高恒嶺，呂緒昆，李培哲，王金凱

(聊城市第二人民醫(yī)院，山東 聊城，252600)

粘連性腸梗阻約占腸梗阻的40%，其中70%～80%接受過腹部手術(shù)，如何有效治療粘連性腸梗阻成為外科治療的一大難題[1]。近年臨床研究發(fā)現(xiàn)，相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)能降低腹腔再粘連的發(fā)生率，目前已成為治療粘連性腸梗阻的重要方法[2]。而在傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)中，術(shù)者僅能獲得二維的平面圖像，缺乏解剖深度的感知，可能會使手術(shù)難度增加[3]。近年，3D腹腔鏡操作系統(tǒng)的出現(xiàn)為外科醫(yī)生提供了類似開腹手術(shù)的縱深手術(shù)視野，在3D視覺下施術(shù)，既保留了傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)精細(xì)、微創(chuàng)的特點，又兼有高清三維立體視野的優(yōu)點，具有更好的立體感、層次感，術(shù)中定位更準(zhǔn)確，使手術(shù)的精確性得到極大提高。因此，3D腹腔鏡在外科手術(shù)中具有更明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢[4]。自2015年11月我院引入3D腹腔鏡系統(tǒng)，2015年11月至2019年2月為31例患者行3D腹腔鏡腸粘連松解術(shù)，與同期2D腹腔鏡手術(shù)的33例患者進(jìn)行對比分析，探討3D與2D腹腔鏡腸粘連松解術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年11月至2019年2月我院采用3D腹腔鏡行腸粘連松解術(shù)的31例患者(3D組)作為研究對象，選取同期2D腹腔鏡腸粘連松解術(shù)的33例患者(2D組)作為對照?；颊呔哂胁煌潭鹊母姑洝⒏雇?、惡心、嘔吐及排便困難等癥狀，治療前均經(jīng)過臨床癥狀、影像學(xué)檢查等診斷為粘連性腸梗阻。兩組患者性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)及粘連嚴(yán)重程度等臨床資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院道德倫理委員會批準(zhǔn)實施，由術(shù)者、患者本人及其家屬商議后決定手術(shù)方式，入組患者均簽署手術(shù)知情同意書。手術(shù)適應(yīng)證：(1)懷疑絞窄性腸梗阻；(2)經(jīng)保守治療無效且癥狀加重；(3)癥狀長期無明顯緩解或梗阻癥狀反復(fù)發(fā)作。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往腹部手術(shù)次數(shù)≤2次；(2)腸管擴(kuò)張在腹部局限于l～3個象限；(3)腹部可觸及固定包塊；(4)心、肺、肝、腎等重要臟器功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹脹嚴(yán)重，考慮腹腔內(nèi)空間太小，且有明顯的腹膜炎體征；(2)既往手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛粘連且較致密；(3)腹腔鏡手術(shù)失??；(4)有其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變不能耐受手術(shù)。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前兩組患者均禁食，盡量減少腸內(nèi)容物量，減輕腸腔壓力，消除腸道水腫，糾正患者水電解質(zhì)與酸堿失衡，維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)，改善患者營養(yǎng)狀況。腸壁水腫嚴(yán)重的患者，予以利尿劑、脫水劑，梗阻腸袢內(nèi)細(xì)菌過度生長產(chǎn)生盲袢綜合征的患者，及時予以抗生素治療。根據(jù)患者癥狀體征及輔助檢查選擇手術(shù)時機。行3D腹腔鏡手術(shù)時，術(shù)者及助手需佩戴偏光眼鏡。兩組患者均取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉。手術(shù)時均于臍部或距原切口5～8 cm處采用直視法開放式置入Trocar,建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。置入腹腔鏡，充分探查腸粘連的部位與程度，根據(jù)腹腔內(nèi)探查情況確定輔助操作孔的位置與數(shù)量，一般情況下輔助操作孔為2～4個。存在腸扭轉(zhuǎn)的患者先進(jìn)行扭轉(zhuǎn)復(fù)位；如為粘連帶形成卡壓腸管(圖1)，應(yīng)切斷粘連帶；腸管及網(wǎng)膜與原切口瘢痕處壁腹膜存在粘連的患者，分離粘連時分離部位應(yīng)遠(yuǎn)離腸管，盡量避免損傷腸壁(圖2)；腸管與膀胱、子宮等臟器粘連或腸管與腸管間粘連的患者，分離粘連時用超聲刀離斷或用剪刀進(jìn)行銳性分離(圖3)；如果粘連部位血運豐富，則應(yīng)用鈦夾或Hem-o-lok夾閉后再切斷粘連部位，以減少出血。粘連分離后，進(jìn)一步仔細(xì)檢查分離后的腸管與組織有無損傷或出血(圖4)，如出現(xiàn)損傷，應(yīng)及時用可吸收縫線縫合，再順序進(jìn)行腸管排列；如有卡壓腸管部分壞死，需取輔助小切口行壞死腸管切除。仔細(xì)止血，用生理鹽水沖洗腹腔，將腸管盡量按順序排列，避免扭轉(zhuǎn)。根據(jù)情況選擇是否放置腹腔引流管，縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

1.3 腸粘連分級標(biāo)準(zhǔn) 腸粘連分級標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)文獻(xiàn)[5]進(jìn)行分級)：Ⅰ級，輕度粘連，有1～2處局限性粘連，可鈍性分離完成粘連松解；Ⅱ級，中度粘連，有2處以上的Ⅰ度樣局限性粘連，通常需進(jìn)行部分銳性分離，粘連中部分有新生血管形成；Ⅲ級，重度粘連，存在不易鈍性分離的廣泛性粘連，只能以銳性分離完成松解，粘連中有明確的新生血管形成；Ⅳ級，極重度粘連，腸管相互糾結(jié)成團(tuán)，或與網(wǎng)膜、腹膜相互粘連，僅能銳性分離松解，往往很難避免粘連器官的損傷。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間、住院時間、住院費用、術(shù)中腸管漿肌層損傷發(fā)生率及術(shù)后切口感染、腸瘺、肺部感染、早期炎性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

3D組中轉(zhuǎn)開腹2例，中轉(zhuǎn)率6.45%；2D組中轉(zhuǎn)開腹3例，中轉(zhuǎn)率9.09%；兩組中轉(zhuǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3D組手術(shù)時間、術(shù)中出血量少于2D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后恢復(fù)排氣時間、住院時間、住院費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3D組中3例發(fā)生腸管漿肌層損傷，2D組發(fā)生6例，需進(jìn)行縫合，兩組發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后切口感染、腸瘺、肺部感染及早期炎性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

續(xù)表2

3 討 論

粘連性腸梗阻是普通外科常見急腹癥，是腸梗阻中最常見的類型，系腹部創(chuàng)傷、手術(shù)或炎癥后腸管與其他組織粘連或粘連形成的纖維束帶對腸管造成壓迫、牽拉成角、扭曲，從而造成腸內(nèi)容物不能順利通過腸道所致[6]。有腹部手術(shù)史的患者中，約20%兩年內(nèi)會發(fā)生粘連性腸梗阻，而其中術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生者約占40%，盡管部分患者于發(fā)病初期經(jīng)過非手術(shù)保守治療后癥狀可緩解，但仍有約半數(shù)以上的患者癥狀可反復(fù)發(fā)作，最終仍需手術(shù)治療，因此手術(shù)仍是治療粘連性腸梗阻的主要方法[7]。但手術(shù)作為醫(yī)源性損傷又可造成新的粘連，傳統(tǒng)開腹腸粘連松解術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)后康復(fù)慢，而且粘連容易復(fù)發(fā)。而近年隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡已在普通外科手術(shù)中得到迅速推廣與應(yīng)用[8]。自1991年Bastug等[9]首次報道腹腔鏡腸粘連松解術(shù)治療粘連性腸梗阻后，不斷有學(xué)者報道其良好的臨床效果。

而傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)(2D)最大的缺點就是術(shù)野為平面二維圖像，使得原本有層次關(guān)系的組織、血管、器官均呈現(xiàn)在同一個平面上，因此應(yīng)用長柄器械進(jìn)行手術(shù)操作的術(shù)者就會感覺喪失了層次感與深度感，出現(xiàn)視覺錯位，對腹腔內(nèi)組織與臟器之間距離的判斷較為困難，可能導(dǎo)致術(shù)中出血量增加、手術(shù)時間延長，甚至增加并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而影響手術(shù)效果[10]。而隨著科學(xué)與技術(shù)的發(fā)展，3D腹腔鏡系統(tǒng)的出現(xiàn)克服了上述弊端。腹腔鏡與3D成像技術(shù)相結(jié)合，彌補了傳統(tǒng)2D腹腔鏡缺少層次感與深度感的缺陷，還原了真實視覺中的三維手術(shù)視野，使術(shù)者獲得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似的縱深手術(shù)視野，使不同組織、器官之間的解剖關(guān)系更加清晰，立體感更強，層次更為分明[11-12]。3D腹腔鏡系統(tǒng)的手術(shù)視野更為清晰，在清晰視野中可提高止血的準(zhǔn)確度及止血速度[12]。且3D成像系統(tǒng)在提供三維立體手術(shù)畫面的同時，還具有最大4倍的放大效果，其高清分辨率還可更清晰地辨別微小的組織結(jié)構(gòu)，這均能使原本較為細(xì)小的組織與組織間隙更清晰地呈現(xiàn)，從而更利于進(jìn)行精細(xì)操作[13]。Storz等[14]的研究結(jié)果顯示，3D腹腔鏡手術(shù)在進(jìn)行簡單操作時與傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)相比具有輕微優(yōu)勢；但在越復(fù)雜的外科操作中其優(yōu)勢越明顯。在3D腹腔鏡設(shè)備下年輕醫(yī)師不僅可縮短學(xué)習(xí)曲線，而且由于腹腔內(nèi)立體解剖視野被還原，還可協(xié)助醫(yī)師獲得對解剖更深入的認(rèn)識，從而達(dá)到更進(jìn)一步的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)[15]。近年也有學(xué)者的研究結(jié)果顯示，3D腹腔鏡手術(shù)并不僅對腹腔鏡手術(shù)初學(xué)者體現(xiàn)出一定優(yōu)勢，而且對于具備一定腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的高年資醫(yī)師，3D腹腔鏡系統(tǒng)依然能使其獲益[16]。

目前國內(nèi)已有多位學(xué)者進(jìn)行了3D腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)研究報道，研究結(jié)果顯示，3D腹腔鏡系統(tǒng)能提供更清晰的三維立體效果，使解剖關(guān)系及層次更為分明，可降低手術(shù)難度、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、降低并發(fā)癥發(fā)生率等[17-18]。而且3D高清腹腔鏡手術(shù)的收費標(biāo)準(zhǔn)與傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)相同，不會增加住院費用。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)相比，粘連性腸梗阻行3D腹腔鏡手術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間、術(shù)后住院時間、住院費用等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種術(shù)式的微創(chuàng)優(yōu)勢與近期療效無明顯差別。兩組術(shù)中腸管漿肌層損傷率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與入組患者較少有關(guān)，仍需要更多大樣本隨機對照臨床研究等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的進(jìn)一步驗證，但可確定的是3D腹腔鏡不會增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，但能明顯縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，具有一定優(yōu)勢。

當(dāng)然目前3D腹腔鏡系統(tǒng)尚不完善，還存在一定問題。由于3D系統(tǒng)成像原理，其鏡頭前存在“瞳孔夾角α交叉容限平面”，解剖的組織或器械進(jìn)入此空間時，此范圍內(nèi)的3D成像會受到干擾，給術(shù)者帶來眩暈不適感[15]。對于初次接觸3D腹腔鏡的操作者尤其初期佩戴偏光眼鏡時，可能出現(xiàn)短暫的眩暈或視覺疲勞，對視野不適應(yīng)進(jìn)而影響操作，但通過調(diào)整，大多數(shù)操作者都可快速適應(yīng)。馬君俊等[19]的研究結(jié)果提示，施行3D腹腔鏡手術(shù)時，術(shù)者的雙眼疲勞度及眩暈感均較2D腹腔鏡手術(shù)時更為明顯。但隨著技術(shù)及硬件設(shè)備的不斷進(jìn)步，3D腹腔鏡已相當(dāng)大程度上減小了術(shù)者雙眼的疲勞度及眩暈感等不適，其舒適度與2D腹腔鏡間的差異正在日趨縮小。大部分3D腹腔鏡不能旋轉(zhuǎn)鏡身及鏡頭，不能像2D腹腔鏡一樣改變30°斜面，從而不能從不同視角及方向去形成視野，存在視覺盲區(qū)，使部分解剖結(jié)構(gòu)得不到顯露，可能會給手術(shù)操作帶來一定困難[20]。而且3D腹腔鏡的鏡頭比較容易損壞。但隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及3D腹腔鏡系統(tǒng)的不斷改進(jìn)與完善，我們相信，這些問題可以得到解決。

綜上，3D腹腔鏡系統(tǒng)還原了真實視覺中的三維手術(shù)視野，立體感強、縱深感好、空間定位準(zhǔn)確，使復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)變得層次分明，也使得分離、切割、縫合、結(jié)扎等基本操作變得更加精確，縮短了手術(shù)時間。同時清晰的組織層次、更為精準(zhǔn)的操作也保證了更為精確的分離與止血，減少了術(shù)中出血及周圍組織的副損傷，可能降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。而且3D腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)并不增加患者的住院費用，與2D腹腔鏡相比具有一定優(yōu)勢，具有臨床推廣價值。我們相信，隨著3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)功能的逐漸完善及裸眼3D顯示技術(shù)的發(fā)展，3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用范圍會更加廣泛。