王琳晶，范程欣，祝鵬宇△，井天依，張一鳴

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎是指肱二頭肌腱和腱鞘發(fā)生炎性滲出、粘連、肌腱滑動(dòng)發(fā)生障礙及其骨性纖維鞘管區(qū)疼痛為主要表現(xiàn)的疾病, 本病屬于中醫(yī)學(xué)“筋痹”范疇[1]。急性期由于疼痛和肩部肌肉痙攣可使肩關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)受限，后期癥狀加重可導(dǎo)致肩周炎的發(fā)生，患者由于肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期活動(dòng)減少可在肩臂出現(xiàn)“廢用性肌萎縮”[2]。肩關(guān)節(jié)X線平片檢查陰性者居多，偶見結(jié)節(jié)間溝處肌腱或腱鞘的鈣化影，肌骨超聲檢查可客觀的發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)肱骨結(jié)節(jié)間溝處肱二頭肌長(zhǎng)頭腱肌腱厚度、腱鞘厚度及積液變化[3]。目前臨床上治療本病的方法居多，筆者運(yùn)用基于經(jīng)絡(luò)辨證的表里經(jīng)取穴法結(jié)合揚(yáng)刺治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎，與單獨(dú)揚(yáng)刺治療進(jìn)行臨床療效對(duì)比分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究受試患者來(lái)自本院針灸科門診，從2018年1月—2019年8月共收治64例肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎患者，按照門診尾號(hào)奇偶數(shù)隨機(jī)將患者分為治療組和對(duì)照組，每組各32例。其中治療組因私人原因脫落1例，完成治療31例，脫落率為3%;對(duì)照組有2例患者脫落，其中1例因私自使用止痛藥，1例因其他原因脫落，共完成治療30例，脫落率為6%。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、VAS評(píng)分、CMS評(píng)分5方面具有可比性，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)參照《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)·運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)及關(guān)節(jié)鏡篇》[4]、中醫(yī)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]進(jìn)行診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合臨床肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎的診斷;②患者神清語(yǔ)利，生命體征正常；③患者年齡40～60歲；④肌骨彩超顯示肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱水腫增厚、周圍伴或不伴腱鞘積液；⑤病程<12個(gè)月;⑥半個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行藥物治療；⑦簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②由其他疾病引發(fā)肩痛者；③伴有肩關(guān)節(jié)骨折、脫位、 腫瘤、嚴(yán)重肩袖損傷等復(fù)雜疾病；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤近半個(gè)月內(nèi)有其他治療者；⑥帶有心臟起搏器或其他電子設(shè)備的患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①不遵從醫(yī)囑者；②主動(dòng)提出結(jié)束者；③在治療過(guò)程中使用與疾病相關(guān)的其他治療者；④病情加重者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用揚(yáng)刺法治療。取穴及操作：在局部壓痛點(diǎn)中心直刺一針深度15 mm，然后在其旁開2分位置上、下、左、右各刺1針，5針針刺深度相同，進(jìn)行小幅度捻轉(zhuǎn)，每針出現(xiàn)針感為佳，同時(shí)囑患者活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，在活動(dòng)受限的方向加大力度(以患者耐受為度)。

2.2 治療組

采用表里經(jīng)取穴法結(jié)合揚(yáng)刺法治療。取穴：基于經(jīng)絡(luò)辨證根據(jù)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎疼痛部位與經(jīng)絡(luò)循行的關(guān)系，針刺取魚際、迎香穴(健側(cè))。 操作：穴位常規(guī)消毒后，使用0.35 mm×0.40 mm安迪牌無(wú)菌針灸針在患側(cè)魚際穴直刺30 mm左右，健側(cè)迎香穴平刺15 mm，針刺得氣后，并進(jìn)行小幅度提插捻轉(zhuǎn)2 min，穴位施以瀉法，使局部出現(xiàn)針感[6]，出針后繼續(xù)給予揚(yáng)刺法針刺治療，揚(yáng)刺法治療同對(duì)照組。

兩組患者每天治療1次，每周6次，2周為一療程，共治療1個(gè)療程。分別在治療前、治療后進(jìn)行VAS評(píng)分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，肌骨超聲相關(guān)指標(biāo)檢查。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 VAS評(píng)分 將疼痛程度用0～10表示，0代表無(wú)痛，10代表最痛，中間部分表示不同程度的疼痛，患者根據(jù)肩關(guān)節(jié)疼痛程度選取1個(gè)數(shù)字，記錄下來(lái)，1～3分為輕度疼痛，4～6分為重度疼痛，7～9分為嚴(yán)重疼痛，重復(fù)兩次，取兩次的平均值[7]。

3.1.2 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定 采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分[8]，分別從疼痛、ADL、ROM及肌力4個(gè)部分評(píng)分,由同一名醫(yī)生分別在治療前、治療1次、治療后對(duì)患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，共100分，觀察兩組患者的評(píng)分變化。

3.1.3 應(yīng)用肌骨超聲測(cè)量肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱厚度、腱鞘厚度及結(jié)節(jié)間溝積液最大徑數(shù)值 由同一名彩超醫(yī)師應(yīng)用肌骨超聲測(cè)量?jī)山M患者療前、療后結(jié)節(jié)間溝處腱鞘積液最大徑數(shù)值、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱厚度、腱鞘厚度數(shù)值，每個(gè)指標(biāo)分別測(cè)量?jī)纱稳∑淦骄颠M(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.3 結(jié)果

3.3.1 兩組患者療前、療后VAS評(píng)分比較 兩組患者分別在療前、治療1次及療后進(jìn)行VAS評(píng)分比較。結(jié)果表明，治療后兩組患者疼痛癥狀均有改善，與對(duì)照組相比，治療組在治療1次后更能明顯減輕患者疼痛，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與對(duì)照組相比，治療組的即刻效應(yīng)更顯著，具體見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

3.3.2 兩組患者治療前后肩功能Constant-Murley評(píng)分比較 兩組患者分別在治療前、治療1次、治療后對(duì)肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行綜合評(píng)分，對(duì)總分及ROM得分分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析。結(jié)果表明，兩組患者治療后肩功能總分及ROM評(píng)分具有不同程度改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組與對(duì)照組比較，治療1次后的各項(xiàng)評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體見表3。

表3 兩組患者Constant-Murley評(píng)分比較分)

3.3.3 兩組患者結(jié)節(jié)間溝處肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱厚度、腱鞘厚度比較 肌骨超聲發(fā)現(xiàn)兩組患者療后肌腱及腱鞘厚度數(shù)值較療前均明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者療后患側(cè)與健側(cè)肌腱及腱鞘厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體見表4。

表4 兩組患者結(jié)節(jié)間溝處肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱、腱鞘厚度比較

3.3.4 兩組患者治療前后肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘積液最大徑比較 經(jīng)彩超檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，療前存在腱鞘積液患者治療組24例、對(duì)照組20例，重復(fù)測(cè)量積液最大直徑處3次取其平均值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者療后腱鞘積液最大徑數(shù)值與療前比較均明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組組間腱鞘積液最大徑數(shù)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者療前、療后肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘積液最大徑比較

4 討論

肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎多見于40歲以上的中年人，女性居多。臨床表現(xiàn)為肩前方有持續(xù)性的壓痛，肩關(guān)節(jié)外展90°或外旋時(shí)疼痛加重，檢查時(shí)結(jié)節(jié)間溝或肌腱上有明顯的壓痛，肱二頭肌抗阻力試驗(yàn)呈陽(yáng)性。急性期由于疼痛使肩部肌肉產(chǎn)生保護(hù)性痙攣導(dǎo)致肩節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)受限，后期可見肩關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮。

本病屬中醫(yī)“筋痹”范疇，常因慢性勞累、跌撲閃搓和精血虧虛等引起。臨床上常用局部穴位封閉、小針刀和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等眾多方法治療，但往往長(zhǎng)期療效不理想[9]。本研究采用表里經(jīng)取穴法結(jié)合揚(yáng)刺治療該病，療效顯著。揚(yáng)刺法記錄于《靈樞·官針》曰：“揚(yáng)刺者，正內(nèi)一， 旁內(nèi)四，而浮之，以治寒氣之博大者也”，該方法是在阿是穴處直刺1針，然后在其上下左右各淺刺1針，該針刺法具有多針協(xié)同治療的優(yōu)勢(shì), 擴(kuò)大肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱痛點(diǎn)處的針刺范圍同時(shí)增加了刺激強(qiáng)度, 更容易促進(jìn)疼痛處阿是穴針刺后得氣，具有激發(fā)表里經(jīng)氣、活血化瘀和通絡(luò)止痛的功效[10]。

目前針灸臨床治療中臟腑辨證的應(yīng)用有超過(guò)經(jīng)典經(jīng)絡(luò)辨證的趨勢(shì)，針灸治療的辨證方法存在機(jī)械性的套用中醫(yī)內(nèi)科辨證論治理論體系的現(xiàn)象，出現(xiàn)了針灸處方方藥化的傾向，而將體現(xiàn)針灸學(xué)科特色和有效性保證的經(jīng)絡(luò)辨證理論置于從屬地位。淡化了針灸經(jīng)絡(luò)辨證理論的獨(dú)特性和對(duì)臨床痛癥治療的指導(dǎo)作用。

筆者采用的表里經(jīng)取穴法[6]是首屆全國(guó)名中醫(yī)孫申田教授50余年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的學(xué)術(shù)思想，該取穴法簡(jiǎn)單易學(xué)可操作性及療效可重復(fù)性極強(qiáng)。同時(shí)眾多中醫(yī)經(jīng)典均有該治療方法的描述，如《針灸甲乙經(jīng)》曰：“肺與大腸為合,故手太陰與陽(yáng)明為表里”，這為表里經(jīng)取穴法提供了詳實(shí)的理論依據(jù)。肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎主要表現(xiàn)為手陽(yáng)明大腸經(jīng)循行區(qū)域出現(xiàn)的肩痛，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“大腸手陽(yáng)明之脈起于大指次指之端，循指上廉，出合谷兩骨間，上入兩筋之中，循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之會(huì)上”，經(jīng)脈原文描述的循行路徑與肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱通過(guò)肱骨結(jié)節(jié)間溝處的位置相對(duì)應(yīng)?！鹅`樞·寒熱病》記載:“病始手臂者,先取手陽(yáng)明、太陰而汗出”。不難看出，手陽(yáng)明大腸經(jīng)與手太陰肺經(jīng)這對(duì)表里聯(lián)系的經(jīng)脈均循行于手臂，兩經(jīng)經(jīng)脈相連，經(jīng)氣相通，表里相合。由于肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱導(dǎo)致肩痛的位置正好在兩穴中間，根據(jù)“病在下，取之于上；病在上，取之于下”取穴原則，筆者在針灸治療上選取大腸經(jīng)的面部腧穴迎香穴(健側(cè))及其相表里經(jīng)肺經(jīng)手部遠(yuǎn)端的魚際穴來(lái)治療肩痛，起到疏通肩痛部位經(jīng)絡(luò)氣血瘀阻的作用。同時(shí)兩穴位于面部及手部遠(yuǎn)端，取穴不僅可以方便醫(yī)者施行針刺手法操作，使“氣至病所”更容易得氣，還有利于患者活動(dòng)患側(cè)肢體疼痛的肩關(guān)節(jié)，觀察針刺的即刻止痛療效，迅速緩解因肩痛導(dǎo)致的局部肌肉痙攣，減輕疼痛。

本研究結(jié)果顯示單獨(dú)揚(yáng)刺法治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎療效確切，其VAS評(píng)分[7]、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分[11]及肌骨超聲測(cè)量結(jié)節(jié)間溝處肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱、腱鞘厚度及腱腱鞘積液最大徑等多項(xiàng)客觀指標(biāo)數(shù)值均優(yōu)于療前。而表里經(jīng)取穴結(jié)合揚(yáng)刺法治療該病具有起效快、第一次治療后即刻止痛效果好的特點(diǎn)，同時(shí)治療后VAS評(píng)分和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分也優(yōu)于單獨(dú)揚(yáng)刺療法組。該方法僅針刺魚際、迎香兩穴，根據(jù)疼痛部位與經(jīng)絡(luò)循行的關(guān)系，采取經(jīng)絡(luò)辨證表里經(jīng)取穴，取穴數(shù)量少而精，患者在治療過(guò)程中依從性好，避免傳統(tǒng)針灸治療取穴較多的缺點(diǎn)。在治療中針刺手法十分重要，針刺遠(yuǎn)端穴位時(shí)要以捻轉(zhuǎn)提插的瀉法為主，使針感傳至病所效最佳，達(dá)不到病所也要使針感有循經(jīng)感傳的感覺。

表里經(jīng)取穴法是經(jīng)絡(luò)辨證在肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎治療中重要組成部分，為今后研究針灸腧穴處方配伍在痛癥中的應(yīng)用提供了新的研究思路和研究?jī)?nèi)容，是可推廣的適宜針灸技術(shù)。