李詩(shī)瑤，榮 蓉，王繁博，徐景俊，秦麗微，王 薇

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院彩超室，黑龍江 佳木斯 154003)

心臟衰竭被分成射血分?jǐn)?shù)正常和射血分?jǐn)?shù)降低的心臟衰竭。根據(jù)流行病學(xué)顯示,生存率、死亡率在各種情況的心力衰竭患者上是不存在差異的[1];所以證明,能夠早期識(shí)別射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭患者具有重要的臨床意義。BNP不僅可以判斷患者是否存在心力衰竭,也是判斷其嚴(yán)重程度的理想標(biāo)志物,還是評(píng)估左室舒張功能的可靠的生物指標(biāo)[2，3]。本研究旨在探討應(yīng)用實(shí)時(shí)超聲三維超聲心動(dòng)圖對(duì)左室舒張功能進(jìn)行分級(jí)并聯(lián)合血清腦鈉肽對(duì)射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭診斷臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選對(duì)象:回顧性分析2017-09～2018-12佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的具有心衰臨床癥狀及體征的患者,使用弗雷明漢標(biāo)準(zhǔn)的心臟衰竭癥狀和心臟衰竭的跡象診斷確定[4]。4d上所選對(duì)象超聲心動(dòng)圖,根據(jù)結(jié)果顯示,其中篩選出LVEF≥50%的患者48例,其中男26例,女22例,平均年齡63.23歲。將據(jù)有持續(xù)性房顫、二尖瓣及主動(dòng)脈瓣大量反流、重度肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病、心肌病、嚴(yán)重肝腎功能不全等癥狀,3個(gè)月內(nèi)發(fā)過(guò)生心肌梗死病史的患者排出。對(duì)照組:選取相同時(shí)間段內(nèi)體檢健康人36例,男18例,女18例,平均年齡62.83歲,排除心肺疾病史。

1.2 血清BNP測(cè)定

禁食12h,晨起在空腹的條件下抽取靜脈血5mL。再采用電化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定血清BNP。

1.3 實(shí)時(shí)三維心臟超聲心動(dòng)圖檢查

儀器:荷蘭Philips公司生產(chǎn)的配有Q-Lab 8.0量化分析軟件的iE 33超聲儀器,探頭選用X5-1。

檢查方法:采用三維超聲心動(dòng)圖,在心尖四個(gè)腔視圖成像測(cè)量,使用用于存儲(chǔ)Qlab8.0分析軟件,然后進(jìn)入3D進(jìn)階方案,概述左心房,并記錄圖像后,分別左心房收縮末期容積和舒張末期容積,并記錄索引LAVI = LAV /表面積過(guò)程:患者被要求采取左側(cè)臥位,心尖四腔視圖選擇,測(cè)量TDI,測(cè)定和二尖瓣環(huán)到側(cè)壁的二尖瓣環(huán)室間隔部分早期左心室舒張和遲峰值二尖瓣環(huán)速度(E 'A'峰)和平均E / E"的比率。然后計(jì)算E /早期測(cè)量左心室舒張,中,晚峰二尖瓣血流速度的比率(E峰,A峰)。最后應(yīng)用Simpson法測(cè)量左室收縮功能EF值。

采用《2016年ASE/EACVI指南與標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行左室舒張功能分級(jí)評(píng)判[4]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組超聲參數(shù)的比較

(1)E / E"比比較:實(shí)驗(yàn)組Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ三組并得出結(jié)論,四組之間的差異是統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著對(duì)照組(P<0.05),組Ⅱ顯示之間的成對(duì)比較Ⅲ組相比統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異(cP<0.05),顯著差異無(wú)(P相比Ⅰ和Ⅱ組>0.05),并且對(duì)照組相比Ⅰ顯著差異(P>0.05),Ⅱ,Ⅲ組有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著(AP <0.05)差相比照相,比較(2)LAVI實(shí)測(cè)值:左心室舒張期功能障礙的實(shí)驗(yàn)組Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ相比于對(duì)照組,四組統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著,即P<0.05,組之間的成對(duì)比較和來(lái):Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ差相比于對(duì)照在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著(P<0.05),Ⅱ,Ⅲ具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(cP相比<0.05),Ⅰ與Ⅱ組無(wú)顯著差異(P>0.05)。(3)E / A比例的比較:實(shí)驗(yàn)組Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ三組與對(duì)照組相比,相對(duì)于各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著(P<0.05)。組顯示Ⅰ,之間的成對(duì)比較統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著(bP<0.05)Ⅱ組的相位差,Ⅰ,Ⅲ與組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著(aP<0.05)差異相比照相,Ⅱ,Ⅲ組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著(cP差<0.05),無(wú)差異顯著(P>0.05)。 TR(4)比較:實(shí)驗(yàn)組Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ三個(gè)TR與對(duì)照組,四組間的差異相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著(P<0.05)。組之間的成對(duì)比較表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著(aP<0.05)Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ與對(duì)照相比,組間差異,Ⅰ,Ⅱ相比統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著(bP<0.05)差異組,Ⅱ,Ⅲ組有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著(cP<0.05)相比的差異。見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各項(xiàng)超聲參數(shù)的比較

2.2 BNP濃度水平與左室舒張功能不全水平分級(jí)的關(guān)系

實(shí)驗(yàn)組三組血BNP濃度明顯高于對(duì)照組的BNP濃度,且四組間兩兩對(duì)照比較后的差異及平均均值(P<0.05),具有綜合統(tǒng)計(jì)學(xué)的理論意義,組間兩兩比較差異研究可以分析得到針對(duì)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組與對(duì)應(yīng)的照相進(jìn)行比較的四個(gè)差異分別有綜合統(tǒng)計(jì)學(xué)的理論意義,Ⅰ、Ⅱ組相對(duì)照比較后的差異分別認(rèn)為具有綜合統(tǒng)計(jì)學(xué)理論意義(bP<0.05),Ⅱ、Ⅲ組對(duì)照相比較的差異分別有綜合統(tǒng)計(jì)學(xué)的理論意義(cP<0.05)。單位多因素方差分析綜合趨勢(shì)性數(shù)值檢驗(yàn)方差分析測(cè)試結(jié)果顯示(F=345.60,P<0.05),可以認(rèn)為隨著分級(jí)的增加BNP濃度有增加的趨勢(shì)。同時(shí)通過(guò)spearmanp的相關(guān)數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示左室血管舒張功能不全的分級(jí)與左室血清bnp的濃度水平分級(jí)具有明顯的相關(guān)性(rs=0.890,P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 左室舒張功能不全分級(jí)與BNP濃度的關(guān)系

3 討論

3.1 左室舒張功能分級(jí)(實(shí)驗(yàn)組)與對(duì)照組超聲數(shù)值的比較

大多數(shù)的心臟血管疾病早期先出現(xiàn)左室僵硬度舒張功能不全,左室僵硬度收縮壓顯著程度下降,再而進(jìn)一步發(fā)展至左室僵硬度和舒張壓值明顯增高,從而直接導(dǎo)致患者左室僵硬度充盈收縮壓顯著程度升高。因此,評(píng)估左室充盈壓在診斷射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭患者中十分關(guān)鍵。

本次實(shí)驗(yàn)應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲測(cè)得四項(xiàng)評(píng)估左室舒張?jiān)缙诘膲毫ο嚓P(guān)性較強(qiáng)的數(shù)據(jù),關(guān)鍵參數(shù):E/A,E/e'、LAVI及TR流速[5～7],同時(shí)也作為是《2016ase/eacvi指南與標(biāo)準(zhǔn)》[8]系列推薦項(xiàng)目作為專(zhuān)業(yè)評(píng)估建筑左室空間舒張環(huán)境功能質(zhì)量分級(jí)的四個(gè)重要關(guān)鍵詞的衡量標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道LAVI不僅能夠反映左室充盈壓,相對(duì)性的分析排除了由于人的身高、體重、性別等各種因素對(duì)左房大小和容積的影響,可以更全面地準(zhǔn)確反映左房的大小和容積變化。實(shí)驗(yàn)中我們選用RT-3DE測(cè)量左房容積,因其具有實(shí)時(shí)檢測(cè)左心房容積的動(dòng)態(tài)變化,而且較為準(zhǔn)確的測(cè)量左房容積,并且可以評(píng)估左房功能,從而獲取的左房容積指數(shù)也更為準(zhǔn)確[9～12],左室舒張功能I、II、III級(jí)LAVI與照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,LAVI可有效的評(píng)估左室舒張功能,與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。

同時(shí)本研究的結(jié)果顯示:左室舒張假性功能對(duì)照組I、III級(jí)的對(duì)照組e/a值與右室舒張對(duì)照組的數(shù)值進(jìn)行了比較,有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異,左室假性舒張功能I、III級(jí)與右室舒張對(duì)照組的比較沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異,e/a值與右室假性舒張對(duì)照組功能的正?；P(guān)系主要呈"u"型,正常和假性舒張的正常化很難被準(zhǔn)確地區(qū)分。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)E/e'是對(duì)于評(píng)價(jià)室舒張功能非常有意義,當(dāng)左室舒張功能損傷時(shí), E/e'比值穩(wěn)定上升,其既不受心律失常的影響,也不受射血分?jǐn)?shù)的影響,本研究顯示II、III級(jí)E/e'與對(duì)照組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而左室舒張功能不全I(xiàn)級(jí)E/e'與對(duì)照組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

三尖瓣反流最大流速(TR)能間接地估測(cè)左房壓大小,尤其收縮期肺動(dòng)脈壓與左房壓之間具有顯著相關(guān)性[13]。2016年ASE指南[9],TR是評(píng)估左室舒張功能的重要指標(biāo)之一。本研究顯示左室舒張功能I、II、III級(jí)TR值與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因主要是左房肺動(dòng)脈壓力的明顯升高不僅是因?yàn)榭梢灾苯右鸱戊o脈左房壓力的明顯升高,也可以間接引起肺靜脈毛細(xì)血管壓力的明顯升高,因而可以直接引起肺動(dòng)脈左房壓力的明顯升高。

心臟組織多在心肌細(xì)胞缺血缺氧、室壓力負(fù)荷增加時(shí)刺激分泌腦鈉肽至外周血,故血清腦鈉肽水平可直接反映左心室的功能變化情況。但血清腦并不能用于確診,僅能初步排除心力衰竭,當(dāng)運(yùn)用血清腦鈉肽診斷沒(méi)有臨床癥狀的射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭患者時(shí),還需結(jié)合參考其他有創(chuàng)和(或)無(wú)創(chuàng)的相關(guān)指標(biāo)[14，15]。本次臨床實(shí)驗(yàn)的結(jié)果顯示:血清實(shí)驗(yàn)組左腦鈉肽水平與對(duì)照組左室心肌舒張功能不全分級(jí)的關(guān)系相比較得出結(jié)論,實(shí)驗(yàn)組的bnp與對(duì)照組進(jìn)行比較,四組間的差異較大具有重要統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。當(dāng)左室舒張功能不全分級(jí)增高時(shí)血清腦鈉肽水平也在升高。相關(guān)性分析顯示:左室舒張功能不全分級(jí)與血清腦鈉肽水平具有相關(guān)性(rs=0.890,P<0.05)。因此血清腦鈉肽升高程度可以用來(lái)反映出左室舒張功能不全分級(jí)程度,呈正相關(guān)趨勢(shì)。

本此次的實(shí)驗(yàn)主要是應(yīng)用了實(shí)時(shí)三維超聲作為評(píng)估患者左室射血舒張度和心功能舒張度分級(jí)的關(guān)鍵,將指標(biāo)參數(shù)聯(lián)合分析血清腦鈉肽不僅可以更有效地診斷和評(píng)估患者心力衰竭的嚴(yán)重程度,同時(shí),也可為診斷左心室射血舒張度分?jǐn)?shù)正常的老年人和心力衰竭患者提供可靠的依據(jù)?？蔀榕R床診治射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭提供一個(gè)較為可靠的方法。