霍思伊

8月26日，醫(yī)保改革中最難啃的“硬骨頭”之一——調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的政策正式落地。

國(guó)家醫(yī)療保障局出臺(tái)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》，在職職工個(gè)人賬戶中，由單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部被劃入統(tǒng)籌基金。

中國(guó)當(dāng)前職工醫(yī)保是“統(tǒng)賬結(jié)合”，個(gè)人賬戶由單位與個(gè)人共同繳費(fèi)，相當(dāng)于一張專(zhuān)用于醫(yī)療繳費(fèi)的銀行卡，個(gè)人有權(quán)隨時(shí)取用，主要支付普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和購(gòu)藥費(fèi)用，有些地方如北京還可以取現(xiàn)。單位為個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)，30%劃入個(gè)人賬戶，70%計(jì)入統(tǒng)籌賬戶。統(tǒng)籌資金被統(tǒng)一放到一個(gè)資金池中，如果住院，可以用此資金事后報(bào)銷(xiāo)。在個(gè)人賬戶的錢(qián)款里，單位繳費(fèi)占絕大部分。因此，改革后，個(gè)人賬戶嚴(yán)重縮水。

國(guó)家醫(yī)保局官方數(shù)據(jù)顯示，2019年全國(guó)職工醫(yī)保的統(tǒng)籌基金是10005億元，個(gè)人賬戶中的單位繳納部分約是4300億元，約占個(gè)人賬戶基金的73%。如果《意見(jiàn)稿》被順利通過(guò)，即使以2019年的數(shù)據(jù)來(lái)估算，改革也至少涉及到逾4000億的資金。具體到個(gè)人，每人平均損失約占七成，按2019年的職工參保人數(shù)折算下來(lái)，約為1300元。

富的富，窮的窮，無(wú)法共濟(jì)

中國(guó)自1998年起建立的“統(tǒng)賬結(jié)合”的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)際是一個(gè)過(guò)渡時(shí)期的歷史產(chǎn)物。過(guò)去計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，職工完全無(wú)需繳納保險(xiǎn)費(fèi)，缺乏參保意識(shí)，需要建立一種能夠讓民眾順利接受繳費(fèi)的機(jī)制，因此通過(guò)設(shè)立個(gè)人賬戶的方式讓繳費(fèi)人有一筆資金可以相對(duì)自由地支配，提高了職工繳費(fèi)的依從度。當(dāng)時(shí)，對(duì)于是否建立個(gè)人賬戶的爭(zhēng)議就很大，但最終為了轉(zhuǎn)軌期平穩(wěn)過(guò)渡，采取了折中方案。

中國(guó)社科院勞動(dòng)和社會(huì)保障研究中心主任王延中告訴《中國(guó)新聞周刊》，設(shè)置個(gè)人賬戶有兩個(gè)目的，一是通過(guò)個(gè)人所有的方式實(shí)現(xiàn)成本約束，二是通過(guò)積累結(jié)余的方式為年老時(shí)可能產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用儲(chǔ)備，相當(dāng)于一種大病風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制。但實(shí)踐中，個(gè)人賬戶并沒(méi)有起到最初設(shè)計(jì)的功能，反而出現(xiàn)了很多問(wèn)題。

首先是常見(jiàn)諸報(bào)端的醫(yī)保個(gè)人賬戶濫用和套現(xiàn)問(wèn)題。不少人把醫(yī)保卡當(dāng)作購(gòu)物卡使用，購(gòu)買(mǎi)米、面、油、化妝品和生活用品，且藥店與消費(fèi)者達(dá)成“共謀”。據(jù)國(guó)家審計(jì)署2016年上半年醫(yī)療保險(xiǎn)基金專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)結(jié)果顯示，1.4億元醫(yī)保個(gè)人賬戶資金被提取現(xiàn)金或用于購(gòu)買(mǎi)日用品等支出，涉及539家藥店。

在老年儲(chǔ)備方面，個(gè)人賬戶的積累保障功能也非常有限。2018年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶人均積累只有2300元左右，但當(dāng)年職工醫(yī)保的人均住院費(fèi)用已超過(guò)1.1萬(wàn)元。實(shí)際局面是，大部分健康人群個(gè)人賬戶大量結(jié)余，而少部分年老體弱人群個(gè)人賬戶入不敷出，負(fù)擔(dān)沉重。醫(yī)保個(gè)人賬戶無(wú)法在人群之間分散費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致醫(yī)療負(fù)擔(dān)畸輕畸重，無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)保體制最核心的功能：互助共濟(jì)。

事實(shí)上，按照制度設(shè)計(jì)，互助共濟(jì)功能原本也并非由個(gè)人賬戶承擔(dān)，而是由統(tǒng)籌資金來(lái)實(shí)現(xiàn)。但中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)、公共政策研究中心主任朱恒鵬撰文指出，將全部個(gè)人繳費(fèi)+單位繳費(fèi)的30%用于個(gè)人賬戶積累，降低了統(tǒng)籌基金的籌資水平，削弱了醫(yī)保統(tǒng)籌互濟(jì)的功能。這也是近年來(lái)專(zhuān)家不斷呼吁醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的根本原因。在當(dāng)前醫(yī)保基金支出壓力不斷加大的背景下，個(gè)人賬戶制度的這一弊端愈發(fā)凸顯。

（資料圖片）陜西延安市中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算處。圖/新華

社科院今年6月發(fā)布的《“十三五”中國(guó)社會(huì)保障發(fā)展思路與政策建議》指出，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，職工醫(yī)保基金潛伏著嚴(yán)重的支付危機(jī)，全國(guó)多數(shù)地區(qū)的職工醫(yī)?；饘⒃?020年前后出現(xiàn)缺口。而硬幣的另一面是，截至2019年，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存8276.50億元，約占總結(jié)余的30%。人均個(gè)人賬戶資金結(jié)余從2003年的365元提高到2019年的3478元，16年提高了將近10倍。這相當(dāng)于，在很多地區(qū)已經(jīng)報(bào)銷(xiāo)不出住院費(fèi)的情況下，還有8000多億元躺在賬戶里“睡大覺(jué)”。

改革之利

事實(shí)上，在《意見(jiàn)稿》發(fā)布前，各地為了盤(pán)活個(gè)人賬戶資金，已經(jīng)采取各種方式來(lái)拓展其支付范圍。例如，有些地方允許個(gè)人賬戶不僅可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)國(guó)家醫(yī)保藥品目錄以內(nèi)的藥品，還可以購(gòu)買(mǎi)目錄外的藥品、保健品，進(jìn)而拓展到康復(fù)、理療、體檢等項(xiàng)目，甚至覆蓋了家用醫(yī)療器械費(fèi)用。上海等地鼓勵(lì)用個(gè)人賬戶自行購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。北京、天津甚至允許個(gè)人醫(yī)保支付直接提現(xiàn)。

“這些方式?jīng)]有改變個(gè)人賬戶的性質(zhì)，另一方式是允許家庭成員之間共享個(gè)人賬戶，對(duì)其性質(zhì)進(jìn)行了微調(diào)。”王延中說(shuō)。他指出，這相當(dāng)于個(gè)人賬戶可以在家庭成員之間實(shí)現(xiàn)共濟(jì)，把個(gè)人賬戶變成了家庭賬戶，實(shí)際上也是在拓展使用范圍，提高資金利用率。在這次改革中也有這個(gè)措施，相對(duì)也容易操作。

《意見(jiàn)稿》指出，個(gè)人賬戶也可以用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。此外，還可探索職工醫(yī)保個(gè)人賬戶為配偶、父母、子女的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳納費(fèi)用。

2020年2月，在疫情最嚴(yán)重期間，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，明確了個(gè)人賬戶改革的總體思路：逐步將門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制。

多位專(zhuān)家指出，這個(gè)方向是正確的，由于改革涉及利益調(diào)整問(wèn)題，看起來(lái)是直接動(dòng)了居民的“錢(qián)袋子”，因此，如何在調(diào)整個(gè)人賬戶的同時(shí)，不影響參保人的總體保障權(quán)益，形成合理的權(quán)益置換就成為改革成敗的關(guān)鍵。這個(gè)背景下，門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制被再次提出，并進(jìn)一步明確。

《意見(jiàn)稿》指出，普通門(mén)診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。簡(jiǎn)言之，改革后雖然個(gè)人賬戶的錢(qián)少了，但這部分原本就主要用于支付門(mén)診費(fèi)用，現(xiàn)在門(mén)診則可以由統(tǒng)籌資金報(bào)銷(xiāo)。

職工基本醫(yī)保制度的弊端之一是門(mén)診保障相對(duì)薄弱，多年來(lái)一直被詬病。實(shí)際上，門(mén)診疾病不一定費(fèi)用低，如腫瘤的放化療、器官移植門(mén)診抗排異治療、白血病等，所花費(fèi)用往往比住院更高。

門(mén)診納入醫(yī)保統(tǒng)籌，將有利于改善以往小病大治、過(guò)度住院的現(xiàn)象。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)、公共政策研究中心主任朱恒鵬撰文指出，在不增加繳費(fèi)的情況下，利用個(gè)人賬戶資金建立完善門(mén)診共濟(jì)保障制度，會(huì)提高參保人整體獲得感。門(mén)診（包括慢病、大?。┵M(fèi)用較高的參保人可以通過(guò)基金互濟(jì)獲得更多的統(tǒng)籌支付，生病較少、費(fèi)用較低的參保人雖然損失了個(gè)賬資金，但獲得了門(mén)診保障和更好的住院保障，等于用那些花不了也取不出來(lái)的“閑錢(qián)”買(mǎi)了一份實(shí)實(shí)在在的保險(xiǎn)，也是凈受益者。

陣痛與隱憂

然而，也有專(zhuān)家擔(dān)憂，改革的思路沒(méi)錯(cuò)，但如果沒(méi)有出臺(tái)相應(yīng)的配套措施，只是個(gè)人賬戶改革單兵突進(jìn)，在改革陣痛期內(nèi)，這將會(huì)增加一些參保人就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

相對(duì)于表面明顯的“利益受損者”，更加需要注意的是改革后的“受益”的合理性。統(tǒng)籌基金擴(kuò)大規(guī)模后可能出現(xiàn)大量資金被三級(jí)醫(yī)院虹吸的情況。

目前《意見(jiàn)稿》只給出了一個(gè)宏觀的改革框架，比如要求支付比例從50%起步，但具體的起付標(biāo)注和最高支付限額由各地自行決定。這對(duì)有經(jīng)濟(jì)實(shí)力的地區(qū)來(lái)說(shuō)，可能問(wèn)題不大，但對(duì)于一些原本就收不抵支的貧困地區(qū)，將沒(méi)有足夠的財(cái)力來(lái)同步建立完善的門(mén)診共濟(jì)保障制度。與此同時(shí)，原本的個(gè)人賬戶資金被劃走，這些地區(qū)的老年人，也就是門(mén)診負(fù)擔(dān)最重的群體，將會(huì)面臨很大的風(fēng)險(xiǎn)。

一位參與制定改革方案的專(zhuān)家也指出，我國(guó)還沒(méi)有解決醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層級(jí)過(guò)低的宏觀問(wèn)題。雖然《社會(huì)保險(xiǎn)法》明確要求，基本醫(yī)?；鹬鸩綄?shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，但目前只有京津滬渝4個(gè)直轄市和青海、寧夏等?。ㄗ灾螀^(qū)）地方探索了省級(jí)統(tǒng)籌，大多數(shù)地區(qū)仍是地市級(jí)統(tǒng)籌，部分地區(qū)仍為縣級(jí)統(tǒng)籌。

一些參保人對(duì)《中國(guó)新聞周刊》反映了他們的憂慮，比如：有些病種日?；ㄙM(fèi)很大，但沒(méi)列入慢性病，門(mén)診不能報(bào)銷(xiāo)，取消個(gè)人賬戶后只能由自己負(fù)擔(dān)。即使是列入慢病特病的患者，也擔(dān)心取消個(gè)人賬戶之后，門(mén)診統(tǒng)籌若不能全額報(bào)銷(xiāo)，會(huì)帶來(lái)很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

根據(jù)《意見(jiàn)稿》，各地將根據(jù)自己醫(yī)?；鸬某惺苣芰Γ鸩綌U(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門(mén)診慢特病病種范圍。也就是說(shuō)，有條件的地方將逐步擴(kuò)大門(mén)診保障慢性病。這又會(huì)形成地區(qū)差異，造成不公。

朱恒鵬還指出了這種不公的另一個(gè)維度。他認(rèn)為，相對(duì)于表面明顯的“利益受損者”，更加需要注意的是改革后的“受益”的合理性。統(tǒng)籌基金擴(kuò)大規(guī)模后可能出現(xiàn)大量資金被三級(jí)醫(yī)院虹吸的情況。也因此，在數(shù)次關(guān)于是否取消個(gè)人賬戶的討論中，反對(duì)者提出，貿(mào)然取消可能導(dǎo)致門(mén)診費(fèi)用的急劇增加。

一方面是可能的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用激增;另一方面，就像此前住院報(bào)銷(xiāo)帶來(lái)的過(guò)度住院，如果未來(lái)門(mén)診費(fèi)用也可報(bào)銷(xiāo)，將會(huì)進(jìn)一步加劇過(guò)度就醫(yī)的問(wèn)題。

在中國(guó)社科院世界社保研究中心主任鄭秉文看來(lái)，這也是改革后面臨的一個(gè)最大問(wèn)題。他指出，建立門(mén)診共濟(jì)保障制度之后，由于道德風(fēng)險(xiǎn)的原因，容易出現(xiàn)資金支出速度加快和過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題，很可能導(dǎo)致若干年后門(mén)診統(tǒng)籌基金被消耗殆盡。屆時(shí)，首先出現(xiàn)問(wèn)題的就會(huì)是貧困地區(qū)。

鄭秉文對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)，應(yīng)提前研究制定防范道德風(fēng)險(xiǎn)的管理辦法，加強(qiáng)醫(yī)保基金防止欺詐的力度，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制，引入精算機(jī)制，確保置換為門(mén)診共濟(jì)保障制度之后的財(cái)務(wù)可持續(xù)性?！案母锖蠛芸赡艹硪粋€(gè)方向去。”他說(shuō)道。