李慧玲,張譯如,楊雪瑩,金玄俊
(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003;2.佳木斯大學(xué)校醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154007)
結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌(M.tuberculosis,MTB)感染引起的慢性傳染病,是全球最具威脅的傳染病之一。世界范圍內(nèi)的結(jié)核病(TB)控制計劃正繼續(xù)努力診斷耐藥結(jié)核病(DR-TB)。據(jù)WHO統(tǒng)計資料顯示,結(jié)核病在全球范圍內(nèi)發(fā)病率呈急劇上升趨勢,死亡率居傳染病之首,我國占25%[1]。而利福平(Rifampin,RIF)作為重要抗結(jié)核藥物,耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重并且對利福平耐藥的90%菌株同時對異煙肼耐藥。因此檢測利福平耐藥性可作為多重耐藥結(jié)核桿菌的篩選標(biāo)志[2]。目前,隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展,利福平耐藥實時熒光定量核酸擴(kuò)增檢測技術(shù)(Xpert Mycobacterium tuberculosis / rifampicin,XpertMTB / RIF;簡稱Xpert檢測)是檢測技術(shù)中最有應(yīng)用前景的方法之一[3]。Xpert檢測克服了傳統(tǒng)方法的不足,能夠以最少的實驗室基礎(chǔ)設(shè)施,更快速、敏感、特異地鑒定結(jié)核分枝桿菌和利福平(RIF)耐藥性[4]。并且一項國外多中心研究結(jié)果表明,與涂片陽性和培養(yǎng)陽性的標(biāo)本比較,Xpert檢測肺結(jié)核的敏感度和特異度高達(dá)92.2%和98.2%[5]。因為Xpert檢測技術(shù)具有如此高的敏感度和特異度,所以本文通過對佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院近一年臨床Xpert檢測標(biāo)本的結(jié)核分枝桿菌檢出率、利福平耐藥率以及五種探針型號進(jìn)行統(tǒng)計,探討Xpert MTB / RIF在結(jié)核快速診斷中應(yīng)用價值,分析本地MTB檢測率以及RIF耐藥率,為臨床診斷對RIF耐藥的結(jié)核提供依據(jù)。
選取2018-08~2019-08我院各科送檢的237例標(biāo)本進(jìn)行Xpert檢測,其中男123例,女114例,年齡14~91歲,平均(56.72±19.54)歲。
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1.3.1 痰液、肺泡灌洗液標(biāo)本:取1mL痰/肺泡灌洗液樣本加入2mL樣本處理液,劇烈振蕩20次,或渦旋振蕩10秒,室溫孵育10min;再重復(fù)振蕩步驟,室溫孵育5min,使用新的移液管,將2mL經(jīng)過處理的樣本加入試劑匣,進(jìn)行GeneXpert檢測。
1.3.2 胸腹水、尿液標(biāo)本:將標(biāo)本移至錐形離心管中,3000g離心15min,棄上清,加入2mL樣本處理液重懸沉淀物,充分混勻,使用新的移液管,將2mL經(jīng)過處理的樣本加入試劑匣,進(jìn)行GeneXpert檢測。
1.3.3 腦脊液標(biāo)本:如標(biāo)本多于2mL且澄清,將標(biāo)本移至錐形離心管中,3000g離心15min,用移液器或吸管吸掉并丟棄多于2mL的上清液,渦旋振蕩以充分混勻,使用新的移液管,將2mL剩余樣本加入試劑匣,進(jìn)行GeneXpert檢測;如標(biāo)本多于2mL但不澄清,將標(biāo)本移至錐形離心管中,3000g離心15min,棄上清,加入標(biāo)本處理液重懸沉淀物,調(diào)節(jié)至終體積2mL,充分混勻,使用新的移液管,將2mL經(jīng)過處理的樣本加入試劑匣,進(jìn)行GeneXpert檢測;如標(biāo)本少于2mL加入樣本處理液補(bǔ)齊至2mL,無需離心,使用新的移液管,將2mL經(jīng)過處理的樣本加入試劑匣,進(jìn)行GeneXpert檢測。
采用SPSS 20.0軟件處理。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
本次共檢測標(biāo)本237例,其中男123例,女114例,結(jié)核分枝桿菌陽性34例,男15例,女19例,陽性率14.35%;利福平耐藥基因檢測陽性共6例,男3例,女3例,占結(jié)核分枝桿菌陽性標(biāo)本的17.65%。見表1。
表1 MTB和RIF陽性率
檢出MTB共34例,檢出率最高的前兩個科室分別為呼吸科(16例,占47.05%)和胸外科(9例,占26.47%),見圖1;檢出率最高的標(biāo)本種類為痰液(18例,占52.94%),其次為肺泡灌洗液(10例,占29.41%),見圖2。
圖1 結(jié)核分枝桿菌陽性標(biāo)本來源分布柱狀圖
圖2 結(jié)核分枝桿菌陽性標(biāo)本種類分布扇形圖
根據(jù)人類年齡分段進(jìn)行分組,≤14歲為兒童組,15~45歲為青年組,46~69歲為中年組,≥70歲為老年組。見表2。
表2 不同年齡組結(jié)核分枝桿菌陽性率
Xpert MTB / RIF檢測是一種巢式PCR體外診斷技術(shù),其通過檢測結(jié)合分枝桿菌上rpoB基因及利福平耐藥相關(guān)81bp的核心區(qū)間,從而實現(xiàn)對結(jié)合分枝桿菌感染情況及其利福平耐藥情況的診斷,該檢測操作簡便,全程自動化,并在120min內(nèi)完成[6]。該測定不需要實驗室基礎(chǔ)設(shè)施,標(biāo)本可以在轉(zhuǎn)移到反應(yīng)盒之前直接與液化試劑混合[7]使檢測更加方便快捷。研究表明Xpert MTB / RIF檢測技術(shù)靈敏度遠(yuǎn)高于涂片檢測[8],并且Xpert檢測技術(shù)具有操作簡便,生物安全性高,在檢測過程中不易受干擾等特點[9]。有文獻(xiàn)報道[10],在引入Xpert MTB / RIF之前和之后一年,結(jié)核病患者的數(shù)量從2,138增加到2,322,增加了9%,可見其對于提高結(jié)核分枝桿菌的檢出率提供了極大的幫助。
本次研究統(tǒng)計了2018-08~2019-08佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院一年進(jìn)行Xpert檢測的標(biāo)本共237例,結(jié)核分枝桿菌檢出率為14.35%,略高于平遠(yuǎn)縣2009~2014年調(diào)查的結(jié)核分枝桿菌檢出率[11]11.36%,但相差不大。利福平的耐藥率為17.65%,低于衛(wèi)生部2007~2008年全國結(jié)病耐藥性基線調(diào)查報告耐藥率37. 8%[12],這可能與我院對本地區(qū)的耐藥防控措施落實較好有關(guān)。我們還發(fā)現(xiàn),MTB在呼吸科和胸外科的檢出率排在前兩位,這主要是由于這兩個科室與肺結(jié)核息息相關(guān),患者進(jìn)行Xpert檢測大多是由于肺炎、肺不張、胸/腹腔積液或發(fā)熱等原因,因此這兩個科室的陽性率較高。從標(biāo)本種類來看,痰液和肺泡灌洗液的陽性率最高,這兩種標(biāo)本為呼吸道標(biāo)本,同樣是檢出肺結(jié)核的主要標(biāo)本種類。另外,由于本次調(diào)查兒童組的患者較少僅有3例,而有1例為陽性,所以陽性率較高33.33%:其次老年組的陽性率最高17.33%,主要是由于老年人自身機(jī)體免疫力較差,更容易感染細(xì)菌;青年組13.85%和中年組11.70%陽性率相差不大。與曾瑜[13]等人的研究相同,無論男女結(jié)核病在65~80歲老年人群中呈一個高峰。與彭素標(biāo)[14]等人的調(diào)研結(jié)果(男/女=1.73/1)不同,我院女性患者M(jìn)TB的檢出率略高于男性(男/女=1/1.27),這可能與當(dāng)?shù)厝巳旱纳盍?xí)慣有關(guān)。
目前Xpert MTB/RIF在許多方面都有著廣泛應(yīng)用。例如,Xpert MTB/RIF技術(shù)對肺結(jié)核治療影響最大的HIV合并結(jié)核病[15]的早期篩查具有重要意義。而且Xpert MTB/RIF對于檢測肺外結(jié)核,結(jié)核性腦膜炎,糖尿病并發(fā)肺結(jié)核等均有良好的診斷價值。
在篩查方面,作者建議臨床醫(yī)生使用多種方法對標(biāo)本進(jìn)行多次檢測,以降低假陽性結(jié)果的出現(xiàn)。對于耐藥率有文獻(xiàn)顯示,我國結(jié)核復(fù)治耐藥率高于初治耐藥率。有學(xué)者分析復(fù)治耐藥率高的主要原因是由于結(jié)核病治療周期較長,治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)較多,導(dǎo)致患者耐受性和治療依從性均較差,另一方面的原因在于有些醫(yī)師為患者制定的抗結(jié)核治療方案不合理,建議臨床醫(yī)生為患者制定合理的治療方案并有效督促患者服藥。