胡小忍，向 甫，徐雪東，張偉國，王 嘉，陳 瑤，王景超，安偉德

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院普通外科，遼寧 大連，116600)

國際癌癥研究機構發(fā)布的全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，結直腸癌已成為全球發(fā)病率第三位、腫瘤相關死亡原因第二位的癌癥[1]，手術是最主要的治療方式，自1986年Heald教授在《柳葉刀》雜志中提出全直腸系膜切除技術，2009年Hohenberger將其應用于結腸癌手術，提出了完整結腸系膜切除術(complete mesocolic excision，CME)與血管根部結扎概念[2]，右半結腸癌D3根治術逐漸成熟，降低了復發(fā)率，提高了5年存活率，且并不增加術后并發(fā)癥發(fā)生率。隨著微創(chuàng)外科的快速發(fā)展，腹腔鏡右半結腸癌根治術已成為右半結腸癌首選治療方式，手術步驟不斷規(guī)范化、程序化，日趨成熟，術后短期療效確切[3-4]。而右半結腸系膜解剖復雜，毗鄰結構多，可根據(jù)術者習慣及學習曲線選擇不同的手術入路，包括開腹的外側入路，腹腔鏡下的中間入路、頭側入路、尾側入路，以及在此基礎上衍生出的頭側中間入路、中間尾側聯(lián)合入路等。其中完全腹腔鏡下右半結腸癌根治術中間入路血管解剖確切，淋巴結清掃徹底，更符合Turnbull等的不接觸隔離原則[5]，而腹腔鏡下完成回-結腸吻合對于減少術后吻合口并發(fā)癥亦有重要意義。本研究回顧性分析2018年12月至2019年12月大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院金普院區(qū)普通外科施行的38例腹腔鏡下右半結腸癌根治術的圍術期資料，以探討完全3D腹腔鏡下以血管為導向的中間入路行右半結腸癌根治術的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集38例患者的臨床資料，術后病理確診為右半結腸癌，且術前TNM腫瘤分期為Ⅰ～Ⅲ期，經(jīng)檢查腫瘤無轉移、無周圍器官侵犯；術前ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級，無嚴重心肺功能疾??；初次行結腸癌手術，無相關放化療及藥物治療史，無腹腔和(或)盆腔手術史；BMI<30 kg/m2；手術方式為完全3D腹腔鏡下采用中間入路法行右半結腸癌根治術，術中均行CME及血管根部結扎；患者無感染性疾病或凝血功能障礙。38例患者中男23例，女15例；37～79歲，平均(62.45±10.08)歲。腫瘤部位：回盲部11例，升結腸19例，結腸肝曲8例。

1.2 手術方法 麻醉后導尿，常規(guī)術野消毒鋪單，臍下5 cm穿刺氣腹針建立氣腹，穿刺10 mm Trocar，探查腹腔，分別于左側鎖骨中線肋緣下3 cm、左側平臍腹直肌外緣、右下腹麥氏點、右側臍水平上3 cm腹直肌外緣穿刺12 mm、5 mm、5 mm、5 mm Trocar。主刀立于患者左側，第一助手立于患者兩腿之間，扶鏡手立于患者左腿與主刀之間，調整體位為頭低足高位，首先尋找并解剖腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein，SMV)，自下而上依次暴露回結腸靜脈、右結腸靜脈及中結腸靜脈，于各血管根部結扎、離斷，根據(jù)解剖關系于SMV左側或腸系膜上動脈(superior mesenteric artery，SMA)右側結扎、離斷相應右半結腸供養(yǎng)動脈，沿途清掃淋巴結。解剖Henle干，如腫瘤位于升結腸及回盲部，則保留胃網(wǎng)膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈；如腫瘤位于結腸肝曲，則需從根部切斷胃網(wǎng)膜血管，清掃N6淋巴結，切除距腫瘤10～15 cm網(wǎng)膜血管弓外胃大彎的網(wǎng)膜。腔內直線切割閉合器距回盲部10 cm離斷回腸，再由內向外、由下向上分離右側Toldt間隙，上至結腸肝曲，下至右髂血管，外至右側結腸旁溝。于胃大彎血管弓下中點向右分離大網(wǎng)膜，至胃網(wǎng)膜血管根部，于根部夾閉切斷該血管。切開胰頸部橫結腸系膜前葉，離斷橫結腸，掀起胰頭十二指腸前筋膜，再由上向下、由內向外完整切除右半結腸系膜。檢查腸管血運，評估吻合口張力，避免腸管扭轉，助手協(xié)助將末端回腸、橫結腸腸管拉攏，距回腸斷端2 cm及橫結腸斷端6～8 cm對系膜緣處進行開口并消毒，將直線切割閉合器兩臂分別插入兩開口，完成兩腸管側側吻合，消毒共同開口。檢查吻合口無出血后，用3-0倒刺線縫合關閉共同開口，3-0縫線連續(xù)縫合漿肌層包埋加固吻合口；回腸及橫結腸盲端可用3-0倒刺線縫合并漿肌層包埋，防止出血及回結腸殘端瘺。延長觀察孔做輔助切口長3～6 cm，根據(jù)腫瘤大小適當選擇切口長度，放置切口保護器后取出標本。

1.3 觀察指標 手術時間、術中出血量、術后肛門首次排氣時間、術后首次進食流食時間、術后住院時間、腫瘤長徑、淋巴結清掃數(shù)量及術后并發(fā)癥發(fā)生情況、腫瘤有無復發(fā)轉移等。

2 結 果

38例均順利完成完全腹腔鏡下右半結腸癌根治術，無術中并發(fā)癥發(fā)生。手術時間平均(140.7±11.4)min，術中出血量19(13.75，30)mL。術后首次排氣時間3(2，3)d，術后進流質飲食時間6(5，6.25)d，術后住院8(6，9)d。術后發(fā)生并發(fā)癥5例(13.16%)，其中吻合口漏1例，經(jīng)禁食、補液、充分引流20 d后好轉；肺部感染3例，根據(jù)藥敏試驗結果更換敏感抗生素后好轉；取標本切口感染1例，經(jīng)切開、引流，換藥1個月后愈合。術后病理：腫瘤性質與術前診斷一致；腫瘤長徑(5.4±1.2)cm；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期17例，Ⅲ期11例；檢出淋巴結(19.7±3.3)枚，其中11例轉移(淋巴結轉移1～5枚)；神經(jīng)脈管侵犯3例。術后隨訪6～18個月，平均(10.0±3.1)個月，無吻合口狹窄，2例復發(fā)，其中1例出現(xiàn)腹膜轉移。

3 討 論

隨著微創(chuàng)外科的快速發(fā)展，3D腹腔鏡及4K高清成像技術得到應用，達芬奇機器人提供了高清立體術野圖像，使外科醫(yī)師對右半結腸膜解剖的認識不斷加深。如何進入正確的解剖平面，剝離間隙，完整切除結腸系膜，徹底清掃淋巴結，以達到右半結腸癌的CME+D3根治，是目前腹腔鏡下右半結腸癌根治術的熱點。切除更大結腸系膜面積、清掃更多的淋巴結使患者更好地獲益，提高5年生存率。我中心在40余例完全3D腹腔鏡下胰十二指腸切除術的經(jīng)驗基礎上，針對完全3D腹腔鏡下右半結腸癌根治術，提倡優(yōu)先解剖SMV并由根部結扎右半結腸血管屬支，逐步完整切除右半結腸系膜。

右半結腸解剖結構復雜，SMV、SMA、外科干及Henle干等的解剖是CME+D3根治的難點，其中Henle干是右半結腸膜解剖手術中一個重要解剖標志，位于橫結腸后間隙，但有數(shù)種分型及解剖變異，如處理不當，會造成難以處理的大出血，是中轉開腹的主要原因之一[6-7]。筆者認為，以中間入路法循SMV自下而上解剖各血管屬支，直至胰腺下緣，暴露Henle干，大大增加了手術的安全性；而且優(yōu)先解剖腸系膜上血管及其屬支，于根部結扎離斷，阻斷右半結腸主要血供，在游離右半結腸系膜及右半結腸過程中可減少出血及中轉開腹的機會，防止醫(yī)源性損傷；同時留有充分時間觀察腸管斷端血供，對于血運不佳的腸管組織及時切除；同時也符合不接觸隔離原則，大大減少了病變腸管癌細胞經(jīng)血管擴散的幾率。而SMV位于升結腸系膜中，由于在腹膜后位置表淺而呈現(xiàn)淺藍色，體型瘦弱的患者往往清晰可見。對于較肥胖的患者，辨識SMV有困難時，可先尋找回結腸血管，由于其解剖變異相對較少，解剖相對穩(wěn)定，回腸末段系膜可見隆起與搏動，以此為切入點，逐步解剖SMV。還可通過回結腸血管系膜皺褶處切開小腸系膜并進入Toldt間隙(圖1)，然后向SMV方向分離尋找SMV(圖2)。關于結腸癌CME+D3根治術清掃的內側界仍有爭議，孫躍明等提出于SMA鞘外分離解剖出回結腸動脈、右結腸動脈、中結腸動脈，以便清掃血管根部組織，無需清掃SMA側方與后方，以SMA為導向才能達到真正的、標準化的CME[8]。鄭民華等提倡以SMV左側為清掃界限[9]。我中心對于右半結腸相關動脈的處理：如回結腸動脈走行于SMV前面，則于SMA鞘外根部解剖離斷回結腸動脈(圖3)，并通過牽拉SMA(圖4)，暴露并清掃SMA與SMV間組織；如回結腸動脈走行于SMV后方，則于SMV右側解剖離斷，有時可通過SMV背側看見SMA，從而徹底清掃淋巴結，這種處理方式在文獻中也有報道[10]。對于初學者可于術前完善多層螺旋CT血管造影三維重建，對血管走行了然于胸，便于術中解剖腸系膜上血管及其分支，完成血管根部結扎，降低醫(yī)源性損傷及中轉開腹的可能[11]。

對于腹腔鏡下右半結腸癌手術站位，主刀一般立于患者左側，第一助手立于患者右側，扶鏡手立于患者兩腿之間(圖5)，隨著3D腹腔鏡的投入使用，往往只配備一個顯示器A，此時，如果第一助手立于患者右側，術中需扭頭觀察A顯示器，易致頸部及腰部疲勞。我中心為克服圖5所示手術站位的弊端，慢慢適應了圖6所示的站位：主刀立于患者左側，第一助手立于患者兩腿之間，扶鏡手立于患者左腿與主刀之間，此時主刀、第一助手、扶鏡手同時觀察A顯示屏，操作方向均與腹腔鏡成像方向一致，使手眼協(xié)調性更好。為更好地實施完全3D腹腔鏡下以血管為導向的中間入路右半結腸癌根治術，我中心通常采用改良的Trocar孔布局(圖7)，于臍下5 cm處建立氣腹，穿刺10 mm Trocar，分別于左側鎖骨中線肋弓下3 cm、左側平臍腹直肌外緣、右下腹麥氏點、右側臍水平上3 cm腹直肌外緣穿刺12 mm、5 mm、5 mm、5 mm Trocar。對于Trocar孔的選擇，主刀側Trocar位置整體偏左上，右側助手Trocar位置整體偏向右下，操作過程中助手的器械不會對視野造成干擾。這種改良后的Trocar布局考慮了第一助手的站位，助手可選擇立于兩腿之間或患者右側。相較經(jīng)典的Trocar孔布局(圖8)，改良后的助手操作孔距離更近，整體偏向右下，雙手用力方向一致，增加了雙手的協(xié)調性，對于右半結腸系膜由內向外、自下而上“翻頁”式切除是大有裨益的：腸系膜上血管根部離斷右半結腸各屬支后，通過改良后的Trocar孔，助手牽拉結腸系膜時可精準地維持較好的張力，這是實施CME的關鍵，尤其胰十二指腸前面，升結腸系膜后葉與胰十二指腸前筋膜融合，助手可向患者右側施加“掀開”升結腸系膜的張力，便于主刀尋找正確的解剖平面。改良后主刀的操作孔距離更近，整體偏向左上，增加了操作的協(xié)調性，有助于解剖結腸系膜后葉與胰十二指腸前筋膜融合間隙，以及腎前筋膜與結腸系膜融合筋膜間隙。主刀醫(yī)生操作方向近乎垂直于SMV，方便由內向外拓展Toldt間隙，同時向上解剖達十二指腸水平部及胰腺前方，此時可將結腸中靜脈右側的橫結腸系膜與肝圓韌帶拉攏，用一枚Hem-o-lok固定，可起到懸吊橫結腸系膜的作用，再沿SMV血管鞘表面及Henle干向右側銳性分離,可進入橫結腸后間隙這一天然無血管平面。繼續(xù)向上拓展橫結腸后間隙，然后切開胰頸部橫結腸系膜前葉，與橫結腸后間隙相通，這是右半結腸癌CME+D3根治的難點，助手無需頻繁調整操作器械，主刀可很好地暴露、剝離系膜間隙。改良后的Trocar布局及站位在完成中間入路右半結腸癌根治術具有一定優(yōu)勢，但對術者的右半結腸血管解剖及膜解剖要求較高。

完全腹腔鏡下右半結腸癌根治術的另一個難點是鏡下吻合，選擇恰當?shù)幕?結腸吻合方式是減少術后吻合口并發(fā)癥的關鍵。我中心針對完全腹腔鏡下右半結腸癌根治術采用側側吻合(圖9、圖10)，避免了將腸管拉出腹腔及對末端回腸、結腸系膜不必要的松解，減少了體外暴露。有學者將這種吻合方法稱為平行重疊吻合法[12]，并證實其安全性。

我中心在40余例完全3D腹腔鏡下胰十二指腸切除術經(jīng)驗基礎上，為38例患者行完全3D腹腔鏡下中間入路右半結腸癌根治術，以SMV為導向，均能達到D3+CME根治，術后近期療效確切，在術中出血量、淋巴結清掃數(shù)量、取標本切口長度等方面具有明顯優(yōu)勢，不增加術后并發(fā)癥，對右半結腸癌根治術采取以血管為導向的中央入路手術安全、可行，符合腫瘤的根治性，具有較高的臨床應用價值，本研究納入的數(shù)據(jù)樣本量較小，隨訪時間短，隨著例數(shù)的增加，長期的隨訪，完全3D腹腔鏡下以血管為導向的中間入路右半結腸癌根治術在手術時間、術后住院時間等方面會有所改善，術后療效會進一步得到肯定。