劉勇強(qiáng)

(焦作市第二人民醫(yī)院胸外科，河南 焦作 454150)

食管癌系具有高發(fā)病率的惡性腫瘤，以中下段食管癌最常見，外科手術(shù)是其早中期主要且首選的治療手段[1,2]。開放手術(shù)創(chuàng)面大、耗時長、出血多且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高；經(jīng)右胸的腔鏡食管癌切除術(shù)因兼具腫瘤根治及微創(chuàng)的優(yōu)勢而逐漸成為治療食管癌的主流手術(shù)[3,4]，主要包括經(jīng)右胸、上腹二切口即Ivor-Lewis術(shù)式和經(jīng)頸、右胸、上腹三切口即McKeown術(shù)式。本研究將Ivor-Lewis和McKeown兩種術(shù)式用于中下段食管癌患者的治療中并比較兩者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016-01～2019-06本院收治的中下段食管癌患者60例，按隨機(jī)編號法分成對照組與觀察組，各30例。對照組男19例，女11例，年齡43～76(62.17±8.32)歲；觀察組男21例，女9例，年齡41～77(61.89±8.45)歲。兩組患者一般資料無差異性(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，相關(guān)人員均為自愿參與。

1.2 納選標(biāo)準(zhǔn)

①確診為中下段食管癌；②年齡≥18周歲；③首次接受食管癌治療；④符合手術(shù)指征，對手術(shù)無禁忌且可耐受。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有胸部手術(shù)史；②腫瘤已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵犯鄰近器官；③需接受會影響本研究觀察指標(biāo)的其他治療；④患意識障礙或其他原因無法配合本研究。

1.4 方法

兩組患者均給予腔鏡食管癌切除術(shù)治療。

1.4.1 對照組

采用McKeown術(shù)式：氣管插管并全麻，患者左側(cè)臥。胸腔鏡下游離胸段食管至上縱隔，清掃食管旁、氣管旁、左右喉返神經(jīng)旁及隆凸下等淋巴結(jié)，放置胸管引流管。患者仰臥，腹腔鏡下游離胃，左頸部胸鎖乳突肌前緣做斜行切口，游離頸段食管。腹部做5cm切口，將胃和食管從切口拉出，制作管狀胃并經(jīng)食管裂孔提至頸部行食管-胃端側(cè)吻合。吻合口下方留置引流管，放置空腸營養(yǎng)管。

1.4.2 觀察組

采用Ivor-Lewis術(shù)式：氣管插管并全麻，患者仰臥，建立人工氣腹。腹腔鏡下游離胃和腹段食管，上至食管裂孔并將其擴(kuò)大至5cm、下至胃幽門處，清掃胃左血管旁、肝總動脈旁、脾動脈旁及賁門旁等淋巴結(jié)，放置腹腔引流管?；颊咦髠?cè)臥，右側(cè)腋前線第5肋間做8～10cm切口，胸腔鏡下游離食管至胸頂處，清掃食管旁、氣管旁、左右喉返神經(jīng)旁及隆凸下等淋巴結(jié)。將胃從切口拉出，制作管狀胃并取適當(dāng)位置與食管行端側(cè)吻合，放置空腸營養(yǎng)管，留置胸管引流管。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及治療前后生活質(zhì)量和術(shù)后并發(fā)癥情況，生活質(zhì)量通過生活質(zhì)量量表(SF-36)評估，測評領(lǐng)域包含軀體功能(PF)、軀體職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)及情感職能(RE)和精神健康(MH)，評分越高則生活質(zhì)量越高[5]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間和術(shù)中出血量的比較

對照組和觀察組手術(shù)時間分別為(241.08±27.29)min、(216.31±26.15)min，觀察組手術(shù)時間短于對照組(t=3.590，P=0.001)；對照組和觀察組術(shù)中出血量分別為(249.63±19.56)mL、(233.24±16.17)mL，觀察組出血量少于對照組(t=3.537，P=0.001)。

2.2 生活質(zhì)量的比較

治療前兩組患者SF-36各項評分均無差異性(P>0.05)，治療后觀察組SF-36各項評分均高于對照組(PF：t=2.203，P=0.020；RP：t=2.543，P=0.014；BP：t=2.596，P=0.012；GH：t=3.585，P=0.001；VT：t=2.442，P=0.018；SF：t=3.163，P=0.003；RE：t=3.917，P=0.000；RP：t=2.206，P=0.031)，見表1。

表1 SF-36各項評分比較分)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的比較

對照組術(shù)后吻合口瘺4例、喉返神經(jīng)損傷3例、乳糜胸1例、肺部感染4例、心律失常2例，并發(fā)癥發(fā)生率為46.67%；觀察組術(shù)后吻合口瘺2例、喉返神經(jīng)損傷1例、肺部感染2例、心律失常1例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4.800，P=0.028)。

3 討論

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腔鏡食管癌切除術(shù)具有創(chuàng)面小且術(shù)后并發(fā)癥少、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點[6,7]。雖然食管大部分切除+頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃是治療食管癌的理想手術(shù)方式，但同時增加了吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。本研究結(jié)果顯示，采取Ivor-Lewis術(shù)式的觀察組手術(shù)時間明顯短于采取Mckeown術(shù)式的對照組、術(shù)中出血量也明顯少于對照組、術(shù)后SF-36各項評分均明顯高于對照組(說明觀察組術(shù)后生活質(zhì)量高于對照組)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對照組，這與趙元、游繼軍和韋海濤等的研究結(jié)果一致[1,5,9]。腔鏡Mckeown術(shù)式中管狀胃的制作與吻合能在直視下操作，相對簡單易學(xué)，但需將管狀胃提至頸部，與Ivor-Lewis術(shù)式相比吻合口張力更大、吻合口血供更長、技術(shù)要求更高；此外，Ivor-Lewis術(shù)式頸部無切口，與Mckeown術(shù)式相比更加微創(chuàng)，且游離食管范圍更小，對胸導(dǎo)管和喉返神經(jīng)等周圍組織結(jié)構(gòu)損傷也更小，患者術(shù)后疼痛程度更輕[9,10]。因此，與Mckeown術(shù)式相比，Ivor-Lewis術(shù)式手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、肺部感染等并發(fā)癥的幾率更小，患者術(shù)后生活質(zhì)量更高。綜上，與McKeown術(shù)式相比，Ivor-Lewis術(shù)式治療中下段食管癌手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，對提高患者生活質(zhì)量和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的作用更優(yōu)。另外需注意的是，Ivor-Lewis術(shù)式相對學(xué)習(xí)耗時長、對上段食管癌的治療不適用。