黃 勇，嚴(yán) 琦，黃永芳

(上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200434)

近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)變化、社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展及二胎政策開放，妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus，GDM)發(fā)生率越來越來高，對母嬰的生命安全造成威脅[1]。GDM的孕婦可出現(xiàn)妊娠期高血壓、酮癥酸中毒、感染，流產(chǎn)等風(fēng)險，胎兒可能發(fā)生巨大兒、畸形、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥[2]。對妊娠期糖尿病早期診斷及孕期血糖控制 ,可以使母兒并發(fā)癥發(fā)生率得到一定程度下降，改善GDM患者的發(fā)展和預(yù)后[3]。但國內(nèi)外關(guān)于GDM的診斷均從妊娠24周開始，而且部分患者在妊娠24周前無明顯血糖升高現(xiàn)象及癥狀，單獨(dú)進(jìn)行血糖指標(biāo)檢測容易漏診。所以在妊娠早期尋找一個GDM發(fā)病的預(yù)測因子具有重要的指導(dǎo)意義。有學(xué)者認(rèn)為采取糖化血紅蛋白隨機(jī)檢驗對GDM的早期篩查具有明顯優(yōu)越性[4]，但短期內(nèi)血糖異常的孕婦有時無法通過糖化血紅蛋白來篩查。本文就早孕期血漿內(nèi)脂素(visfatin)水平與GDM孕婦相關(guān)血糖指標(biāo)之間進(jìn)行分析，探討血漿內(nèi)脂素對妊娠期糖尿病早期發(fā)病風(fēng)險預(yù)測的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017-01～2018-06在我院產(chǎn)科門診定期孕期檢查的孕婦215例。病例入選標(biāo)準(zhǔn):(1)自然受孕的單胎妊娠。(2)年齡18～40歲。(3)臨床資料完整者。病例排除病例標(biāo)準(zhǔn)：(1)多胎妊娠。(2)急性炎癥期。(3)孕前既往有心血管疾病、糖尿病、哮喘等慢性疾病者。(4)尚未得到控制的內(nèi)分泌代謝疾病的患者。(5)吸毒或酗酒 。所有研究對象經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究允許，簽署知情同意書。在妊娠中期(24～26周)行75g口服萄糖耐量試驗，根據(jù)結(jié)果分為GDM組(n=32例)和正常妊娠組(n=183例)，兩組在年齡、孕前BMI、胎產(chǎn)次、觀察孕周等方面均無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 一般臨床資料比較

1.2 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)

于孕24～26周時進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT) ，GDM診斷參照2011年ADA標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖≥5.1mmol/L，1h血糖≥10.0mmol/L，2h血糖≥8.5mmol/L。三項結(jié)果中有一項達(dá)到或超過正常值即可診斷為GDM。

1.3 標(biāo)本采集方法

分別檢測妊娠早期(10～12周)及妊娠中期(24～26周)孕婦的血漿內(nèi)脂素水平，空腹血糖，空腹胰島素。在清晨抽取空腹靜脈血10mL，以3500r/min離心10min后提取血清，放置于-20℃冰箱保存。測定血漿內(nèi)脂素濃度采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)，試劑盒為美國酶聯(lián)生物有限公司產(chǎn)品。穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，公式：HOMA-IR=FPGxFins/22.5

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 在妊娠早期及中期時GDM組及正常妊娠組血漿內(nèi)脂素水平比較分析

妊娠早期(10～12w)GDM組血漿內(nèi)脂素的表達(dá)高于正常妊娠組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，妊娠中期(24～26w)GDM組血漿內(nèi)脂素的表達(dá)也高于正常妊娠組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01),見表2。

表2 妊娠早中期兩組血漿內(nèi)脂素

2.2 妊娠中期GDM發(fā)病危險因素分析

通過多元 Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，調(diào)整年齡、BMI等混雜因素后，妊娠早期血漿內(nèi)脂素在機(jī)體的高表達(dá)是妊娠中期GDM發(fā)病的危險因素[OR=1.402 95%CI(1.190～1.652)，P<0.01]。

2.3 GDM組妊娠早期血漿內(nèi)脂素與胰島素抵抗相關(guān)性分析

妊娠早期血漿內(nèi)脂素水平與妊娠早期的HOMA-IR無相關(guān)性(r=0.108，P>0.05)，妊娠早期的血漿內(nèi)脂素水平與妊娠中期的HOMA-IR呈正相關(guān)(r=0.294,P<0.01)。見表3。

表3 GDM組妊娠早期血漿內(nèi)脂素與胰島素抵抗相關(guān)性

3 討論

妊娠糖尿病其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,與其發(fā)病有關(guān)的相關(guān)因素有：胰島素抵抗、慢性炎癥、及自身免疫遺傳因素等。妊娠期胰島素抵抗的增加以及潛在的胰島β細(xì)胞功能不夠可能是GDM發(fā)生的主要機(jī)制。但在近期一些研究發(fā)現(xiàn)，脂肪組織具有重要的內(nèi)分泌功能，能分泌大量細(xì)胞因子，其中內(nèi)脂素在糖尿病的發(fā)病中起重要作用[5]。內(nèi)脂素是2005年由Fukuhara等發(fā)現(xiàn)的一種由內(nèi)臟脂肪組織分泌的肽類激素，具有類似胰島素的作用[6]，它通過與不同部位的胰島素受體結(jié)合來發(fā)揮胰島素模擬活性[7]。它也可通過調(diào)節(jié)B細(xì)胞功能和氧化應(yīng)激相關(guān)的基因、炎癥反應(yīng)和晝夜節(jié)律影響葡萄糖的體內(nèi)平衡[8]。因此內(nèi)脂素可能是在機(jī)體糖及脂肪等代謝中發(fā)揮重要作用的脂肪因子[9]。

血漿內(nèi)脂素水平在妊娠期糖尿病孕婦中的變化是有爭議的。Chan，Haider[10，11]等認(rèn)為血漿內(nèi)脂素水平在GDM中患者低于正常妊娠婦女。Ferreira AF[6]，李湘霞[12]等研究顯示，血漿內(nèi)脂素水平在GDM 患者中顯著高于正常的妊娠婦女。這些不同結(jié)果的產(chǎn)生可能受樣本量的大小，取樣時間不同，種族不同及診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等因素影響。另外，有研究表明在胎盤，羊水中也有高表達(dá)[13],故其在血漿濃度的變化與孕周有密切相關(guān)。本研究通過采用最新的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并且將妊娠不同時期血漿內(nèi)脂素進(jìn)行分組對比分析。研究顯示，分別比較早期妊娠及中期妊娠中兩組血漿內(nèi)脂素，GDM組中的血漿內(nèi)脂素表達(dá)均明顯高于正常妊娠組，有統(tǒng)計學(xué)差(P<0.01)。與Ferreira AF,李湘霞等研究一致。脂肪細(xì)胞分泌的內(nèi)脂素可以受血糖的影響[14]。在GDM患者中，血漿內(nèi)脂素升高可能是一種機(jī)體補(bǔ)償機(jī)制，它具有胰島素模擬作用，可以改善受損胰島素功能[15]。

孕期血漿內(nèi)脂素水平與糖耐受異常狀態(tài)有關(guān),血漿內(nèi)脂素水平可反映其嚴(yán)重程度[16]。Akturk M等[17]曾調(diào)查GDM婦女內(nèi)脂素濃度與其他有關(guān)血糖參數(shù)之間關(guān)系,研究發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病是決定內(nèi)臟脂肪素濃度的唯一顯著因素。預(yù)測妊娠中期胰島素抵抗時，在妊娠早期測量內(nèi)臟脂肪素優(yōu)于各種人體測量，包括髖圍和皮褶厚度，以及血清瘦素、脂聯(lián)素和炎癥分子水平[18]。Ferreira[19]等人發(fā)現(xiàn)GDM的婦女在妊娠早期(11～13W)時，血漿內(nèi)脂素水平升高，認(rèn)為血漿內(nèi)脂素可能是早期篩查GDM的潛在生物標(biāo)記物。本研究通過多元 Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，調(diào)整年齡、BMI等混雜因素后，發(fā)現(xiàn)妊娠早期內(nèi)脂素的高表達(dá)是妊娠中期GDM發(fā)病的危險因素[OR=1.402 95%CI(1.190～1.652)]，與先前一致。本研究還顯示妊娠早期的血漿內(nèi)脂素水平與妊娠中期的HOMA-IR呈正相關(guān)(r=0.294，P<0.01)。因此推測，妊娠早期血漿內(nèi)脂素可能在一定程度上可以反映母體在高糖環(huán)境下，靶組織生物合成失調(diào)的程度。妊娠早期血漿內(nèi)脂素水平對妊娠中期GDM發(fā)病具有一定的預(yù)測價值。

綜上所述，在妊娠早中期，妊娠期糖尿病孕婦血漿內(nèi)脂素高于正常孕婦。妊娠早期高表達(dá)的血漿內(nèi)脂素是妊娠中期GDM發(fā)病的危險因素，與妊娠中期的HOMA-IR呈正相關(guān)?？梢哉J(rèn)為，妊娠早期血漿內(nèi)脂素水平對GDM發(fā)病預(yù)測中具有一定應(yīng)用價值，可再進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。