楊明利

(黑龍江佳木斯腫瘤(結核) 醫(yī)院骨外科,黑龍江 佳木斯 154002)

股骨頸骨折是骨科中常見的骨折類型，其中垂直型股骨頸骨折是指骨折線偏垂直類型[1]。垂直型股骨頸骨折治療有空心加壓螺釘內固定、全髖關節(jié)置換、半髖關節(jié)置換等。中青年股骨頸骨折患者的治療原則是保留原股骨頭，不宜進行髖關節(jié)置換，因此，適合的內固定方法極為必要。相對于偏水平型股骨頸骨折而言，垂直型股骨頸骨折垂直剪切力較大，更易出現(xiàn)股骨頸縮短畸形、股骨頭缺血壞死、內固定失效等不良事件[2]。普通空心加壓螺釘(ordinary cannulated compression screw, OCCS)是股骨頸骨折治療中常用固定物，其主要起到動態(tài)加壓的效果，但OCCS內固定有支撐力不足的缺陷。無頭空心加壓螺釘(headless cannulated compression screw, HCCS)能夠實現(xiàn)靜態(tài)加壓，支撐力較強，但對骨折端產生的拉力較為固定，加壓效果欠佳。因此，本研究對垂直型股骨頸骨折采用OCCS結合HCCS的方法，使骨折端同時有足夠的支撐力和拉力，現(xiàn)將研究情況進行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2016-01～2018-01收治的78例垂直型股骨頸骨折患者作為觀察對象，納入標準：(1)頸垂角>0°、股骨頸內側壁完整；(2)年齡20～65歲；(3)無骨質疏松癥；(4)復位后骨折端移位<5mm，各角度畸形<10°；(5)簽署同意書。排除標準：(1)合并其他下肢骨折者；(2)使用其他內固定物者；(3)髖關節(jié)置換者；(4)股骨頸內外側壁粉碎；(5)股骨頸基底處骨折。按照隨機數(shù)表法分為兩組，各39例，兩組一般資料比較差異不明顯(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組采用OCCS(7.0/7.3mm，鈦合金螺釘，AO/創(chuàng)生公司)進行固定：患者均全麻，仰臥于牽引床上，借助C型臂X線機內旋復位，復位標準骨折端移位<5mm，各角度畸形<10°，選擇3顆長度適合的OCCS在距股骨大轉子下3cm處置入，3顆分別順沿股骨矩、股骨頸后方皮質及股骨頸上部置入，呈三角形，妥善固定，縫合切口。研究組采用OCCS結合HCCS(鈦合金螺釘，美國Acutrak Screw System)的靜力加壓內側支撐螺釘技術進行固定：患者均全麻，借助C型臂X線機復位，復位標準骨折端移位<5mm，各角度畸形<10°，放入墊圈，選擇1顆長度適合的OCCS置入上端，位于壓力骨小梁處，調節(jié)壓力大小，再取2顆長度適合的HCCS分別置入股骨頸前后側骨皮質后方、前方，固定，縫合切口。兩組術后均禁止負重3周，定期隨訪1年。

1.3 評價標準

1.3.1 治療成功評估：骨折愈合視為治療成功，術后6～12個月X線片顯示骨折線完全消失，骨小梁結構與正常人基本一致；骨折不愈合視為治療失?。盒g后6～12個月X線片顯示骨折線清晰可見，骨折邊緣硬化。

1.3.2 內固定失效評估：術后進行影像學檢查，退釘、穿釘、斷釘視為內固定失效。

1.3.3 并發(fā)癥記錄：股骨頭壞死：CT、MRI或X線影像檢查顯示股骨頭縮小、部分吸收、完全吸收；骨不連：X線或CT片顯示骨折端無生長跡象。骨折延遲愈合：治療3個月后骨折部位仍有疼痛、壓痛、叩擊痛，X線顯示骨折線存在，斷端有少量骨痂生長，但無硬化現(xiàn)象，骨髓腔仍通。骨折端移位：與術后復位片比較骨折移位>5mm，股骨頸內翻畸形：與術后復位片比較股骨頸內翻>10°；股骨頸縮短畸形：與術后復位片比較股骨頸縮短>10mm。

1.3.4 骨轉換生化標志物檢測：術后6周，抽取患者靜脈血3mL，3000r/min離心處理，-70℃冰箱保存待檢，使用酶聯(lián)免疫吸附法測定骨鈣素(Osteocalcin, OC)、Ⅰ型前膠原氨基末端前肽(Procollagen type I N- terminal propeptide, PINP)、骨堿性磷酸酶(Bone alkaline phosphatase, BALP)、吡啶啉(Pyridinoline, PYD)、抗酒石酸性磷酸酶(Tartar-resistant acid phosphatase, TRAP)水平，所有試劑盒均由上海江萊生物科技有限公司生產。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組治療成功率比較

研究組治療成功32例(82.05%)，失敗7例(17.95%)，對照組治療成功24例(61.54%)，失敗15例(38.46%)，兩組治療成功率差異顯著(χ2=4.052，P=0.044)。

2.2 兩組內固定失效率比較

研究組內固定失效率為17.95%，低于對照組的38.46%(P<0.05)，見表2。

表2 兩組內固定失效率比較[n=39,n(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥比較

研究組骨不連、股骨頸內翻畸形、股骨頸縮短畸形發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，兩組股骨頭壞死、骨折延遲愈合、骨折端移位發(fā)生率差異不明顯(P>0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n=39,n(%)]

2.4 兩組骨轉換生化標志物比較

兩組骨轉換生化標志物OC、P1NP、BALP、PYD、TRAP水平差異不明顯(P>0.05)，見表4。

表4 兩組骨轉換生化標志物比較

3 討論

垂直型股骨頸骨折由于骨折部位、骨折類型特殊，治療較為棘手，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥、治療失敗的情況。中青年股骨頸骨折治療中，內固定治療可以有效保留自身股骨頭，然而內固定的方式當前尚無定論[3]。OCCS、HCCS均廣泛應用于股骨頸骨折內固定治療中，兩者各有優(yōu)勢和缺點，同時利用兩者的優(yōu)點，消除內固定中的不足，對提高垂直型股骨頸骨折中具有一定的積極作用。

OCCS是股骨頸骨折治療中常用的內固定物，在無移位型股骨頸骨折、移位型股骨頸骨折治療中均有應用。OCCS采用半螺紋半螺桿設計，能夠為骨折端提供強大拉力，發(fā)揮動態(tài)加壓作用，但其存在支撐力不足的缺陷[4]。采用OCCS內固定時，若存在骨折端吸收、垂直剪切力大的情況時，容易發(fā)生內固定失效。因此，OCCS對于垂直剪切力較大的垂直型股骨頸骨折并不太適合。HCCS設計為全螺紋錐形結構，尾端較大，尾端至釘端逐漸變細[5]。由于尾端無突出，因而能夠將螺釘完全埋入骨中，此種固定能夠形成靜態(tài)加壓效果，產生強大的支撐力[6]。但HCCS治療股骨頸骨折治療中，螺釘螺紋數(shù)目固定，產生的拉力也就固定。而不同的骨折類型，所需要的拉力不同，若HCCS產生的拉力不足，

將會導致骨折復位效果不佳，引發(fā)骨不連、骨折不愈合等一系列并發(fā)癥[7]。因此單純應用HCCS治療垂直型股骨頸骨折也有一定不足。本研究中，研究組采用OCCS結合HCCS內固定方法，其中1顆OCCS置入上端，位于壓力骨小梁處，調節(jié)壓力大小，2顆HCCS分別置入股骨頸前后側骨皮質后方、前方，形成正三角結構。OCCS位于三角形的頂端，能夠產生足夠的拉力，以達到良好的復位效果。2顆HCCS分別位于三角形底角，對股骨頸內側產生靜態(tài)加壓的效果，提供強大、穩(wěn)定的內側支撐。OCCS與HCCS合用，能夠起到協(xié)同增效的作用，利于提高垂直型股骨頸骨折內固定穩(wěn)定性、牢固性。本研究結果顯示，治療后，研究組治療成功率為82.05%，高于對照組的61.54%，研究組內固定失效率為17.95%，低于對照組的38.46%，且研究組骨不連、股骨頸內翻畸形、股骨頸縮短畸形發(fā)生率均低于對照組。提示OCCS結合HCCS內固定能夠提高垂直型股骨頸骨折治療成功率，降低內固定失效率和術后并發(fā)癥，該結果基本與既往文獻報道相符[8]。

骨折患者術后骨折愈合質量與骨生成及骨吸收狀況密切相關[9]。骨生成指標包括OC、P1NP、BALP，其能夠促進骨正常礦化；骨吸收指標包括PYD、TRAP，其主要反應破骨活性程度及骨折整體的骨形成情況。本研究顯示，兩組骨轉換生化標志物OC、P1NP、BALP、PYD、TRAP水平差異不明顯。提示，單純OCCS內置物、OCCS結合HCCS內置后骨代謝情況相當。但在黃純聰，余學東，張華義，等[10]的研究中，觀察組骨轉換生化標志物優(yōu)于對照組，與本研究結果存在差異。分析產生差異的原因可能由內置物材料不同、患者年齡差異等原因所致。

綜上所述，靜力加壓內側支撐螺釘技術可提高垂直型股骨頸骨折治療成功率，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，且不影響骨代謝，值得推廣。