高超

【摘 要】 目的：探討子宮次全切除術(shù)后殘端宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的診治及預(yù)防措施。方法：回顧分析2009年1月至2015年12月收治的子宮次全切除術(shù)后殘端宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變術(shù)的20例患者的臨床資料及隨訪情況，結(jié)果：20例患者中有宮頸CINⅢ患8例，行經(jīng)陰道宮頸殘端切除術(shù)，宮頸CINⅡ患者12例，行宮頸環(huán)形電切術(shù)，患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，隨訪至術(shù)后3年，無一例復(fù)發(fā)。結(jié)論：加強(qiáng)子宮次全切除術(shù)前及術(shù)后的宮頸癌篩查，嚴(yán)格掌握子宮次全切除術(shù)的指征，能有效的降低殘端宮頸上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 子宮次全切除術(shù);殘端宮頸;宮頸上皮內(nèi)瘤變;預(yù)防措施

【中圖分類號(hào)】 R197.6 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A ? 【文章編號(hào)】1005-0019（2020）17-095-01 ?殘端宮頸上皮內(nèi)瘤變是指子宮次全切除術(shù)后所殘留的宮頸部分發(fā)生的病變?？稍谧訉m次全切除術(shù)后數(shù)月至2年內(nèi)發(fā)病，也可在數(shù)年或更長(zhǎng)的時(shí)間發(fā)病，如未及時(shí)治療，可發(fā)展為宮頸癌。隨著患者自我意識(shí)的增強(qiáng)和患者主觀意識(shí)高于醫(yī)療這一倫理原則的逐漸體現(xiàn)，選擇子宮次全切除術(shù)的子宮病變患者數(shù)量顯著增加[1]。但保留宮頸確是殘端宮頸上皮內(nèi)瘤變的淵源。本研究回顧性分析了2009年1月至2015年12月收治的子宮次全切除術(shù)后殘端宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的20例患者的臨床資料，探討宮頸殘端高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的診治及預(yù)防措施。

現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院 2009年1月至2015年12月收治的子宮次全切除術(shù)后殘端宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者20例，年齡 35～52歲，平均 （43.9±5.3）歲。距離上次手術(shù)時(shí)間1-10年，平均（5.5±2.7）年，13例表現(xiàn)為接觸性出血及陰道分沁物增多，其中7例無癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)， 經(jīng)TCT、HPV初篩及陰道鏡下活檢確診。20例行子宮次全切除術(shù)的患者原發(fā)疾病情況：子宮肌瘤15例，子宮腺肌病4例;產(chǎn)后出血1例，術(shù)前宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）均為陰性，5例行HPV檢查，其中有2例HPV陽(yáng)性，其余17例患者未行HPV檢查。本次發(fā)病情況見表1。

1.2 治療方法 患者術(shù)前常規(guī)檢查均正常，排除陰道炎。宮頸CINⅡ患者12例，行宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP），將切除標(biāo)本標(biāo)記后送病理檢查。術(shù)后注意陰道流血情況。

宮頸CINⅢ8例患者，行經(jīng)陰道宮頸殘端切除術(shù)，將切除標(biāo)本標(biāo)記后送病理檢查。

1.3 隨訪情況 隨訪內(nèi)容包括常規(guī)婦科檢查、殘端宮頸TCT、HPV 檢測(cè)。隨訪間隔：術(shù)后每3 個(gè)月復(fù)查1 次，連續(xù)3次正常后，可選擇每年1次，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)任何一項(xiàng)陽(yáng)性均行陰道鏡檢查。隨訪中TCT如出現(xiàn) ASCUS 合并 HR-HPV（+） 、LSIL、HSIL 或 ASC-H 再次行陰道鏡宮頸活檢，以明確診斷[1]。

2 結(jié)果

12例行LEEP宮頸環(huán)切術(shù)患者，平均手術(shù)時(shí)間（8.7±2.3）分鐘，平均術(shù)中出血量（15.3±3.0）mL，無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后病理與術(shù)前一致;8例行經(jīng)陰道宮頸殘端切除術(shù)患者，平均手術(shù)時(shí)間為（46.5±8.0）分鐘，平均手術(shù)出血量為（134.4±18.3）mL，術(shù)后病理與術(shù)前一致，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月液基薄層細(xì)胞學(xué)（TCT）復(fù)查轉(zhuǎn)陰率為100%。隨訪HPV轉(zhuǎn)陰時(shí)間3-12個(gè)月，平均（7.6±2.7）個(gè)月，繼續(xù)隨訪至術(shù)后3年，無一例復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 關(guān)于子宮切除宮頸保留的問題 目前子宮次全切除術(shù)與子宮全切除術(shù)的利弊問題還處于爭(zhēng)論階段，國(guó)內(nèi)外關(guān)于子宮次全切除術(shù)后殘余宮頸發(fā)生病變的報(bào)道亦常見[2]。近年來，許多學(xué)者對(duì)子宮次全切除術(shù)的進(jìn)行了相關(guān)研究，并發(fā)現(xiàn)了這種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)，包括：①宮頸對(duì)盆底有支持作用，從而減少了盆底疾病的發(fā)生;②保留宮頸，陰道長(zhǎng)度不會(huì)發(fā)生變化，還能保留宮頸的分泌功能;③相較于全子宮切除手術(shù)，手術(shù)時(shí)問短、出血少、感染幾率小，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性小。因此受廣大年輕患者的青睞，但術(shù)后仍有發(fā)生宮頸病變需再次手術(shù)的可能，因此保留宮頸的手術(shù)，應(yīng)注意個(gè)體化，掌握好手術(shù)適應(yīng)證。

3.2 殘端宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的診斷 本研究20例患者均有子宮次全切除術(shù)史，其中CINⅢ8例，CINⅡ12例，均屬于高級(jí)別的宮頸上皮內(nèi)瘤變，它的癥狀與有宮體的患者相似，本研究有13例表現(xiàn)為接觸性出血及陰道分沁物增多，其中7例無癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)，20例患者均合并高危HPV感染。診斷方法與未切除子宮的宮頸上皮內(nèi)瘤變相同，均是遵循宮頸細(xì)胞學(xué)和（或）HPV DNA分子檢測(cè)、陰道鏡、組織學(xué)“三階梯”檢查的程序而確診。

3.3 殘端宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的治療 殘端宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變包括CINⅡ和CINⅢ，治療以手術(shù)為主，CINⅡ可行宮頸環(huán)形電切術(shù)，CINⅢ可行殘端宮頸切除術(shù)。殘端宮頸切除的手術(shù)方式有經(jīng)腹、腹腔鏡及經(jīng)陰道，其中經(jīng)陰道殘端宮頸切除是相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)方式，該術(shù)式具有不用開腹，損傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，很容易被患者接受。本研究8例宮頸CINⅢ我們選擇了經(jīng)陰道殘端宮頸切除術(shù)，12例CINⅡ患者我們采取了宮頸環(huán)切術(shù)（LEEP），術(shù)后無一例并發(fā)癥。

3.4 殘端宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變預(yù)防措施 大量流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示高危型HPV感染是宮頸CIN和宮頸癌根本的致病因素[3]，且隨著宮頸病變程度的升高，HPV感染率呈增加趨勢(shì)。研究顯示，HPV16/18 陽(yáng)性組患病率明顯高于其他HPV陽(yáng)性患病率[4]。因此子宮次全切除術(shù)前進(jìn)行嚴(yán)格的宮頸排癌篩查尤為重要，尤其是近年宮頸癌的發(fā)生趨向年輕化，更應(yīng)重視術(shù)前TCT及 HPV 檢測(cè)，以及術(shù)后定期婦科檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸異常并及時(shí)處理[5]。

綜上所述，對(duì)于子宮次全切除術(shù)要求保留宮頸的患者術(shù)前要進(jìn)行宮頸癌篩查，對(duì)于合并高危HPV感染的患者應(yīng)放寬切除宮頸的指征。術(shù)后定期隨訪，定期宮頸癌篩查，盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，能有效的降低殘端宮頸上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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