李慧玲，張譯如，楊雪瑩，金玄俊

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003；2.佳木斯大學(xué)校醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154007)

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌(M.tuberculosis，MTB)感染引起的慢性傳染病，是全球最具威脅的傳染病之一。世界范圍內(nèi)的結(jié)核病(TB)控制計劃正繼續(xù)努力診斷耐藥結(jié)核病(DR-TB)。據(jù)WHO統(tǒng)計資料顯示，結(jié)核病在全球范圍內(nèi)發(fā)病率呈急劇上升趨勢，死亡率居傳染病之首，我國占25%[1]。而利福平(Rifampin，RIF)作為重要抗結(jié)核藥物，耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重并且對利福平耐藥的90%菌株同時對異煙肼耐藥。因此檢測利福平耐藥性可作為多重耐藥結(jié)核桿菌的篩選標(biāo)志[2]。目前，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，利福平耐藥實時熒光定量核酸擴(kuò)增檢測技術(shù)(Xpert Mycobacterium tuberculosis / rifampicin，XpertMTB / RIF;簡稱Xpert檢測)是檢測技術(shù)中最有應(yīng)用前景的方法之一[3]。Xpert檢測克服了傳統(tǒng)方法的不足，能夠以最少的實驗室基礎(chǔ)設(shè)施，更快速、敏感、特異地鑒定結(jié)核分枝桿菌和利福平(RIF)耐藥性[4]。并且一項國外多中心研究結(jié)果表明，與涂片陽性和培養(yǎng)陽性的標(biāo)本比較，Xpert檢測肺結(jié)核的敏感度和特異度高達(dá)92.2%和98.2%[5]。因為Xpert檢測技術(shù)具有如此高的敏感度和特異度，所以本文通過對佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院近一年臨床Xpert檢測標(biāo)本的結(jié)核分枝桿菌檢出率、利福平耐藥率以及五種探針型號進(jìn)行統(tǒng)計，探討Xpert MTB / RIF在結(jié)核快速診斷中應(yīng)用價值，分析本地MTB檢測率以及RIF耐藥率，為臨床診斷對RIF耐藥的結(jié)核提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018-08～2019-08我院各科送檢的237例標(biāo)本進(jìn)行Xpert檢測，其中男123例，女114例，年齡14～91歲，平均(56.72±19.54)歲。

1.2 儀器與試劑

Gene Xpert MTB / RIF檢測儀及試劑盒購自賽沛(上海)商貿(mào)有限公司。

1.3 檢測方法

1.3.1 痰液、肺泡灌洗液標(biāo)本：取1mL痰/肺泡灌洗液樣本加入2mL樣本處理液，劇烈振蕩20次，或渦旋振蕩10秒，室溫孵育10min；再重復(fù)振蕩步驟，室溫孵育5min，使用新的移液管，將2mL經(jīng)過處理的樣本加入試劑匣，進(jìn)行GeneXpert檢測。

1.3.2 胸腹水、尿液標(biāo)本：將標(biāo)本移至錐形離心管中，3000g離心15min，棄上清，加入2mL樣本處理液重懸沉淀物，充分混勻，使用新的移液管，將2mL經(jīng)過處理的樣本加入試劑匣，進(jìn)行GeneXpert檢測。

1.3.3 腦脊液標(biāo)本：如標(biāo)本多于2mL且澄清，將標(biāo)本移至錐形離心管中，3000g離心15min，用移液器或吸管吸掉并丟棄多于2mL的上清液，渦旋振蕩以充分混勻，使用新的移液管，將2mL剩余樣本加入試劑匣，進(jìn)行GeneXpert檢測；如標(biāo)本多于2mL但不澄清，將標(biāo)本移至錐形離心管中，3000g離心15min，棄上清，加入標(biāo)本處理液重懸沉淀物，調(diào)節(jié)至終體積2mL，充分混勻，使用新的移液管，將2mL經(jīng)過處理的樣本加入試劑匣，進(jìn)行GeneXpert檢測；如標(biāo)本少于2mL加入樣本處理液補(bǔ)齊至2mL，無需離心，使用新的移液管，將2mL經(jīng)過處理的樣本加入試劑匣，進(jìn)行GeneXpert檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件處理。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Xpert MTB/RIF檢測結(jié)果

本次共檢測標(biāo)本237例，其中男123例，女114例，結(jié)核分枝桿菌陽性34例，男15例，女19例，陽性率14.35%；利福平耐藥基因檢測陽性共6例，男3例，女3例，占結(jié)核分枝桿菌陽性標(biāo)本的17.65%。見表1。

表1 MTB和RIF陽性率

2.2 陽性標(biāo)本來源及種類分布

檢出MTB共34例，檢出率最高的前兩個科室分別為呼吸科(16例，占47.05%)和胸外科(9例，占26.47%)，見圖1；檢出率最高的標(biāo)本種類為痰液(18例，占52.94%)，其次為肺泡灌洗液(10例，占29.41%)，見圖2。

圖1 結(jié)核分枝桿菌陽性標(biāo)本來源分布柱狀圖

圖2 結(jié)核分枝桿菌陽性標(biāo)本種類分布扇形圖

2.3 MTB陽性標(biāo)本年齡分布

根據(jù)人類年齡分段進(jìn)行分組，≤14歲為兒童組，15～45歲為青年組，46～69歲為中年組，≥70歲為老年組。見表2。

表2 不同年齡組結(jié)核分枝桿菌陽性率

3 討論

Xpert MTB / RIF檢測是一種巢式PCR體外診斷技術(shù)，其通過檢測結(jié)合分枝桿菌上rpoB基因及利福平耐藥相關(guān)81bp的核心區(qū)間，從而實現(xiàn)對結(jié)合分枝桿菌感染情況及其利福平耐藥情況的診斷，該檢測操作簡便，全程自動化，并在120min內(nèi)完成[6]。該測定不需要實驗室基礎(chǔ)設(shè)施，標(biāo)本可以在轉(zhuǎn)移到反應(yīng)盒之前直接與液化試劑混合[7]使檢測更加方便快捷。研究表明Xpert MTB / RIF檢測技術(shù)靈敏度遠(yuǎn)高于涂片檢測[8]，并且Xpert檢測技術(shù)具有操作簡便，生物安全性高，在檢測過程中不易受干擾等特點[9]。有文獻(xiàn)報道[10]，在引入Xpert MTB / RIF之前和之后一年，結(jié)核病患者的數(shù)量從2,138增加到2,322，增加了9%，可見其對于提高結(jié)核分枝桿菌的檢出率提供了極大的幫助。

本次研究統(tǒng)計了2018-08～2019-08佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院一年進(jìn)行Xpert檢測的標(biāo)本共237例，結(jié)核分枝桿菌檢出率為14.35%，略高于平遠(yuǎn)縣2009～2014年調(diào)查的結(jié)核分枝桿菌檢出率[11]11.36%，但相差不大。利福平的耐藥率為17.65%，低于衛(wèi)生部2007～2008年全國結(jié)病耐藥性基線調(diào)查報告耐藥率37. 8%[12]，這可能與我院對本地區(qū)的耐藥防控措施落實較好有關(guān)。我們還發(fā)現(xiàn)，MTB在呼吸科和胸外科的檢出率排在前兩位，這主要是由于這兩個科室與肺結(jié)核息息相關(guān)，患者進(jìn)行Xpert檢測大多是由于肺炎、肺不張、胸/腹腔積液或發(fā)熱等原因，因此這兩個科室的陽性率較高。從標(biāo)本種類來看，痰液和肺泡灌洗液的陽性率最高，這兩種標(biāo)本為呼吸道標(biāo)本，同樣是檢出肺結(jié)核的主要標(biāo)本種類。另外，由于本次調(diào)查兒童組的患者較少僅有3例，而有1例為陽性，所以陽性率較高33.33%：其次老年組的陽性率最高17.33%，主要是由于老年人自身機(jī)體免疫力較差，更容易感染細(xì)菌；青年組13.85%和中年組11.70%陽性率相差不大。與曾瑜[13]等人的研究相同，無論男女結(jié)核病在65～80歲老年人群中呈一個高峰。與彭素標(biāo)[14]等人的調(diào)研結(jié)果(男/女=1.73/1)不同，我院女性患者M(jìn)TB的檢出率略高于男性(男/女=1/1.27)，這可能與當(dāng)?shù)厝巳旱纳盍?xí)慣有關(guān)。

目前Xpert MTB/RIF在許多方面都有著廣泛應(yīng)用。例如，Xpert MTB/RIF技術(shù)對肺結(jié)核治療影響最大的HIV合并結(jié)核病[15]的早期篩查具有重要意義。而且Xpert MTB/RIF對于檢測肺外結(jié)核，結(jié)核性腦膜炎，糖尿病并發(fā)肺結(jié)核等均有良好的診斷價值。

在篩查方面，作者建議臨床醫(yī)生使用多種方法對標(biāo)本進(jìn)行多次檢測，以降低假陽性結(jié)果的出現(xiàn)。對于耐藥率有文獻(xiàn)顯示，我國結(jié)核復(fù)治耐藥率高于初治耐藥率。有學(xué)者分析復(fù)治耐藥率高的主要原因是由于結(jié)核病治療周期較長，治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)較多，導(dǎo)致患者耐受性和治療依從性均較差，另一方面的原因在于有些醫(yī)師為患者制定的抗結(jié)核治療方案不合理，建議臨床醫(yī)生為患者制定合理的治療方案并有效督促患者服藥。