陳 醒，袁 力，王 楠

0 引 言

2018年6月29日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等3部門聯(lián)合制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，明確了藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人，并提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過相關(guān)信息系統(tǒng)輔助藥師開展處方審核，對(duì)信息系統(tǒng)篩選出的不合理處方及信息系統(tǒng)不能審核的部分，應(yīng)當(dāng)由藥師進(jìn)行人工審核[1]。我院于2018年10月引進(jìn)天際健康臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)，且配備專人專崗審方藥師，針對(duì)前期收集到的處方問題和臨床科室進(jìn)行溝通，逐步推行處方前置審核。本文比較處方前置審核實(shí)施前后我院門診合理用藥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2019年7月開始實(shí)施門診處方前置審核為時(shí)間截點(diǎn)，將2019年1-6月的處方量54.42萬(wàn)作為實(shí)施前組，2019年7-12月的處方量52.66萬(wàn)作為實(shí)施后組，分別進(jìn)行分析。

1.2 方法

1.2.1 處方審核流程處方前置審核模式為“兩審兩攔截”，分別包括審方軟件審和審方藥師人工審，醫(yī)師開具處方后經(jīng)由審方軟件審核，對(duì)于審核不通過的處方，醫(yī)師可以返回修改或者繼續(xù)提交至審方藥師處進(jìn)行人工審核，整個(gè)審核過程中醫(yī)師和藥師可以進(jìn)行實(shí)時(shí)通訊，審核合格的處方才可以進(jìn)行正常打印、繳費(fèi)。系統(tǒng)采用閉環(huán)式的風(fēng)險(xiǎn)把控和導(dǎo)向式的用藥管理，嚴(yán)格按照用藥知識(shí)庫(kù)逐一審查醫(yī)師用藥，對(duì)存在不適宜用藥的處方分級(jí)別進(jìn)行警示，對(duì)于禁止開具、非常嚴(yán)重的相互作用、重復(fù)用藥以及療程都設(shè)定為剛性攔截，對(duì)于較為嚴(yán)重的相互作用、需要嚴(yán)格注意的審核內(nèi)容設(shè)定為嚴(yán)重警示，其他都為一般警示。實(shí)施審核模塊在醫(yī)師提交處方后，30 ms內(nèi)即可查看審核結(jié)果，實(shí)現(xiàn)可實(shí)時(shí)審核的“零等待”，提交至審方藥師處的處方，必須在15 s內(nèi)將審核結(jié)果反饋醫(yī)師，不影響門診就診效率。

1.2.2 處方審核依據(jù)處方審核的依據(jù)主要包括3種不同證據(jù)級(jí)別的知識(shí)來源，法規(guī)級(jí)的規(guī)則與知識(shí)，如《藥典》、《藥品說明書》、《醫(yī)院處方管理辦法》等；指南級(jí)的規(guī)則與知識(shí)，如《中國(guó)國(guó)家處方集》、《臨床路徑治療藥物釋疑》、《臨床診療指南》等；辭書文獻(xiàn)級(jí)的規(guī)則與知識(shí)，如《馬丁代爾藥物大典》、《藥物臨床信息參考》等。

1.2.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)在處方前置審核應(yīng)用前后6個(gè)月門診處方合格率變化、不合理類型處方數(shù)量及占比、藥師干預(yù)成功率，并對(duì)醫(yī)師和患者的滿意度進(jìn)行調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 處方前置審核系統(tǒng)實(shí)施前后門診處方合格率處方前置審核系統(tǒng)實(shí)施后處方合格率96.27%(50.69萬(wàn))較實(shí)施前84.34%(45.90萬(wàn))升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同科室合格率變化見圖1。

圖1 處方前置審核對(duì)門診不同科室合格率的影響

2.2 處方前置審核前后不合理處方問題構(gòu)成比變化與實(shí)施前比較，處方前置審核系統(tǒng)實(shí)施后適應(yīng)證不適宜(28.02%vs5.41%)、給藥途徑不適宜(2.49%vs0.70%)、給藥劑量不適宜(2.69%vs0.63%)、重復(fù)用藥(2.67%vs0.08%)、用藥頻次不適宜(1.69%vs0.14%)、遴選的藥品不適宜(0.38%vs0.13%)、超療程用藥占比(1.45%vs2.15%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 處方前置審核實(shí)施后結(jié)果統(tǒng)計(jì)與實(shí)施前比較，處方前置審核實(shí)施后系統(tǒng)審出問題的比例降低(32.27%vs15.22%)，醫(yī)師主動(dòng)返回修改比例上升(45.93%vs68.52%)，藥師干預(yù)比例降低(18.64%vs10.14%)，干預(yù)成功率升高(65.32%vs88.56%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 處方前置審核系統(tǒng)實(shí)施后門診醫(yī)師及患者的滿意度前期共發(fā)放600份調(diào)查問卷，其中300份患者調(diào)查問卷中，290位患者表示非常滿意，患者滿意度達(dá)96.7%。另外300份醫(yī)師調(diào)查問卷中，295位醫(yī)師表示非常滿意，醫(yī)師滿意度達(dá)98.33%。

3 討 論

我院實(shí)施處方前置審核，對(duì)于門診合理用藥水平的提高有著深遠(yuǎn)的影響，有效提高了處方合格率，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[2-3]。處方前置審核系統(tǒng)將系統(tǒng)審核和人工審核相結(jié)合，提高審核準(zhǔn)確率，優(yōu)化了藥學(xué)服務(wù)流程，減少患者往返奔走的負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提高患者的滿意度。

研究中發(fā)現(xiàn)不同科室合格率變化不盡相同，內(nèi)科用藥較外科規(guī)范，兒科處方合格率較低，且處方前置審核后無(wú)明顯提高。主要問題類型是超療程用藥和適應(yīng)癥不適宜。小兒屬于一個(gè)特殊用藥群體，內(nèi)分泌系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及肝腎功能均未完全發(fā)育，所以藥物在體內(nèi)的效果也與成人存在較大差異[4]。因此，兒科的處方審核顯得尤為重要，處方前置審核實(shí)施后，給藥劑量和給藥頻次均有很大改善，但是超療程現(xiàn)象比較嚴(yán)重，原因可能是我院兒科門診患有腎病的外地患者較多，一次就診攜帶藥物超過了醫(yī)院限定的療程，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)大家按期復(fù)診，針對(duì)疾病的不同階段采取適當(dāng)?shù)闹委?。老年患者不合理用藥問題也較為明顯，加強(qiáng)處方審核，減少聯(lián)合用藥是重要措施[5]。如何更好地實(shí)施處方前置審核，也引發(fā)了我們的思考。

3.1 精細(xì)化規(guī)則制定是推進(jìn)處方前置審核的關(guān)鍵處方前置審核系統(tǒng)假陽(yáng)性的情況較多，需要審方藥師不斷地對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)則庫(kù)的自維護(hù)，可根據(jù)醫(yī)院、科室實(shí)行個(gè)性化規(guī)則，做到精細(xì)化管理。規(guī)則維護(hù)之后，系統(tǒng)將不會(huì)預(yù)判相關(guān)處方為不合理處方。隨著審核規(guī)則的不斷完善，審方藥師干預(yù)的不合理處方數(shù)逐漸減少，干預(yù)成功率則不斷提高。

超說明書用藥處方是當(dāng)前處方審核的一個(gè)重點(diǎn)與難點(diǎn)[6]。遇到超說明書用藥，須經(jīng)醫(yī)院藥事委員管理委員會(huì)討論通過后，才可將這些精細(xì)化規(guī)則維護(hù)進(jìn)規(guī)則庫(kù)中，經(jīng)過科室填寫超說明書用藥申請(qǐng)——審方藥師輔助循證核實(shí)——藥事管理委員會(huì)討論“三級(jí)管理流程”后，我們將合理的超說明書用藥規(guī)則維護(hù)進(jìn)入數(shù)據(jù)庫(kù)中。

中成藥的審核是另一個(gè)難點(diǎn)問題，這也是婦產(chǎn)科處方不合格率較高的主要原因。根據(jù)《中成藥臨床合理用藥處方點(diǎn)評(píng)北京共識(shí)》，中成藥處方診斷一般要求書寫中醫(yī)病證名稱[7]，但是對(duì)于綜合性醫(yī)院，實(shí)施起來還有一些難度，需要審方藥師與臨床反饋與溝通。

對(duì)于?？朴盟幍奶厥庥梅ǎㄟ^設(shè)置“白名單”來實(shí)現(xiàn)個(gè)性化用藥，如質(zhì)子泵抑制劑，常規(guī)用法是1次/d，但如果診斷為胃潰瘍、十二指腸潰瘍、吻合口潰瘍、卓-艾綜合征、胃幽門螺旋桿菌感染這幾種疾病時(shí)，可2次/d，因此在精細(xì)化規(guī)則用法用量白名單里維護(hù)這幾種疾病和與之對(duì)應(yīng)的用法。此外，患者大劑量使用糖皮質(zhì)激素類藥品時(shí)，易引起嚴(yán)重胃出血等不良反應(yīng)，需聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑，在精細(xì)化規(guī)則兩藥聯(lián)用里維護(hù)了糖皮質(zhì)激素聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑的相關(guān)規(guī)則[8]。但是目前系統(tǒng)還有不夠完善的地方，如尚不能做到三藥聯(lián)用規(guī)則的建立，對(duì)于使用雙抗的患者同時(shí)使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防，只能通過審方藥師人工審核，同意醫(yī)師用藥后，才能打印處方，但是系統(tǒng)點(diǎn)評(píng)為不合理用藥，這也是一個(gè)矛盾之處。

3.2 全處方事后點(diǎn)評(píng)是處方前置審核的有力補(bǔ)充因醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性、患者的個(gè)體性及軟件的局限性，有一些不合理處方不能被信息系統(tǒng)審核，需要藥師進(jìn)行事后點(diǎn)評(píng)[9]。事后點(diǎn)評(píng)分析是對(duì)前置審核的有力補(bǔ)充，可對(duì)軟件未審核出的問題處方進(jìn)行“查漏補(bǔ)缺”，從更加全面的角度評(píng)價(jià)藥物治療的合理性，提高醫(yī)療質(zhì)量。尤其對(duì)于藥師審核不通過、醫(yī)師卻堅(jiān)持用藥的處方重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)、分析。如果是由于字面差異導(dǎo)致診斷和規(guī)則庫(kù)不匹配，將及時(shí)添加相關(guān)診斷到規(guī)則庫(kù)，以免出現(xiàn)假陽(yáng)性，系統(tǒng)誤報(bào)不合理處方；如果是超出說明書規(guī)定的用法，審方藥師及時(shí)與醫(yī)師溝通，按照以上“三級(jí)管理流程”進(jìn)行備案，討論通過的，添加到系統(tǒng)規(guī)則庫(kù)中，無(wú)循證證據(jù)或無(wú)備案的，不得堅(jiān)持使用，如醫(yī)師不修改，在合理用藥點(diǎn)評(píng)時(shí)予以通報(bào)。

3.3 審方藥師的職業(yè)素質(zhì)是不可或缺的重要因素處方前置審核是在門診醫(yī)師為患者開具處方的同時(shí)進(jìn)行的實(shí)時(shí)審核，審方藥師需要在較短時(shí)間內(nèi)對(duì)處方進(jìn)行審核，這對(duì)審方藥師自身綜合素質(zhì)和能力有很高的要求。審方藥師上崗前需在臨床科室參與查房、病例討論，了解醫(yī)師用藥習(xí)慣，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，并考試合格方能上崗。在平時(shí)審方工作中需要不斷積累經(jīng)驗(yàn)，熟悉藥品說明書，并學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外最新的指南和研究進(jìn)展，加強(qiáng)自身知識(shí)儲(chǔ)備，加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)超說明書用藥的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)超說明書用藥的管理，充分發(fā)揮藥師在處方審核中的作用。

綜上所述，處方前置審核對(duì)于規(guī)范醫(yī)師處方行為、降低處方不合格率、加強(qiáng)患者用藥安全方面均有很重要的作用[8]，實(shí)現(xiàn)了從行政干預(yù)到信息化干預(yù)的重大轉(zhuǎn)變，對(duì)全院臨床用藥實(shí)現(xiàn)全程、全方位、全覆蓋干預(yù)[10]。審方藥師通過與臨床不斷地溝通協(xié)調(diào)，積極維護(hù)，不斷完善藥品規(guī)則庫(kù)，以軟件審核和藥師審核相結(jié)合的模式，共同降低醫(yī)院門診處方的不合格率[11]，使處方前置審核系統(tǒng)在合理用藥中發(fā)揮重要作用，更好地保護(hù)患者用藥安全。