

3.3 AIS量表

AIS量表[10]由美國俄亥俄州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院Dan Sedmark教授于1985年設(shè)計(jì)，包括8個(gè)方面：入睡時(shí)間、總睡眠時(shí)間、比期望的時(shí)間早醒、白天身體功能、總睡眠質(zhì)量、白天情緒、夜間蘇醒、白天思睡，每條從無到嚴(yán)重，分為0～3分4個(gè)等級(jí)?？偡衷?分以上：失眠，AIS總分越高患者睡眠質(zhì)量越差。

3.4 5-HT、SP水平檢測(cè)

于治療前、治療后第2天采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法(Enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)檢測(cè)血清中5-HT、SP水平，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行檢測(cè)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

5 結(jié)果

5.1 兩組治療后臨床療效比較

治療2個(gè)療程后，治療組總有效率為93.33%(28/30)，對(duì)照組總有效率為80.00%(24/30)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

5.2 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較

兩組PSQI總分治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；經(jīng)過2個(gè)療程治療，PSQI評(píng)分均顯著下降(P<0.01)。兩組比較，治療組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后PSQI評(píng)分比較

5.3 兩組治療前后AIS評(píng)分比較

兩組AIS總分治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；經(jīng)過2個(gè)療程治療，AIS總分均顯著下降(P<0.01)。兩組比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后AIS評(píng)分比較

5.4 兩組患者血清5-HT、SP水平比較

兩組患者治療前血清5-HT、SP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組血清5-HT較治療前升高，且治療組高于對(duì)照組(P<0.05)，SP水平較治療前降低，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清5-HT、SP水平比較

6 討論

失眠，中醫(yī)稱之為“不寐”“不得臥”“目不瞑”。失眠是神志功能活動(dòng)失常的表現(xiàn)，著名醫(yī)家李時(shí)珍指出:“腦為元神之府”，又“心主神明”，所以失眠與腦、心有著緊密聯(lián)系?！毒霸廊珪吩唬骸吧w寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”。《素問·逆調(diào)論》云:“陽明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆，不得從其道，故不得臥也?！断陆?jīng)》曰: 胃不和則臥不安，此之謂也。”人的睡眠與水谷、營衛(wèi)二氣及胃有關(guān)，胃為水谷之海，其處于“和”的狀態(tài)則可臥安[11]?！吨胁亟?jīng)》曰：“胃者，人之根本也，胃氣壯則五臟六腑皆壯?！崩顤|垣認(rèn)為：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！比麸嬍巢粷?、嗜食肥甘厚膩、飲食停滯、化生痰火、胃氣不和，也可致心神不安，造成不寐。根據(jù)五行生克關(guān)系，心為脾之母，脾胃又互為表里，脾胃為“后天之本”“氣血生化之源”，若脾胃不和、化源不足，可子病及母，致心神失養(yǎng)而不寐。脾在志為思，思則氣結(jié)，思慮太過而脾胃受損，運(yùn)化失常，氣機(jī)不暢。又肝主疏泄，可調(diào)氣機(jī)，肝氣可乘脾，橫逆犯胃，致脾胃升降失?；蛐纳袷юB(yǎng)或肝郁化火，上擾心神，均可致不寐。人體的營氣、衛(wèi)氣均源于脾胃運(yùn)化的水谷精微，因此，脾胃可以影響到營衛(wèi)之氣的濡養(yǎng)和運(yùn)行。衛(wèi)氣白天行在陽分，夜間行在陰分，衛(wèi)氣由陽入陰，人則入睡。若脾胃不和、樞機(jī)不利影響到衛(wèi)氣運(yùn)行可產(chǎn)生不寐。脾胃不和多表現(xiàn)為脘腹脹悶、納少、嘔吐酸腐、大便異常等癥狀。失眠可以導(dǎo)致胃腸功能紊亂，而胃腸功能受到抑制反過來又會(huì)加強(qiáng)交感神經(jīng)的活動(dòng)，加重失眠狀態(tài)，從而出現(xiàn)惡性循環(huán)[12]?，F(xiàn)代針灸臨床從脾胃論治失眠亦取得較好療效[13-14]。

筆者以“腦為元神之府”“胃不和則臥不安”理論為指導(dǎo)，提出調(diào)神和胃針法，即在失眠的針刺治療上，“調(diào)神”“和胃”并治，意在為失眠的臨床針刺治療選穴提供參考，進(jìn)而完善針刺治療失眠的方法學(xué)研究。本項(xiàng)目以脾胃不和型失眠患者為研究對(duì)象，并與傳統(tǒng)針刺對(duì)照，觀察兩組臨床療效、治療前后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)、阿森斯失眠量表(AIS)評(píng)分及血清中5-HT、SP水平變化。治療組取四神聰、內(nèi)關(guān)、神門、中脘、下脘、腹四神聰、足三里、三陰交等穴。四神聰穴為經(jīng)外奇穴，具有安神益智、健腦調(diào)神之功效，且對(duì)睡眠調(diào)整具有特異性，即可以改善睡眠節(jié)律，又可提高睡眠效率[15]；內(nèi)關(guān)為手厥陰經(jīng)絡(luò)穴，八脈交會(huì)穴，通陰維脈，可寬胸和胃、安神助眠；神門穴為心經(jīng)原穴，具有安神寧心之功；三陰交為足太陰脾經(jīng)腧穴，可調(diào)三陰經(jīng)經(jīng)氣，健脾化濕、疏肝益腎；足三里為胃經(jīng)合穴，可健脾和胃；下脘穴屬任脈穴位，為足太陰與任脈之會(huì)。中脘可以和胃健脾、消食化滯、調(diào)理中焦，又為胃之募穴和八會(huì)穴之腑會(huì)；中脘、下脘并用主要功效為調(diào)理中焦脾胃之升降。針刺中脘穴對(duì)胃、腸功能調(diào)節(jié)療效顯著，針刺下脘穴可改善患者胃動(dòng)力狀態(tài)并調(diào)節(jié)胃腸激素水平、縮短胃排空時(shí)間[16]。針刺中脘穴引起腦腸肽的釋放[17]，腦腸肽可通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)參與睡眠-覺醒的調(diào)節(jié)[18]。腹四神聰是筆者參照四神聰穴提出，位于腹部，以神闕穴為中心，前后左右各1寸，共4穴。其中腹前神聰與水分穴重合，腹后神聰穴與陰交穴重合,具有調(diào)理胃腸、和胃安神之功。諸穴合用共奏調(diào)神寧心、健脾和胃之功?；颊呓?jīng)針刺治療后，PSQI、AIS評(píng)分均較治療前降低，提示針刺可以改善失眠患者的睡眠質(zhì)量。大腦與胃腸道有著緊密的聯(lián)系，薄智云教授認(rèn)為針刺腹部穴位能使臟腑的功能得到很好的調(diào)節(jié)，從而達(dá)到治療全身疾病的目的。通過針刺腹部這一人類的“第二個(gè)大腦”，刺激傳入到大腦皮層，從而分泌多種神經(jīng)遞質(zhì)并產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，對(duì)失眠的治療也有重要作用[19]。腦腸肽是分布于中樞系統(tǒng)和胃腸道的肽類物質(zhì),參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)胃腸道功能。睡眠障礙可能導(dǎo)致腦腸肽的異常分泌導(dǎo)致消化不良[20]。5-HT是睡眠與覺醒的樞紐之一，提高5-HT水平可以助眠[21-22]。SP為興奮性神經(jīng)肽類物質(zhì)，原發(fā)性失眠患者可能存在外周SP能神經(jīng)元功能紊亂，其可能參與了原發(fā)性失眠的發(fā)病機(jī)制[23-24]。本研究結(jié)果表明調(diào)神和胃針法治療脾胃不和型失眠較傳統(tǒng)針刺法具有較好的療效，值得在臨床上推廣，并可以調(diào)節(jié)患者血清中5-HT、SP水平，即其治療失眠的機(jī)制可能與提高血清中5-HT水平和降低血清中SP水平有關(guān)，而針刺治療失眠的遠(yuǎn)期療效和機(jī)理還需進(jìn)一步研究。