張春霞，金黑鷹，葉曉瑞，王俊，劉建磊，楊陽，朱雅

南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸科 江蘇南京210017

肛腸測壓（anorectal manometry，ARM）檢查在盆底疾病和肛管直腸功能障礙性疾病診斷中發(fā)揮重要的作用，常用來評估肛門括約肌的功能和直腸的感覺，是診斷功能性便秘、盆底失弛緩及大便失禁等疾病的重要依據(jù)[1]。目前肛腸測壓的主流檢查體位是左側(cè)臥位（left lateral），采用這種體位時受檢者比較舒適，而且檢查者操作比較方便，因此被廣泛使用。但是在側(cè)臥位的情況下，不符合人體盆底運動和排便的生理體位，無法全面反映出受檢者在生理狀態(tài)下肛管直腸變化和盆底運動的情況，特別在力排檢測中，部分患者由于不適應(yīng)側(cè)臥位排便習(xí)慣，從而出現(xiàn)肛管壓反常收縮或松弛不完全，而當(dāng)采用半臥截石位（semi-recumbent lithotomy，SRL）進行檢查時，肛管壓反常收縮或松弛不完全的表現(xiàn)消失，部分患者因檢查體位的原因而被誤診為盆底失弛緩[2]。本研究團隊在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，采用半臥截石位進行肛腸測壓檢查更符合受檢者盆底運動和排便的生理體位，且同樣方便檢查者操作，認(rèn)為其檢查結(jié)果更能反映受檢者真實的盆底運動和排便生理狀態(tài)?；诖?，本研究團隊設(shè)計了一項臨床研究，分別采取左側(cè)臥位與半臥截石位兩種體位進行肛管直腸測壓，并比較兩種不同體位的檢查結(jié)果差異，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年11月至2019年3月在南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸中心進行肛腸測壓的66例患者作為研究對象，其中：男性21例，女性45例；中位年齡60.5（56.0，67.0）歲；因便秘就診46例，因肛門墜脹或肛門疼痛就診20例。本研究通過了南京中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會審查，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 檢查方法和結(jié)果判斷

1.2.1 檢查方法 以MMS液態(tài)測壓儀（型號Solar GI）進行檢查，所有患者均先進行球囊逼出實驗檢測。左側(cè)臥位時球囊逼出實驗陽性者（大于5 min）進入下一步檢查?；颊呦冗M行左側(cè)臥位檢查，檢查結(jié)束后休息10 min再進行半臥截石位檢查。側(cè)臥位檢測參考相關(guān)文獻報道進行檢測[3]。半臥截石位檢查方法如下：本研究團隊設(shè)計一臨床檢查床（圖1），該床底端有一個直徑為20 cm的半圓形缺口，缺口下置一活動性圓盤，可在檢查時平行拉出，可放置檢查時所用物品，方便檢查者操作。床的上半部分可以抬高45°，床底端兩側(cè)放置腿架或腳蹬，高度約為20 cm以便于檢查者操作；在檢查時，患者可以脫去一條褲腿，將臀部放置于半月形缺口邊緣，肛門放置于缺口處，雙腿放置于腿架或腳蹬上（圖2），將一次性巾單覆蓋局部，以保護患者隱私；檢查者坐于受檢者右側(cè)，測壓導(dǎo)管平行于患者軀干，以肛門的高度為最低點，作為檢測的基線進行清零。具體測定方法如下。

測定方法：（1）靜息壓：囑患者完全放松，檢測松弛20 s時所測到的壓力，共檢測3次。（2）收縮壓：囑患者用肛門的力量收縮肛門5 s，休息30 s后再重復(fù)檢查，共檢測3次。（3）持續(xù)縮榨壓：囑患者用肛門的力量收縮肛門20 s，觀察患者壓力的變化情況及能持續(xù)的時間，休息30 s后再重復(fù)檢查，共檢測2次。（4）直腸肛管抑制反射：擴張直腸時，肛管內(nèi)括約肌反射性松弛，肛管壓力曲線自靜息壓水平迅速下降，持續(xù)一段時間后壓力緩慢回升至靜息壓水平，該現(xiàn)象稱為直腸肛管抑制反射。誘發(fā)這一抑制反射的最小注入氣體量為直腸肛管抑制反射容量，正常人在10～30 mL。（5）排便模擬實驗：囑患者做用力排便模擬動作，30 s后重復(fù)檢查1次，共檢測3次。（6）直腸感覺閾值：向患者直腸內(nèi)的球囊里緩慢注氣，記錄患者的直腸感覺閾值。

圖1 檢查床構(gòu)成示意（圖片由本研究團隊拍攝并后期加工）

圖2 半臥截石位（圖片由本研究團隊拍攝并后期加工）

1.2.2 結(jié)果記錄 記錄評估各通道（P1～P7）檢測數(shù)據(jù)：（1）靜息壓；（2）最大收縮壓和基于基線的壓力增加值；（3）持續(xù)縮榨壓和基于基線的壓力增加值；（4）力排時基于基線的壓力變化；（5）首次感覺閾值、首次便意閾值、強烈便意閾值、最大耐受容量閾值、直腸肛門抑制反射（rectal anal inhibitory reflex，RAIR）。直腸與肛管壓力的劃分根據(jù)功能括約肌長度進行判讀，肛管功能長度是指由內(nèi)外括約肌靜態(tài)張力收縮造成的高壓區(qū)范圍。以P1～P4作為直腸壓力，以P5～P7作為肛管壓力。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用M（QL，QU）表示，采用Wilcoxon符號秩和檢驗進行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靜息壓

靜息時，左側(cè)臥位P1、P2、P3低于半臥截石位，P6高于半臥截石位，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩種體位靜息壓比較 mmHg，M（QL，QU）

2.2 收縮壓及壓力增加值

收縮時，左側(cè)臥位P1、P2、P3低于半臥截石位，P4、P5、P6高于半臥截石位，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；左側(cè)臥位P1增加值低于半臥截石位，P3、P4、P5、P6增加值高于半臥截石位，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

2.3 持續(xù)縮榨壓及壓力增加值

持續(xù)收縮時，左側(cè)臥位P1、P2、P3低于半臥截石位，P5、P6高于半臥截石位，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；左側(cè)臥位P1、P4增加值低于半臥截石位，P5、P6增加值高于半臥截石位，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表2 兩種體位收縮壓及收縮壓增加值比較 mmHg，M（QL，QU）

2.4 力排時壓力的變化

左側(cè)臥位行肛腸測壓提示：64例力排時直腸壓力升高，肛管括約肌壓力反常增加，診斷為盆底失弛緩1型；2例未能診斷盆底失弛緩。半臥截石位行肛腸測壓時提示：57例力排時直腸壓力升高，肛管括約肌壓力反常增加，診斷為盆底失弛緩1型；3例力排時直腸壓力升高，肛門括約肌不能松弛或松弛不完全（＜20%），診斷為盆底失弛緩3型；6例患者力排時直腸壓力升高，肛管括約肌壓力降低，未能診斷盆底失弛緩。

左側(cè)臥位P1、P4力排時的壓力變化值高于半臥截石位，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

2.5 直腸感覺閾值與肛門直腸抑制反射

兩種體位的首次感覺、首次便意、強烈便意閾值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），左側(cè)臥位最大耐受容量高于半臥截石位，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。所有患者的肛門直腸抑制反射在兩種體位均能正常引出。

表3 兩種體位持續(xù)縮榨壓及持續(xù)縮榨壓增加值比較 mmHg，M（QL，QU）

表4 兩種體位力排時壓力的變化比較 mmHg，M（QL，QU）

3 討論

肛管直腸測壓是直腸肛門功能檢查的重要組成部分，它能夠客觀檢測不同狀態(tài)下直腸、肛管腔內(nèi)的壓力變化，從而獲取肛門括約肌收縮情況、直腸的感覺功能、直腸順應(yīng)性、直腸肛門抑制反射及排便協(xié)調(diào)性等方面的信息。對于肛腸測壓的體位，一直都存在爭議，除左側(cè)臥位外，也有學(xué)者建議坐位、蹲位及截石位[4-6]。目前肛腸測壓的主流檢查體位是左側(cè)臥位，這是因為側(cè)臥位更能保護患者的隱私，且在目前的技術(shù)條件下，測壓導(dǎo)管的置入和牽拉在側(cè)臥位時更容易操作。但是，坐位或蹲位更符合患者的自然排便習(xí)慣，更能反映出受檢者在生理狀態(tài)下肛管直腸變化和盆底運動的情況[7-8]，可是在目前的技術(shù)條件下，坐位或蹲位的檢查操作有一定的難度。因此本研究團隊采用了半臥截石位檢查體位，此種體位的上身與雙腿的夾角在90°～100°，上身屬于傾斜的體位，既方便操作檢查，又接近受檢者排便時的生理體位，并認(rèn)為其檢查結(jié)果更能代表受檢者真實的盆底運動和排便生理狀態(tài)。

直腸靜息壓是安靜狀態(tài)下直腸的壓力，是腹內(nèi)壓、直腸壁的收縮及腸壁的彈性等綜合結(jié)果，直腸收縮壓及持續(xù)縮榨壓是直腸縮榨狀態(tài)及持續(xù)縮榨狀態(tài)時直腸壁收縮產(chǎn)生的壓力。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，左側(cè)臥位直腸（P1、P2、P3）的靜息壓、收縮壓、持續(xù)縮榨壓低于半臥截石位，直腸（P1）的收縮壓增加值、直腸（P1、P4）持續(xù)縮榨壓增加值低于半臥截石位。肛管收縮壓由盆底肌及外括約肌收縮產(chǎn)生，是維持肛門自制功能，尤其是應(yīng)激狀態(tài)下肛門自制的主要因素，本次觀察到左側(cè)臥位肛管（P5、P6）的收縮壓、收縮壓增加值、持續(xù)縮榨壓、持續(xù)縮榨壓增加值高于半臥截石位。結(jié)合臨床實踐分析，兩種體位的部分檢測指標(biāo)壓力值存在差異可能為當(dāng)取半臥截石位時身體屬于傾斜狀態(tài)，由于重力的作用導(dǎo)致腹盆腔壓力增加，受檢者能夠更好地協(xié)調(diào)盆底的肌肉進行盆底運動，而半臥截石位因更接近人體排便時的自然體位，由此認(rèn)為更能反映肛門括約肌的括約功能，尤其對于肛門失禁的患者，具有重要的參考價值。

表5 兩種體位直腸感覺閾值比較 mL，M（QL，QU）

Rao等[9]對25名健康志愿者進行臥位與坐位的肛腸測壓發(fā)現(xiàn)，行模擬排便檢查時，在臥位時三分之一的受檢者出現(xiàn)排便協(xié)同障礙，半數(shù)受檢者無法排出人造糞便，而坐位時則直腸擴張，多數(shù)受檢者表現(xiàn)出正常排便模式和排便能力。因此，體位、排便感覺和糞便特征都可能影響排便動作的進行。本研究發(fā)現(xiàn)，有64例患者在左側(cè)臥位診斷為盆底失弛緩1型，而在半臥截石位時只有57例患者診斷為盆底失弛緩1型，考慮由于側(cè)臥位并非人體正常排便的體位，部分患者在左側(cè)臥位時并不會正確排便，導(dǎo)致出現(xiàn)假性的肛管反常收縮，且力排時左側(cè)臥位直腸（P1、P4）的壓力變化值高于半臥截石位，直腸的感覺閾值僅最大耐受容量存在兩組間差異。以上表明兩種體位在提供盆底失遲緩的輔助診斷依據(jù)方面存在一定的差別，臨床工作中應(yīng)予以重視。

基于本研究，采用左側(cè)臥位與半臥截石位進行肛管直腸測壓時，可觀察到肛管直腸壓力及直腸感覺閾值部分指標(biāo)存在一定程度的差別，因半臥截石位因更接近排便時的生理體位，故認(rèn)為其檢查結(jié)果應(yīng)更能代表受檢者真實的盆底運動和排便生理狀態(tài)，但該結(jié)論仍需大樣本的臨床數(shù)據(jù)支持及論證。