姜曉雪，田寶文，王翔宇，劉 璐，張亞娟

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

腦卒中是一種腦動(dòng)脈血管急慢性狹窄、閉塞或破裂導(dǎo)致的腦血液循環(huán)障礙性疾病，臨床上表現(xiàn)為一過性或永久性腦功能障礙。其最常見的病因有高血壓病、糖尿病、高脂血癥及高同型半胱氨酸血癥。近年來研究發(fā)現(xiàn)，卵圓孔未閉(Patent foramen ovale，PFO)與腦卒中具有顯著相關(guān)性，且在青年隱源性卒中(young cryptogenic stroke，CS)患者病因中占較高比例。目前PFO的檢測(cè)有經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)、心腔內(nèi)超聲、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography，TTE)等多種方法，但都因其各自的局限性未能成為臨床診斷PFO的常用手段。

對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲 (contrast-enhanced transcranial doppler，cTCD)是近年來興起的一項(xiàng)檢測(cè)心臟右向左分流的非侵入性方法，因其創(chuàng)傷小、價(jià)格低等優(yōu)勢(shì)在臨床中廣泛使用。本研究以中國高寒佳木斯地區(qū)的人群作為研究對(duì)象，連續(xù)性納入90例確診為青年隱源性卒中患者，全面分析佳木斯地區(qū)青年隱源性卒中(cryptogenic stroke，CS)患者的高危因素、影像學(xué)特點(diǎn)、TEE及cTCD檢測(cè)結(jié)果，為臨床醫(yī)生對(duì)青年CS患者的病因診斷、治療及預(yù)防提供可靠的理論指導(dǎo)。

1 對(duì)象和方法

1．1 研究對(duì)象

連續(xù)性納入2019-01～2019-12入住佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科CS患者90例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡符合18～45歲的住院患者；(2)48h內(nèi)就診；(3)既往有腦血管病患者但無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者或首次發(fā)病患者；(4)經(jīng)臨床篩查符合CS定義；(5)發(fā)病3d內(nèi)行頭部MRI檢查；(6)發(fā)病1周內(nèi)完成TTE、cTCD檢查；(7)患者及家屬知情同意。

1．2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集

記錄患者一般狀況：姓名、性別、年齡、職業(yè)、詳細(xì)記錄三高病史及吸煙飲酒史；詳細(xì)記錄患者的發(fā)病時(shí)間、誘因、主要癥狀、陽性體征；盡快(在24h時(shí)內(nèi))完成血常規(guī)、凝血功能、血糖、血脂、血同型半胱氨酸等血液學(xué)檢驗(yàn)；在1d內(nèi)行心電圖，3d內(nèi)完成頭顱 MRI檢查；3d內(nèi)完成cTCD及TTE檢查。

1.2.2 影像學(xué)評(píng)估

根據(jù)新發(fā)梗死灶(頭MRI-DWI)病灶部位不同分為皮質(zhì)、皮質(zhì)下和深部；病灶個(gè)數(shù)不同分為單發(fā)和多發(fā)。

根據(jù)新發(fā)梗死灶(頭MRI-DWI)供血來源不同分為前循環(huán)系統(tǒng)和后循環(huán)系統(tǒng)。

1.2.3 cTCD檢查方法

實(shí)驗(yàn)儀器為以色列RIMED經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)儀，團(tuán)隊(duì)由2名經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)的TCD醫(yī)生和在靜脈置管術(shù)及制作微泡顯影劑方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)的2名護(hù)士組成。cTCD檢查過程如下：患者取平靜仰臥位，TCD醫(yī)生將經(jīng)顱多普勒儀器設(shè)置為單通道雙深度模式，選取深度在48/60mm，取樣容積為10，監(jiān)測(cè)一側(cè)健側(cè)大腦中動(dòng)脈；護(hù)士在受檢者一側(cè)肘靜脈上置留置針，連接三通，三通上分別接兩支20mL注射器，其中1支于新開啟的生理鹽水瓶中抽吸1毫升潔凈空氣和9mL生理鹽水，連接三通一端后抽吸一滴患者的靜脈血，然后將連接三通的兩支注射器快速來回推注20次，制成混血激活生理鹽水，然后將此激活生理鹽水以“彈丸式”快速注射入肘靜脈；與此同時(shí)，操作醫(yī)生按下秒表，監(jiān)測(cè)開始，機(jī)器上記錄推注后25秒內(nèi)的栓子信號(hào)出現(xiàn)情況；休息2min，此時(shí)教會(huì)受檢者做Valsalva動(dòng)作(即深吸氣后屏氣10秒，再呼氣)，然后醫(yī)生再次啟動(dòng)監(jiān)測(cè)模式，護(hù)士再次制作混血激活生理鹽水，開始推注激活生理鹽水5秒內(nèi)醫(yī)生囑受檢者完成Valsalva動(dòng)作，觀察監(jiān)測(cè)屏幕上25秒內(nèi)栓子信號(hào)出現(xiàn)情況；間隔2min，重復(fù)上述操作，然后檢查結(jié)束。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以國內(nèi)著名的邢英琦教授提出的分級(jí)法為診斷標(biāo)準(zhǔn)：

cTCD結(jié)果陰性：無分流(0個(gè)微泡信號(hào))。

cTCD陽性結(jié)果分級(jí)：①潛在型/固有型，小量(1～10個(gè)微泡)；②潛在型/固有型，中量(11～25個(gè)微泡)；③潛在型/固有型，大量(大于25個(gè)微泡信號(hào)但沒有形成雨簾樣)；④潛在型/固有型，大量(雨簾樣)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查的卵圓孔未閉有40例，檢出率為44%；而對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲檢查的卵圓孔未閉有56例，檢出率為62%，與經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖比較，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。青年隱源性卒中患者經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖 (TTE)及對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲(cTCD )PFO檢測(cè)結(jié)果見表1，青年隱源性卒中患者腦梗死灶分布特點(diǎn)見表2、表3。

表1 TTE、PFO檢測(cè)結(jié)果

表2 青年隱源性卒中患者影像學(xué)特征

表3 青年隱源性卒中患者影像學(xué)特征

3 討論

腦卒中是造成人類死亡的主要疾病[2]，最新研究顯示，20～64歲腦卒中患者占全部腦卒中患者的43% 。研究表明青年腦卒中發(fā)生率大約為15%，腦卒中在青年人中相對(duì)少見[3]。但我國近年研究發(fā)現(xiàn)，青年隱源性卒中的發(fā)生率較前有所増長(zhǎng)，這可能與現(xiàn)在青年人不良的飲食及生活習(xí)慣有關(guān)，同時(shí)與青年人工作緊張、生活壓力大等密切相關(guān)。青年隱源性卒中一般指年齡在18～45歲的青年人群發(fā)生的腦血管病。隱源性卒中在青年卒中患者中占較高比例，可見青年隱源性卒中有其特異的臨床特點(diǎn)。

卵圓孔是胎兒時(shí)期必須的一個(gè)供血供氧通道，通常情況下出生后1歲以內(nèi)閉合，如果大于3歲仍未閉合稱為卵圓孔未閉(PFO)[4]。PFO在先天性心臟變異中是比較常見的[5]，普通人群中PFO的發(fā)生率為1/4。在年齡<50歲的隱源性卒中患者中，45%～60%的患者存在PFO，該比例明顯高于普通人群的1/4[6]。隱源性腦卒中的發(fā)生與卵圓孔形態(tài)大小及分流量大小關(guān)系密切[7，8]。Webster等新近研究表明缺血性腦卒中的危險(xiǎn)性與PFO 有顯著相關(guān)性[9]。 PFO導(dǎo)致隱源性卒中的發(fā)病機(jī)制是反常栓塞[10]，表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)中的栓子回到右心房后直接通過未閉的卵圓孔進(jìn)入左心房，經(jīng)由左心室流入體循環(huán)，栓子堵塞顱內(nèi)動(dòng)脈，從而導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)腦梗死。

挪威學(xué)者Aaslid 發(fā)明了TCD技術(shù)，該技術(shù)在國內(nèi)外得到了廣泛的認(rèn)可及應(yīng)用。TCD在判斷腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈血管的狹窄、閉塞、側(cè)支循環(huán)建立及CEA手術(shù)術(shù)前評(píng)估、術(shù)中監(jiān)測(cè)和術(shù)后隨診等很多方面發(fā)揮著很重要的作用。近年來研究顯示，對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲 (contrast-enhanced transcranial doppler，cTCD)是一種檢測(cè)心臟右向左分流最安全、簡(jiǎn)便、低價(jià)等特點(diǎn)在臨床中廣泛應(yīng)用。一些研究提出，PFO是隱源性腦卒中患者的主要發(fā)病原因之一。因此，對(duì)隱源性卒中患者進(jìn)行PFO檢查及系統(tǒng)研究是很有必要的。本實(shí)驗(yàn)研究表明，對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱多普勒超聲檢查PFO，其敏感性明顯高于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖；而 PFO相關(guān)性青年隱源性卒中患者與非 PFO 相關(guān)性青年隱源性卒中患者在其病灶分布的部位、數(shù)量之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故cTCD可作為青年隱源性卒中患者進(jìn)行PFO檢查的首選篩查手段。臨床工作中應(yīng)該高度重視青年CS患者的PFO篩查及加強(qiáng)對(duì)陽性患者的深入管理。