鄭昊 祁星 朱瀝瀝

摘要：本文主要描述了一個(gè)以三甲醫(yī)院為核心，與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同協(xié)作，進(jìn)行出院患者管理與服務(wù)的“三師共管”平臺(tái)的設(shè)計(jì)與構(gòu)建。平臺(tái)通過(guò)基于患者信息的分享與協(xié)作，實(shí)現(xiàn)不同層級(jí)醫(yī)生對(duì)患者的共同服務(wù)與引導(dǎo)。本文從項(xiàng)目背景、流程分析、設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)幾個(gè)方面進(jìn)行了論述，并對(duì)本項(xiàng)目的未來(lái)進(jìn)行了展望。本文的實(shí)踐為構(gòu)建多層級(jí)醫(yī)生協(xié)作體系，更好地服務(wù)于出院患者提供了借鑒與參考。

關(guān)鍵詞：三師共管;雙向轉(zhuǎn)診;患者360視圖;主鍵

1項(xiàng)目背景

長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療資源總體緊缺是一直是我國(guó)的基本國(guó)情。一方面，大量患者在出院之后，由于缺乏與醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的有效溝通途徑，無(wú)法獲取權(quán)威的健康宣教信息、服藥過(guò)程中無(wú)法得到咨詢與督促、患者自測(cè)健康數(shù)據(jù)無(wú)法及時(shí)反饋給醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。另一方面，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)由于缺乏信息的支撐，對(duì)出院患者的監(jiān)管、服務(wù)、指導(dǎo)總體處于空白狀態(tài)。因此，出院患者的健康數(shù)據(jù)跟蹤、用藥督促、復(fù)診提醒等一系列問(wèn)題嚴(yán)重制約著患者康復(fù)的效果，是各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同痛點(diǎn)。

基于上述背景，本項(xiàng)目的目標(biāo)是搭建一個(gè)以南京市口腔醫(yī)院（下文簡(jiǎn)稱“我院”）為主體，以?？漆t(yī)師、藥師、基層醫(yī)師團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作（三師共管），溝通與服務(wù)出院患者的健康服務(wù)平臺(tái)。其中，?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)明確診斷與治療方案，并給予基層醫(yī)生團(tuán)隊(duì)相應(yīng)指導(dǎo)，最后由基層醫(yī)生來(lái)落實(shí)、執(zhí)行治療方案，進(jìn)行患者康復(fù)指導(dǎo)、用藥提醒、病情監(jiān)測(cè)和雙向轉(zhuǎn)診。

2流程分析

在實(shí)際研發(fā)過(guò)程中，我院的?？漆t(yī)生與藥師（統(tǒng)稱三甲醫(yī)院專家）由于人數(shù)較少，考慮依靠與基層醫(yī)院醫(yī)生之間的合作來(lái)共同管理患者，與基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間是一對(duì)多的指導(dǎo)關(guān)系，而基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)也可以同時(shí)服務(wù)于多個(gè)患者。基層醫(yī)生人數(shù)眾多但應(yīng)對(duì)疑難病癥經(jīng)驗(yàn)不足，因此當(dāng)基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)遇到患者病情的急性加重或者一些其他疑難病情時(shí)，可以向上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行求助?？傮w人員架構(gòu)如圖1所示。

三類角色之間的大致業(yè)務(wù)流程如下：患者通過(guò)掃描醫(yī)生團(tuán)隊(duì)二維碼或者輸入醫(yī)生團(tuán)隊(duì)Id，加人家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，向醫(yī)生團(tuán)隊(duì)預(yù)約就診，團(tuán)隊(duì)中的所有醫(yī)生都能收到預(yù)約提醒。團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行治療，如果需要尋求上級(jí)醫(yī)生的協(xié)助，需要向上級(jí)醫(yī)生申請(qǐng)就診協(xié)助。申請(qǐng)的內(nèi)容包括患者基本信息，需要尋求的協(xié)助內(nèi)容等信息。上級(jí)醫(yī)生收到協(xié)助申請(qǐng)后，可以根據(jù)患者的身份證號(hào)查看患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診記錄（檢驗(yàn)，檢查，病歷，醫(yī)囑等信息），同時(shí)可以根據(jù)身份證號(hào)查詢此患者在本院的就診記錄。上級(jí)醫(yī)生與基層醫(yī)生一起，通過(guò)圖文消息互動(dòng)，為患者就診給出建議。除此之外，對(duì)患者的隨訪也由基層醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在線進(jìn)行。總體交互流程如圖2所示。

3設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)

基于患者信息的共享協(xié)作是本平臺(tái)的核心思想?？紤]到業(yè)務(wù)實(shí)際以及患者隱私等內(nèi)容，病人信息的呈現(xiàn)方式與權(quán)限管理組織如下：患者信息在三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的就診信息以及自測(cè)數(shù)據(jù)，前者屬于核心數(shù)據(jù)。信息組織的權(quán)限如下：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員只能查詢?cè)诒炯?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的信息，只有當(dāng)向上級(jí)醫(yī)生申請(qǐng)了對(duì)某個(gè)患者的就診協(xié)助并獲得同意后，可以將該患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診信息對(duì)上可見(jiàn)，同時(shí)也可以查詢此患者在上級(jí)醫(yī)生所屬醫(yī)院的門診就診記錄和住院就診記錄。

具體組織數(shù)據(jù)時(shí)，我們將患者的身份證號(hào)作為查詢主鍵?；鶎俞t(yī)院系統(tǒng)需要提供患者就診記錄的接口，包括患者基本信息，病歷，檢驗(yàn)，檢查，醫(yī)囑等;上級(jí)醫(yī)院的信息系統(tǒng)需要提供患者門診就診記錄（基本信息，門診病歷，檢驗(yàn)，檢查，門診處方）和住院就診記錄（基本信息，病程記錄，檢驗(yàn)，檢查，住院醫(yī)囑）?；颊咝畔床》N分類，進(jìn)行標(biāo)簽式管理。

基于患者信息的授權(quán)與分享，我們可以構(gòu)建三類角色之間的互動(dòng)關(guān)系，除了常規(guī)的圖文咨詢、用藥提醒還包括復(fù)診預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診等一系列功能。部分產(chǎn)品界面截圖如圖3所示。

4結(jié)束語(yǔ)

本項(xiàng)目總體框架與流程已經(jīng)在省內(nèi)部分三甲醫(yī)院得到實(shí)際驗(yàn)證。實(shí)踐證明，“三師共管”的思路必須在整合患者就診信息的基礎(chǔ)上，通過(guò)IM、患者病歷分享、預(yù)約復(fù)診、雙向轉(zhuǎn)診等一系列操作，實(shí)現(xiàn)?？漆t(yī)生團(tuán)隊(duì)、社區(qū)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、患者三者之間的良性互動(dòng)。我院將在現(xiàn)有項(xiàng)目基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)化，按病種對(duì)患者離院后的服藥打卡、自測(cè)數(shù)據(jù)監(jiān)控、健康宣教、圖文咨詢等功能進(jìn)一步細(xì)化，讓我院的“三師共管”患者綜合服務(wù)平臺(tái)能夠更好地服務(wù)患者。