田璐 李興祥

【摘 要】 目的：探討超聲監(jiān)測下腔靜脈變異度在嚴(yán)重膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇治療中的應(yīng)用。方法：選取自2018年1月至2020年1月來本院接受治療的94例嚴(yán)重膿毒癥患者，作為本次的研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將受試者分為對照組和研究組兩組，每組各47例，對照組患者接受集束化指導(dǎo)下液體復(fù)蘇治療，研究組患者在對照組基礎(chǔ)上在超聲監(jiān)測下腔靜脈變異度指導(dǎo)下進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，記錄并比較分析兩組患者復(fù)蘇前后的IVCmax、IVCmin和vIVC值、復(fù)蘇6h后液體平衡、尿量、血管活性藥物用量（甲腎上腺素量、多巴胺丁胺量）、ICU入住時間、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。結(jié)果：復(fù)蘇前，兩組患者的IVCmax、IVCmin和vIVC無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）;復(fù)蘇后，兩組患者的IVCmax和IVCmin比復(fù)蘇前升高，vIVC降低，比較差異性顯著（P<0.05），且研究組IVCmax和IVCmin高于對照組，vIVC低于對照組，兩組比較差異性顯著（P<0.05）;研究組患者的6h液體平衡、尿量及ICU入住時間顯著少于對照組，6h去甲腎上腺素量與多巴胺丁胺量顯著多于對照組，兩組比較差異性顯著（P<0.05），研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均顯著低于對照組，兩組比較差異性顯著（P<0.05）。結(jié)論：超聲監(jiān)測下腔靜脈變異度進(jìn)行液體復(fù)蘇可精準(zhǔn)的實現(xiàn)液體管理，縮短ICU入住時間，降低院內(nèi)并發(fā)癥，對促進(jìn)嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后改善具有積極意義。

【關(guān)鍵詞】

超聲監(jiān)測下腔靜脈變異度;嚴(yán)重膿毒癥;液體復(fù)蘇;并發(fā)癥;死亡率

嚴(yán)重膿毒癥是ICU最為常見的一種復(fù)雜性疾病，主要因嚴(yán)重感染所致，具有病情進(jìn)展快、危重、死亡率高的特點，在6h內(nèi)實施液體復(fù)蘇是治療成功的關(guān)鍵所在，患者一旦錯過了最佳時間窗口（6h）易導(dǎo)致各生理機(jī)制無法完全糾正，則會增加死亡率[1]。近年來，隨著床旁超聲技術(shù)的進(jìn)步及其在臨床應(yīng)用上的普及，因其能夠快速及時完成檢測，可作為傳統(tǒng)有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的有益補充，更有可能比之更加可靠可信。因其可準(zhǔn)確判斷病情，為臨床治療提供精細(xì)化參考而深受危重癥學(xué)科醫(yī)師的鐘愛[2]。本研究旨在探討超聲監(jiān)測下腔靜脈變異度在嚴(yán)重膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇治療中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2018年1月至2020年1月來本院接受治療的94例嚴(yán)重膿毒癥患者，作為本次的研究對象，所有患者經(jīng)臨床相關(guān)檢查均確診為膿毒癥，家屬知曉本次研究的目的后自愿在《知情同意書》上簽字，且排除嚴(yán)重高血壓、胸廓畸形、動脈硬化、惡性心律失常、主動脈瘤、心內(nèi)分流、妊娠婦女及拒絕參與本次研究者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將受試者分為對照組和研究組兩組，每組各47例，對照組中男性26例，女性21例，年齡在35～81歲，平均（67.48±4.56）歲;感染來源：肺部19例，腹腔13例，泌尿12例，其他3例;研究組中男性25例，女性22例，年齡在37～82歲，平均（67.87±4.59）歲;感染來源：肺部20例，腹腔12例，泌尿13例，其他2例。兩組患者在一般臨床資料方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 方法

對照組患者接受集束化指導(dǎo)下液體復(fù)蘇治療，輸注乳酸鈉平衡液溶液（上海百特醫(yī)療用品有限公司，國藥準(zhǔn)字H20003298），速度控制在10mL/kg/h，休克者前3h速度控制在30mL/kg/h，3h后根據(jù)監(jiān)護(hù)儀上血壓、心率、呼吸頻率等適當(dāng)調(diào)節(jié)輸液速度，低壓者加用血管活性藥物。

研究組患者在對照組的基礎(chǔ)上在超聲監(jiān)測下腔靜脈變異度指導(dǎo)下進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，選擇CE床旁超聲機(jī)（中國通用電器商務(wù)公司）監(jiān)測，患者取去枕平臥位，使用床旁超聲低頻凸陣探頭，將探頭垂直置于劍突下腹部正中縱切面，縱向探測肝后下腔靜脈，在肝靜脈與下腔靜脈匯合點足側(cè)約2cm處，M型超聲顯示下腔靜脈直徑隨呼吸周期變化，凍結(jié)圖像，測量下腔靜脈（IVC）最大直徑（IVCmax）與最小直徑（IVCmin），IVCmax和IVCmin的測量均取血管壁的內(nèi)部邊緣。用相同方法測量3次，取其平均值。下腔靜脈變異度（vIVC）計算公式=（IVCmax-IVCmin）/IVCmax×100%，IVC和vIVC的數(shù)據(jù)由同一名醫(yī)師獨立完成。

根據(jù)變異度調(diào)節(jié)輸液量及輸液速度，根據(jù)外周循環(huán)指數(shù)指導(dǎo)去甲腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021177）用量，根據(jù)心臟指數(shù)調(diào)整多巴胺丁胺（山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053297）用量。對容量超負(fù)荷者適當(dāng)給予呋塞米（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H14022391，20mg/次）利尿。期間嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，一旦出現(xiàn)心臟驟停、嚴(yán)重心律失常、心衰等應(yīng)及時搶救。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者復(fù)蘇前后的IVCmax、IVCmin數(shù)值、復(fù)蘇6h后液體平衡、尿量、血管活性藥物用量（甲腎上腺素量、多巴胺丁胺量）、ICU入住時間、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)檢驗采用SPSS 19.0，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計量資料，以率（%）表示計數(shù)資料，組間比較行獨立樣本t檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)蘇前后的IVCmax、IVCmin和vIVC值

復(fù)蘇前，兩組患者的IVCmax、IVCmin和vIVC無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）;復(fù)蘇后，兩組患者的IVCmax和IVCmin比復(fù)蘇前升高，vIVC降低，比較差異性顯著（P<0.05），且研究組IVCmax和IVCmin高于對照組，vIVC低于對照組，兩組比較差異性顯著（P<0.05）。見表1。

2.2 復(fù)蘇后6h各觀察指標(biāo)及ICU入住時間

研究組患者的6h液體平衡、尿量及ICU入住時間顯著少于對照組，6h去甲腎上腺素量與多巴胺丁胺量顯著多于對照組，兩組比較存在顯著性差異（P<0.05）。見表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率

研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均顯著低于對照組，兩組比較差異性顯著（P<0.05）。見表3。

3 討論

膿毒癥是一種病理生理復(fù)雜的疾病，其核心為血流分布異常使有效循環(huán)血容量不足而導(dǎo)致組織低灌注引發(fā)的微循環(huán)障礙，目前發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但其病因與炎癥失衡、凝血功能、組織代謝、免疫失調(diào)、微循環(huán)等多種因素有關(guān)[3]。床旁超聲無創(chuàng)、直觀可視、能夠重復(fù)操作，近年來成為急重癥患者床邊病情快速評估和操作的有效輔助手段之一[4]。臨床研究顯示，應(yīng)用超聲能夠準(zhǔn)確的測定IVCmax、IVCmin，準(zhǔn)確計算出vIVC，為臨床對癥治療提供可靠、有效的幫助[5]。

本研究結(jié)果表明，復(fù)蘇前，兩組患者的IVCmax、IVCmin和vIVC無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）;復(fù)蘇后，兩組患者的IVCmax和IVCmin比復(fù)蘇前升高，vIVC降低，比較差異性顯著（P<0.05），且研究組IVCmax和IVCmin高于對照組，vIVC低于對照組，兩組比較差異性顯著（P<0.05）;研究組患者的6h液體平衡、尿量及ICU入住時間顯著少于對照組，6h去甲腎上腺素量與多巴胺丁胺量顯著多于對照組，兩組比較差異性顯著（P<0.05），研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均顯著低于對照組，兩組比較差異性顯著（P<0.05）。

綜上所述，超聲監(jiān)測下腔靜脈變異度進(jìn)行液體復(fù)蘇可精準(zhǔn)的實現(xiàn)液體管理，縮短ICU入住時間，降低院內(nèi)并發(fā)癥，對促進(jìn)嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后改善具有積極意義。

參考文獻(xiàn)

[1] 孟玉蘭，王寧，黃偉.膿毒癥相關(guān)病情與預(yù)后評分系統(tǒng)的進(jìn)展[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2015，14（05）：517-520.

[2] 武宇輝，楊燕瀾，馬偉科，等.床旁超聲測定下腔靜脈內(nèi)徑及呼吸變異度評估兒童膿毒性休克容量反應(yīng)性的臨床價值[J].海南醫(yī)學(xué)，2019，30（17）：2249-2251.

[3] 黎一蓉.膿毒癥的中西醫(yī)診治文獻(xiàn)研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

[4] 詹慶元，馮瑩瑩.重癥超聲——危重癥患者動態(tài)監(jiān)測的新手段[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2019，42（09）：645-648.

[5] 張青，劉大為，王小亭，等.超聲觀測不同部位下腔靜脈內(nèi)徑形變指數(shù)的研究初探[J].中華內(nèi)科雜志，2015，54（06）：491-495.