陶龍嬌，蘆殿榮，劉 泰，陳 楓△，杜 鵑

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029; 2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

近年來，癌癥患者持續(xù)增加，隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技的不斷進(jìn)步發(fā)展，對于癌癥的治療，不再局限于消除癌細(xì)胞，使腫瘤局部縮小以控制癌癥發(fā)展，還要照顧好患者身體心理精神的整體健康。癌因性疲乏發(fā)病率高，據(jù)統(tǒng)計有83%以上的癌癥患者會岀現(xiàn)疲乏癥狀，放化療會更加重疲乏癥狀[1]，而對于癌癥患者化療又不可或缺，所以疲勞已經(jīng)嚴(yán)重干擾到患者的日常生活。據(jù)報道，針刺對癌因性疲乏有較好的改善作用，筆者在跟隨中國中醫(yī)科學(xué)院陳楓教授學(xué)習(xí)過程中，發(fā)現(xiàn)運用“疲勞組穴”治療疲乏癥狀療效明顯。本研究觀察針刺疲勞組穴治療氣血兩虛型癌因性疲乏在臨床上的療效，從而為進(jìn)一步推廣做奠基。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇66例中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腫瘤科病房CRF患者，時間為2019年1月—2019年7月，根據(jù)隨機數(shù)字表分為兩組。對照組33例,其中肺癌10例，胃癌5例，腸癌4例，卵巢癌4例，胰腺癌4例，其他癌6例;腫瘤Ⅲ期4例，Ⅳ期29例;男性16例，女性17例;年齡30～74歲，平均年齡(61.3±10.03)歲。針刺組33例，有1例未完成針刺治療，剔除統(tǒng)計，其中肺癌11例，胃癌4例，腸癌6例，卵巢癌5例，胰腺癌1例，其他癌5例;腫瘤Ⅲ期5例，Ⅳ期27例;男性15例，女性17例;年齡41～75歲，平均年齡(63.91±7.92歲)。兩組患者化療方案皆以白蛋白紫杉醇為主。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料統(tǒng)計

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部1991年出版的《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[2]：具有明確病灶，經(jīng)病理學(xué)檢查確診為惡性腫瘤。

1.2.2 癌因性疲乏診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照最新的NCCN CRF指南(2019版)將癌因性疲乏(Cancer-Related Fatigue，CRF)定義：一種痛苦的、持續(xù)的、主觀上的、與軀體和情緒或認(rèn)知方面有關(guān)的疲乏感，其與癌癥或癌癥的治療有關(guān)而與近期的活動量無關(guān)，嚴(yán)重干擾了患者的日常生活。

1.2.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 氣血兩虛證參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]中關(guān)于氣虛證及血虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有2項主癥及1項次癥即可診斷。主癥包括：神疲，乏力，氣短，心悸，頭暈眼花，面色淡白或萎黃，脈虛或細(xì)；次癥包括：失眠，懶言，自汗，月經(jīng)量少延期或閉經(jīng)，手足麻木，舌淡。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～75歲；③預(yù)計生存期≥3 個月；④KPS評分≥60分且經(jīng)BFI量表評分符合中度疲乏以上；⑤本次治療期間接受化療；⑥意識清楚，無智力障礙，能理解量表內(nèi)容；⑦自愿參與并簽定知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②病情危重，生存期<3個月；③伴有肝腎、心血管或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；④嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神障礙；⑤針刺部位潰瘍或感染。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予惡性腫瘤患者入院期間常規(guī)對癥處理，共觀察7 d。對癥支持治療包括輸血、止痛、止吐、止咳化痰等。

1.5.2 針刺組 在對癥支持治療基礎(chǔ)上加針刺疲勞組穴。①取穴：關(guān)元、足三里、三陰交、中封、太溪、神門、內(nèi)關(guān)和完骨。②器具：北京漢醫(yī)牌針灸針(0.25 mm×40 mm)、愛爾碘皮膚消毒液(山東利爾康牌)、醫(yī)用消毒棉棒。③操作：毫針直刺關(guān)元、足三里、三陰交20～30 mm；毫針平刺中封10～15 mm；毫針直刺太溪、內(nèi)關(guān)10～20 mm；毫針直刺神門5～10 mm；毫針斜刺完骨15～20 mm，針刺后行捻轉(zhuǎn)手法平補平瀉，得氣后留針30 min。從化療當(dāng)天每日針刺1次，共治療7 d。

1.6 評價指標(biāo)和療效評價

1.6.1 簡易疲乏量表 簡易疲乏量表(BFI-Chinese Version，BFI-C)是由WANG X S等[4]根據(jù)英文版修訂，并對其進(jìn)行了效度和信度的檢驗。該量表共包括9個條目，分兩個部分，采用0～10分級計分法。其一測量現(xiàn)在疲乏值、過去24 h最疲乏值與通常疲乏值，3項條目平均值即為綜合疲乏程度評分；其二測量疲勞對一般活動、情緒、行動、日常工作、與他人關(guān)系和享受生活的影響值，6項條目平均值即為綜合疲乏影響評分。BFI量表分值0～10分，9個項目平均值即為BFI總分。BFI等級：分值0為無疲乏，1～3為輕度BFI，4～6為中度BFI，7～10為重度BFI。根據(jù)治療前后評分的對比進(jìn)行療效評價，治療后BFI等級較治療前上升或重度BFI無改變?yōu)闊o效，等級無變化為穩(wěn)定，等級下降為有效。

1.6.2 卡氏評分(KPS評分) 參照WHO制定的生命質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，健康狀況越好，KPS評分越高。療效根據(jù)治療前后的KPS差值判定：治療后的KPS評分較治療前增加≥10分為改善；評分不變?yōu)榉€(wěn)定；評分減少≤10分為降低。有效率=(改善例數(shù)+穩(wěn)定例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6.3 中醫(yī)證候評分 參考2002 年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]自擬氣血兩虛證積分表，主癥和次癥均分為無、輕、中、重4個等級，主癥和次癥的等級對應(yīng)分?jǐn)?shù)分別為0、2、4、6分以及0、1、2、3分，總評分越高癥狀越重。并計算癥狀積分改善率=[治療前總積分-治療后總積分]/治療前總積分×100%。療效判定為：積分改善率≥95%為臨床痊愈；積分改善率≥70%且<95%為顯效；積分改善率≥30%且<70%為有效；積分改善率<30%為無效?？傆行?(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.4 安全性指標(biāo) 血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、便常規(guī)。

1.7 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)均采用雙側(cè)檢驗，若P<0.05則差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。計數(shù)資料的統(tǒng)計分析：一般資料里的性別與腫瘤分期等采用卡方檢驗，療效比較則用非參數(shù)秩和檢驗。計量資料的統(tǒng)計分析：先進(jìn)行正態(tài)性檢驗，如果數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布則采用t檢驗，反之則采用非參數(shù)秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組BFI評分比較

治療前兩組患者BFI量表中的疲勞程度、疲勞影響及總分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05：t=0.582，P=0.563；t=1.929，P=0.058；Z=-1.648，P=0.099)，具有可比性。治療后兩組患者的疲勞程度、疲勞影響及BFI總分較治療前皆有降低(均P<0.01)，但針刺組BFI評分改善均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表2。BFI評分針刺組有效率(63%)優(yōu)于對照組有效率(39%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組治療后BFI評分比較

表3 兩組BFI療效比較 [例(%)]

2.2 兩組卡氏評分比較

兩組治療前后的卡氏評分均不服從正態(tài)分布(P<0.05)，采用秩和檢驗。從前后差值來看治療后兩組卡氏評分較之前均有提高，其中對照組治療前后組內(nèi)卡氏評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，針刺組針刺后卡氏評分提高較為明顯(P<0.05)，見表4。針刺組KPS有效率(97%)優(yōu)于對照組KPS有效率(85%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 兩組卡氏評分比較

表5 兩組卡氏評分療效比較 [例(%)]

2.3 兩組中醫(yī)證候評分比較

從表6可知，雖然兩組患者治療后氣血兩虛證候總分皆有降低(P<0.01)，但針刺組改善比對照組明顯(P<0.05)。從表7可看出，針刺組氣血兩虛證候改善總有效率(75%)優(yōu)于對照組總有效率(45%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中癥狀出現(xiàn)頻率較高的氣短、心悸、失眠和懶言癥狀改善情況如表8，除了失眠改善較為明顯(P<0.05)，氣短、心悸和懶言癥狀改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表6 氣血兩虛證候總分比較

表8 治療后各項證候改善差異 [例(%)]

2.4 安全性指標(biāo)

2.4.1 血常規(guī) 治療前兩組患者各項血常規(guī)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療前后白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞絕對值組內(nèi)和組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組血小板、血紅蛋白在治療后皆有一定的下降趨勢，其中兩組患者血紅蛋白治療前后組內(nèi)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。血小板治療前后組內(nèi)差異對照組無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，針刺組組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。中性粒細(xì)胞百分比針刺組針刺后較治療前提高(P<0.05)，對照組治療前后組內(nèi)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表9。

表9 血常規(guī)指標(biāo)比較

2.4.2 肝、腎功能，尿、便常規(guī) 治療期間，兩組患者肝功(谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶)、腎功(尿素氮、肌酐)指標(biāo)檢查均未見明顯異常，尿常規(guī)、便常規(guī)亦無明顯異常。

3 討論

乏力是腫瘤患者最常出現(xiàn)的癥狀，癌因性疲勞與一般疲勞不同，特點是起病速度快、病情嚴(yán)重、持續(xù)時間長且不可預(yù)知，一般不能通過休息和睡眠來減輕，還涉及到精神、情志方面的異常，如失眠、抑郁、焦慮等，嚴(yán)重影響到患者的日常生活及生活質(zhì)量[5]?；熞鸬囊幌盗胁涣挤磻?yīng)都可能引起疲勞的加重，但現(xiàn)在西醫(yī)對癌因性疲乏不夠重視，缺乏針對CRF治療的特效藥物，普遍采取的干預(yù)措施僅為針對癌癥患者的其他合并癥狀進(jìn)行處理，如貧血和癌痛等。眾多醫(yī)家已開始使用中醫(yī)藥治療手段干預(yù)癌因性疲乏[6-10]，其中大多醫(yī)家認(rèn)為針刺治療CRF療效確切，方便且安全[9-11]。但也有醫(yī)家提出部分療效可能與安慰劑效應(yīng)有關(guān)[12]。

從癥狀表現(xiàn)看，癌因性疲乏屬“虛勞”范疇[13]。CRF的病機為臟腑氣血陰陽虧虛，病因有先天不足、后天失養(yǎng)、外邪、情志、腫瘤及放化療等，證型主要為虛證，尤以氣虛、血虛為多[14]。筆者為總結(jié)陳楓教授臨床治療疲勞相關(guān)經(jīng)驗，將其治療疲勞經(jīng)驗穴命名為“疲勞組穴”以補脾益腎、補氣和血、安神定志為要。其中關(guān)元、足三里、三陰交、太溪及中封為補虛要穴，關(guān)元穴“主諸虛百損”，既可培腎固本，又有補益元氣的功效。足三里屬足陽明胃經(jīng)合穴,主健脾和胃，針刺足三里可補中益氣，以后天滋先天，提高患者免疫力。三陰交位于肝脾腎3條經(jīng)脈交匯處，為足三陰之交會穴,主調(diào)暢氣機、調(diào)和氣血、補脾益腎疏肝。太溪屬足少陰腎經(jīng)原穴,主滋陰益腎。中封穴名本義為中焦封藏，可補肝脾，為保養(yǎng)人體精血之要穴。另外中封屬足厥陰肝經(jīng)經(jīng)穴,更有疏肝解郁的作用，可與神門、內(nèi)關(guān)和完骨共奏安神定志之功，神門是治療失眠常用穴，內(nèi)關(guān)可養(yǎng)心安神，對失眠、焦慮、抑郁等都有良性雙向調(diào)節(jié)作用。

本研究旨在觀察針刺疲勞組穴對氣血兩虛型癌因性疲乏患者的有效性和安全性。研究結(jié)果表明，針刺組患者的療效指標(biāo)(疲勞程度、疲勞影響及BFI總分，卡氏評分，氣血兩虛證候總評分)改善均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。安全性指標(biāo)里因為兩組化療患者治療后的血小板、血紅蛋白皆有一定的下降趨勢，但大體正常，肝腎功及尿便常規(guī)亦未出現(xiàn)明顯異常，總體評價安全性良好。針刺疲勞組穴可有效緩解患者化療后的疲勞癥狀，改善氣血兩虛型中醫(yī)證候，提高生活質(zhì)量，安全性良好，又方便價廉，具有很大的臨床推廣應(yīng)用前景。當(dāng)然本研究尚有不足之處，觀察日期較短，樣本量較小，試驗設(shè)計尚可進(jìn)一步完善，若設(shè)計成多中心隨機對照試驗將更有研究價值。