程安林，李鴻雁

(濟(jì)源市中醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 濟(jì)源 454650)

梗阻性腦積水為神經(jīng)外科多發(fā)疾病類型，主要為腦脊液循環(huán)通路阻塞，造成吸收障礙，即腦室系統(tǒng)無法充分和蛛網(wǎng)膜下腔相通，發(fā)生梗阻部位以上腦室系統(tǒng)增大，可造成顱內(nèi)腦脊液聚集過度，致使患者腦室進(jìn)一步擴(kuò)大、顱內(nèi)壓持續(xù)增高，并引發(fā)腦實(shí)質(zhì)萎縮，以致患者出現(xiàn)一系列體征與癥狀[1]。外科手術(shù)為梗阻性腦積水重要治療措施，治療目標(biāo)在于消除腦脊液循環(huán)梗阻病因，或構(gòu)建新的腦脊液循環(huán)通道，而針對導(dǎo)水管狹窄及閉塞、三腦室后、中腦導(dǎo)水管周邊病變，由于其位置較深，手術(shù)消除梗阻風(fēng)險(xiǎn)較低，因此疾病治療多以構(gòu)建新的腦脊液循環(huán)通路為主，其中傳統(tǒng)腦室腹腔分流術(shù)(VPS)應(yīng)用較早，操作技術(shù)成熟，療效顯著，但術(shù)后顱內(nèi)出血、感染、分流管堵塞等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。近些年，神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)(ETV)在梗阻性腦積水中應(yīng)用價值得到重視，其可對腦脊液循環(huán)通道予以重建，以此加速腦脊液吸收，且經(jīng)內(nèi)鏡輔助屬微侵襲神經(jīng)外科手術(shù)方式，安全性較高[2]。本研究選取我院梗阻性腦積水患者86例，探討VPS及ETV應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016-09～2018-05梗阻性腦積水患者86例，根據(jù)治療方案分別VPS組(n=43)及ETV組(n=43)。VPS組男22例，女21例；年齡9～63歲，平均(36.09±12.91)歲。ETV組男24例，女19例；年齡7～66歲，平均(35.92±13.08)歲。兩組年齡、性別等均衡可比(P>0.05)，且本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備手術(shù)指征；(2)經(jīng)臨床證實(shí)為梗阻性腦積水；(3)患者家屬知曉本研究，簽署同意書；(4)伴有不同程度頭顱前鹵異常增大、智力發(fā)育落后、行走不穩(wěn)、視力障礙、嘔吐惡心、頭痛等表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腎肝心等臟器功能重度障礙者；(2)合并凝血功能障礙者；(3)合并全身性重度感染性疾病者；(4)合并其他腦部疾病者。

1.3 方法

1.3.1 ETV組：采取ETV治療，平臥位，全身麻醉，墊高頭部約15°，右側(cè)冠狀縫前2.5cm及中線旁約2cm作穿刺點(diǎn)，作約3cm直切口，頭皮切開，活動出血電凝處理，經(jīng)乳突牽開器牽開，顯露顱骨，鉆孔，骨質(zhì)咬開，骨窗直徑擴(kuò)大至1.5cm左右，雙極電灼呈“十”字剖開硬膜，經(jīng)腦皮質(zhì)以多通道內(nèi)鏡實(shí)施穿刺，逐漸進(jìn)入約5cm，至側(cè)腦室，沿室間孔到第三腦室，第三腦室底雙側(cè)乳頭體和漏斗間薄膜無血管區(qū)域，實(shí)施銳性分離造瘺，瘺口周邊毛刺及活動性出血電灼處理，內(nèi)鏡送至腳間池，明確瘺口暢通情況，無出血后撤出內(nèi)鏡，閉合各層。

1.3.2 VPS組：采取VPS治療，平臥位，全身麻醉，墊高右肩，左轉(zhuǎn)頭部約30°，穿刺位置同ETV組，劍突下作長6 cm切口，沿切口剖開額部皮膚與皮下組織至骨膜，切口經(jīng)乳突牽開器牽開，鉆孔，電凝、剖開硬膜，實(shí)施側(cè)腦室額角穿刺，有腦脊液流出后測定顱內(nèi)壓，夾閉引流管，選取適當(dāng)壓力分流管，于腹部剖開皮膚及皮下組織，腹白線與腹膜剖開，自頭部切口經(jīng)皮下作隧道(至腹部切口)，分流管導(dǎo)至腹腔，連接分流管腹腔近端和頭端，腹腔遠(yuǎn)端流出腦脊液后，腹腔端置入腹腔，使其游離，閉合頭皮及腹部切口。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計(jì)兩組圍術(shù)期情況，包括手術(shù)時長、住院費(fèi)用、住院時長。(2)統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括腦脊液漏、顱內(nèi)出血、癲癇、顱內(nèi)感染、硬膜下積液、造瘺口或分流管堵塞。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況

ETV組手術(shù)時長(70.14±25.18)min、住院時長(15.18±4.02)d短于VPS組[(97.29±30.44)min、(18.17±5.81)d]，住院費(fèi)用(34343.14±11086.12)元少于VPS組(48933.36±13540.78)元(t1=4.507，t2=2.775，t3=5.467，P<0.05)。

2.2 并發(fā)癥

ETV組并發(fā)癥發(fā)生率13.95%低于VPS組32.56%(P<0.05)。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=43，n(%)]

3 討論

梗阻性腦積水為腦積水多發(fā)類型，疾病致病因素較復(fù)雜，且臨床治療方式多樣，其治療原則在于腦脊液分流、消除腦室梗阻病因、促使機(jī)體水分排出、減少腦脊液分泌等[3,4]。VPS為梗阻性腦積水傳統(tǒng)治療措施，操作簡單，療效顯著，在疾病治療中發(fā)揮了重要作用，但并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，若分流管位置不佳則需多次實(shí)施手術(shù)進(jìn)行調(diào)整，而于機(jī)體中置入分流管還易增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且若分流管壓力和腦脊液壓力不協(xié)調(diào)可造成分流過度或分流不足等，影響預(yù)后[5,6]。同時，VPS術(shù)中，若腦室穿刺不當(dāng)或定位不準(zhǔn)確，則需多次穿刺，不僅會加劇患者痛苦感，且可極大程度增加腦室內(nèi)出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近些年，隨神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)日趨成熟，ETV術(shù)式在梗阻性腦積水外科治療中得到推廣應(yīng)用，該術(shù)式無需應(yīng)用分流管，可避免發(fā)生分流管所致并發(fā)癥，具有一定安全性[7,8]。同時，ETV可重建腦脊液腦室及蛛網(wǎng)膜下腔通路，其較貼近機(jī)體生理狀態(tài)，可最大程度降低分流過度發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以此避免硬膜下積液及慢性硬膜下血腫發(fā)生。此外，ETV術(shù)式切口較小，術(shù)后恢復(fù)較快，利于減少住院費(fèi)用，降低患者及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助實(shí)施操作，可為術(shù)者提供清晰術(shù)野，避免盲目操作所致誤傷[9，10]。本研究結(jié)果顯示，分別采取VPS及ETV對梗阻性腦積水患者予以治療后發(fā)現(xiàn)，ETV組圍術(shù)期情況優(yōu)于VPS，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，表明相較于VPS，ETV不僅在縮短梗阻性腦積水手術(shù)治療時間及術(shù)后康復(fù)用時方面更具顯著優(yōu)勢，還利于減少醫(yī)療費(fèi)用，最大程度避免對患者家庭造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，保證手術(shù)治療安全性，對疾病良好轉(zhuǎn)歸具有一定積極意義。分析其原因主要在于：ETV術(shù)式僅需鉆直徑為10mm的一個骨孔便能置入窺鏡實(shí)施顱內(nèi)操作，手術(shù)于直視下進(jìn)行，可清晰辨別顱內(nèi)神經(jīng)、血管與窺鏡所至位置，避免操作盲目性，提升手術(shù)治療安全性，且腦脊液經(jīng)造瘺孔進(jìn)入正常生理性循環(huán)吸收過程，而非將腦脊液引至顱外，可避免影響其生理循環(huán)。此外，采取ETV手術(shù)對梗阻性腦積水患者實(shí)施治療時，應(yīng)墊高枕部，骨孔位置應(yīng)盡量確保孟氏孔、穿刺點(diǎn)、三腦室底造瘺口三點(diǎn)呈一條直線，從而降低內(nèi)鏡操作難度，并最大程度減少下丘腦損傷，且造瘺時應(yīng)盡量保證手法輕柔，防止損傷大腦后動脈及基底動脈。

綜上所述，采取ETV治療梗阻性腦積水效果優(yōu)于VPS，可縮短手術(shù)及住院時長，減少住院費(fèi)用，并可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。