周錦明, 于 鶴, 關(guān)盛溢

(遼寧省大連市第二人民醫(yī)院 手足外科, 遼寧 大連, 116011)

跟骨骨折是臨床創(chuàng)傷骨科常見的后足部損傷類型，發(fā)生率較高，多見于青壯年，占跗骨骨折的60%，常見致傷因素包括高處墜落傷和交通事故傷等。因跟骨軟組織覆蓋少，解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，跟骨骨折的治療難度較大，且患者術(shù)后恢復(fù)效果較差[1], 尤其是高能量暴力導(dǎo)致的跟骨關(guān)節(jié)面塌陷型骨折，其作為一種嚴(yán)重且復(fù)雜的創(chuàng)傷，會破壞關(guān)節(jié)面完整性及穩(wěn)定性，極易致殘[1-2]。跟骨骨折分型較多，在治療方式的選擇上尚有爭議。以往臨床常采用外側(cè)擴(kuò)大“L”形入路切口手術(shù)治療跟骨骨折，但手術(shù)切口大，創(chuàng)傷大，皮下無筋膜層覆蓋，極易造成皮瓣壞死和切口感染、裂開等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后康復(fù)[3-4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)小切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)在跟骨骨折的治療中得到廣泛應(yīng)用。跗骨竇切口經(jīng)有限切開后有助于將關(guān)節(jié)面直接暴露于手術(shù)醫(yī)師視野中，實(shí)現(xiàn)在直視下進(jìn)行復(fù)位，而采用鋼板和螺釘內(nèi)固定能夠加強(qiáng)固定的完整性和穩(wěn)定性，從而使患者術(shù)后能早日進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)患肢盡快康復(fù)[5]。本研究探討了跗骨竇專用鋼板內(nèi)固定治療跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷型骨折的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2017年12月—2019年10月收治的45例(患足56足)跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷型骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者經(jīng)檢查確診跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷型骨折, X線顯示距下關(guān)節(jié)面塌陷, Bohler角變小10～15 °, Sanders分型為Ⅱ～Ⅳ型[6]; ② 無足跟部手術(shù)史者; ③ 入院2～14 d進(jìn)行手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 伴有其他骨折者; ② 不配合此次研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過，患者及其家屬對本研究知情同意且簽署相關(guān)文書。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組。觀察組23例患者(患足30足)，男15例，女8例，年齡26～65歲，平均(46.38±0.76)歲，患足Sanders分型為Ⅱ型12足、Ⅲ型11足、Ⅳ型7足，致傷原因?yàn)橹匚镌覀?例、交通事故9例、高處墜落6例; 對照組患者22例(患足26足)，男12例，女10例，年齡25～67歲，平均(47.56±0.47)歲，患足Sanders分型為Ⅱ型11足、Ⅲ型10足、Ⅳ型5足，致傷原因?yàn)橹匚镌覀?例、交通事故8例、高處墜落7例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備: 2組患者術(shù)前均進(jìn)行止痛消腫等臨時處理，并接受X線、CT等影像檢查，觀察跟骨骨折程度，術(shù)前常規(guī)測量Bohler角、Gissane角，評估骨折Sanders分型，術(shù)前使用抗生素等藥物預(yù)防感染，靜脈注射脫水藥物，維持血糖、血脂正常，且均在入院2～14 d進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2 對照組: 采用外側(cè)“L”形切口內(nèi)固定手術(shù)治療。① 常規(guī)消毒后，在患側(cè)跟骨外邊緣做“L”形擴(kuò)大切口，然后用專用手術(shù)尖刀進(jìn)行分層解剖，從切口進(jìn)入，切開皮膚、脂肪層，直至跟骨骨膜下; ② 切斷跟腓以及跟距部位韌帶，在腓骨肌腱及腓腸神經(jīng)不顯露的情況下，向近端翻轉(zhuǎn)皮瓣，將1枚克氏針(直徑約2 mm)鉆入跟骨骨折部位外踝、距骨及骰骨，彎折并使其固定住全層皮瓣，清除距下關(guān)節(jié)內(nèi)部血腫及碎骨塊，并沖洗干凈; ③ 采用骨膜剝離器撬起塌陷的跟骨體部的距下關(guān)節(jié)面，采用骨圓針進(jìn)行輔助，擠壓跟骨側(cè)壁，待跟骨寬度復(fù)位至正常大小時，采用克氏針臨時固定; ④ 觀察患者跟骨骨折部位是否有骨質(zhì)缺損現(xiàn)象，可進(jìn)行自體髂骨或同種異體骨植骨; ⑤ 借助C形臂X線透視機(jī)確認(rèn)患者關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況，檢查Bohler角、Gissane角，角度正常即可完成手術(shù); ⑥ 將跟骨外側(cè)壁骨塊復(fù)位，選擇合適的解剖鋼板固定，并觀察鋼板及螺釘?shù)奈恢?，縫合切口，術(shù)后留置引流管。

1.2.3 觀察組: 采用跗骨竇入路微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定手術(shù)。經(jīng)跗骨竇入路做小切口，切開跟骨骨折部位進(jìn)行復(fù)位，采用鋼板內(nèi)固定。① 囑患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒后，在患側(cè)外踝下約1 cm處，切開皮膚3～5 cm, 切開并分離肌腱，向下牽引，使跟骨塌陷關(guān)節(jié)面顯露，便于清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及骨塊; ② 同對照組，采用骨膜剝離器剝離并顯露跟骨外側(cè)，并用骨圓針輔助撬撥，糾正跟骨內(nèi)翻，由外側(cè)向內(nèi)擠壓跟骨外側(cè)壁，臨時以克氏針進(jìn)行固定; ③ 觀察患者是否需要用同種異體骨或自體髂骨及時填補(bǔ)和植入骨缺損區(qū)域; ④ 經(jīng)C形臂X線透視機(jī)確認(rèn)復(fù)位效果滿意，恢復(fù)跟骨高度、長度、寬度及Bohler角、Gissane角的正常角度; ⑤ 根據(jù)患者跟骨情況選用合適的跟骨專用微創(chuàng)鎖定鋼板，插入切口，同時在透視下確定螺釘位置并標(biāo)記，尖刀輔助下旋入螺釘固定，確認(rèn)鋼板與螺釘位置準(zhǔn)確，沖洗外側(cè)并縫合切口，留置引流膠片。

1.2.4 術(shù)后干預(yù): 2組患者均采用抗生素預(yù)防感染，持續(xù)3～5 d, 術(shù)后跟骨切口皮膚每日換藥1次，引流量少于10 mL時可根據(jù)患者情況拔除引流管，患者術(shù)后第3周開始可進(jìn)行足趾主動伸屈練習(xí)，直至骨折痊愈時方可負(fù)重行走，術(shù)后每個月定時復(fù)查，觀察足功能恢復(fù)情況。

1.3 評價指標(biāo)

① 比較2組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量; ② 觀察2組患者手術(shù)前后Bohler角、Gissane角及跟骨高度情況; ③ 采用Maryland足功能評分標(biāo)準(zhǔn)[7]比較2組患者術(shù)后足功能恢復(fù)情況, 90～100分為優(yōu), 75～89分為良, 50～74分為中, <50分為差。④ 采用美國足踝外科學(xué)會(AOFAS)后足評分系統(tǒng)[8]分別評估不同Sanders分型跟骨骨折患者治療后的足功能，總分100分, <70分為差, 70～79分為可, 80～89分為良, 90～100分為優(yōu)。⑤ 比較2組術(shù)后并發(fā)癥(包括切口皮膚感染、腓骨肌腱撞擊綜合征、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、壞死等)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中透視次數(shù)和術(shù)中出血量比較

觀察組手術(shù)時間、住院時間短于對照組，術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中透視次數(shù)和術(shù)中出血量比較

2.2 手術(shù)前后Bohler角、Gissane角比較

術(shù)前, 2組患者Bohler角、Gissane角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后, 2組患者Bohler角、Gissane角均顯著大于術(shù)前(P<0.05), 但2組間Bohler角、Gissane角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后Bohler角、Gissane角比較 °

與術(shù)前比較, *P<0.05。

2.3 術(shù)后足功能恢復(fù)情況比較

術(shù)后，觀察組足功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者術(shù)后足功能恢復(fù)情況比較[n(%)]

2.4 不同Sanders分型患足治療后足功能恢復(fù)情況比較

治療后，觀察組SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的足功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 但2組SandersⅣ型跟骨骨折的足功能恢復(fù)優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表4。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表5。

表4 不同Sanders分型患者治療后足功能恢復(fù)情況比較

表5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

跟骨骨折若處理不當(dāng)或處理不及時，極易導(dǎo)致患者肢體殘疾，臨床常根據(jù)Sanders分型對跟骨骨折患者實(shí)施不同的治療, SandersⅠ型多采用保守治療, SandersⅡ～Ⅳ型則通常主張采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療[9]。以往臨床常采用“L”形擴(kuò)大切口進(jìn)行切開復(fù)位手術(shù)，切口較大有利于手術(shù)中全面暴露跟骨骨折部位，從而直視下安放跟骨解剖板并固定，顯著恢復(fù)跟骨骨折部位塌陷關(guān)節(jié)面平整，并恢復(fù)跟骨高度、寬度以及Bohler角、Gissane角的角度，同時可進(jìn)行骨缺損區(qū)植骨治療，但擴(kuò)大切口需剝離較多軟組織，極易引發(fā)切口感染，嚴(yán)重時還會導(dǎo)致切口局部皮膚壞死，影響患者術(shù)后康復(fù)[10-11]。隨著臨床影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)被逐漸應(yīng)用于跟骨骨折的臨床治療中，并取得了顯著效果。跟骨骨折微創(chuàng)手術(shù)主要包括撬拔復(fù)位克氏釘外固定術(shù)、跗骨竇入路微型切口內(nèi)固定術(shù)等，相較于前者，后者的復(fù)位效果更優(yōu)[12-13]。

本研究觀察組以跗骨竇入路微型切口內(nèi)固定手術(shù)治療跟骨骨折并予以改進(jìn)，采用特種跟骨鋼板與螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，固定效果顯著，且切口位于關(guān)節(jié)上方，可直視距下關(guān)節(jié)面，而微創(chuàng)切口又可避免破壞患足外側(cè)血運(yùn)[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后, 2組Bohler角、Gissane角均較術(shù)前顯著改善，但2組間比較無顯著差異，而觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)以及住院時間均顯著優(yōu)于對照組。由此提示，經(jīng)跗骨竇入路微型小切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)與外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口內(nèi)固定手術(shù)均可以達(dá)到恢復(fù)跟骨高度、寬度以及Bohler角、Gissane角的目標(biāo)，但前者為微創(chuàng)手術(shù)，可明顯縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量和透視次數(shù)[15-16]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后Maryland足功能評估優(yōu)良率顯著高于對照組，且觀察組SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的足功能恢復(fù)優(yōu)良率顯著高于對照組。相較于SandersⅣ型跟骨骨折, SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折損傷程度較輕，更適宜采用經(jīng)跗骨竇入路微型鎖定鋼板固定手術(shù)，可避免大面積剝離軟組織，而旋入螺釘后與鋼板結(jié)合于關(guān)節(jié)面，可加大固定強(qiáng)度，更好地促進(jìn)足功能恢復(fù)。對于較為復(fù)雜的SandersⅣ型跟骨骨折，跗骨竇切口手術(shù)與“L”形切口手術(shù)均具有一定局限性，手術(shù)醫(yī)師需具備豐富的骨折復(fù)位與微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[17]。本研究比較2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，觀察組出現(xiàn)1例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，未出現(xiàn)切口感染、壞死、骨髓炎等情況，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，提示經(jīng)跗骨竇入路小切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)能夠減少切口感染及皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生，且內(nèi)固定效果佳，可更好地促進(jìn)患者足功能恢復(fù)[18]。

綜上所述，跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷型骨折采用經(jīng)跗骨竇入路微創(chuàng)小切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，可縮短手術(shù)時間，促進(jìn)術(shù)后足功能恢復(fù)，并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。