利圣臨 鄭蘇晉 中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院

重大疾病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“重疾險(xiǎn)”）是以約定重大疾病的發(fā)生為賠付條件的保險(xiǎn)產(chǎn)品，是我國(guó)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域最為重要的保險(xiǎn)產(chǎn)品之一。2020年3月31日以來(lái)，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)就《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版》兩次公開征求意見，引起普遍關(guān)注。本文嘗試從重疾險(xiǎn)的起源、風(fēng)險(xiǎn)特征來(lái)闡述重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義原則，并在定義原則的基礎(chǔ)上討論重疾險(xiǎn)未來(lái)的優(yōu)化方向。

一、從重疾險(xiǎn)起源看重疾定義

（一）重疾險(xiǎn)的誕生

1983年，第一個(gè)具有“現(xiàn)代意義”的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品誕生于南非，由實(shí)施了歷史首例心臟移植手術(shù)的克里斯蒂安·巴納德醫(yī)生（Christian Barnard）的兄弟馬里優(yōu)斯·巴納德醫(yī)生（Marius Barnard）設(shè)計(jì)。巴納德醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，在心臟移植手術(shù)后，部分患者陷入財(cái)務(wù)困境，無(wú)法維持后續(xù)康復(fù)治療。為了緩解患者患重大疾病或?qū)嵤┲卮笫中g(shù)后所承受的經(jīng)濟(jì)壓力，他與南非保險(xiǎn)公司Crusader 合作開發(fā)了重疾險(xiǎn)。當(dāng)時(shí)南非缺乏完善的醫(yī)療健康保障體系，因此重疾險(xiǎn)有以下幾個(gè)設(shè)計(jì)初衷：第一，在患重疾的被保險(xiǎn)人生存期間，為其接受治療和病后康復(fù)提供經(jīng)濟(jì)支持；第二，彌補(bǔ)被保險(xiǎn)人因患重疾、喪失工作能力而造成的收入損失；第三，提前的現(xiàn)金給付可以幫助患有重大疾病的被保險(xiǎn)人在有生之年完成其未了的心愿（劉經(jīng)綸，2001）。

因?yàn)橹丶搽U(xiǎn)不是在完成治療后根據(jù)費(fèi)用收據(jù)向保險(xiǎn)公司索賠，而是以患病診斷為依據(jù)給付保險(xiǎn)金，所以其更能滿足被保險(xiǎn)人治病、恢復(fù)的實(shí)際支出需求以及收入損失補(bǔ)償需求。因此，重疾險(xiǎn)一經(jīng)上市，立刻受到消費(fèi)者的歡迎，被各保險(xiǎn)市場(chǎng)效仿，發(fā)展至今仍是最重要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品之一。

（二）“重疾定義”修訂

1995 年，重疾險(xiǎn)正式登陸我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)。雖然最初的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品僅保障7種疾?。▌⒔?jīng)綸，2001），但因人們健康風(fēng)險(xiǎn)保障意識(shí)的提高而得到了快速的發(fā)展，成為最重要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品之一。同時(shí)，由于行業(yè)沒有統(tǒng)一的重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義（以下簡(jiǎn)稱“重疾定義”），隨著疾病種類的不斷增多，因“重疾定義”紛爭(zhēng)而引起的理賠糾紛逐漸增多，輿論風(fēng)險(xiǎn)加劇，在2006 年引發(fā)了震動(dòng)重疾險(xiǎn)領(lǐng)域的“重疾險(xiǎn)風(fēng)波”事件（南方都市報(bào)《重疾險(xiǎn)風(fēng)波》，2006年3月13日），客觀上迫切需要對(duì)“重疾定義”進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。2007 年4 月3 日，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布了我國(guó)第一個(gè)重大疾病保險(xiǎn)的行業(yè)規(guī)范——《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》，統(tǒng)一了25 種重大疾病的定義，規(guī)范了我國(guó)“重疾定義”，并及時(shí)為重疾險(xiǎn)摘下了“保死不保生”的帽子，減少了理賠糾紛，為消費(fèi)者提供了更優(yōu)質(zhì)的健康保險(xiǎn)保障，從而為重疾險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

這部行業(yè)規(guī)范發(fā)布十三年來(lái)，重疾險(xiǎn)保障的疾病種類不斷增多，保險(xiǎn)責(zé)任設(shè)計(jì)不斷創(chuàng)新。同時(shí)，隨著醫(yī)學(xué)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的革新，行業(yè)規(guī)范中的部分內(nèi)容已不能滿足消費(fèi)者的訴求，相關(guān)投訴、糾紛隨之增多，呼吁修訂“重疾定義”規(guī)范的聲音屢見報(bào)端（郭建兵、牛鈺琳、喻霖，2019；潘煜海，2019）。2020年3月31日，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)就《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范修訂版》向保險(xiǎn)行業(yè)公開征求意見。6 月1日，又面向社會(huì)公開征求意見。與原“重疾定義”規(guī)范比較，征求意見稿有近70 余處修改?？傮w來(lái)看，有以下幾個(gè)重要變化：第一，對(duì)重疾進(jìn)行分級(jí)，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3 種核心疾病區(qū)分為重度疾病與輕度疾病，之前呼吁較多的甲狀腺癌被部分移至惡性腫瘤輕度疾病中；第二，新增嚴(yán)重慢性呼吸功能衰竭等3 種重疾，保障范圍得到了擴(kuò)展；第三，根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，更新了“心臟瓣膜手術(shù)”等重疾定義中已不符合目前臨床診治實(shí)際的限定條件，提升了消費(fèi)者的保障權(quán)益；第四，使用更加客觀權(quán)威的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，令“重疾定義”更清晰，如對(duì)惡性腫瘤引入了世界衛(wèi)生組織（WHO）《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等。

（三）從重疾險(xiǎn)的“初心”看“重疾定義”

最初的重疾險(xiǎn)只保障四種治療費(fèi)用最高的重大疾?。和话l(fā)性心臟病(急性心肌梗塞)、癌癥、腦中風(fēng)以及因冠狀動(dòng)脈疾病而實(shí)施的外科手術(shù)。但對(duì)每種疾病在產(chǎn)品條款中并無(wú)明確的定義，主要以醫(yī)院的臨床診斷為主要理賠依據(jù)，這使得在最初的幾年中，大量的理賠申請(qǐng)都發(fā)生在保單簽發(fā)之后不久，短期出險(xiǎn)率非常高。這些過(guò)早的賠付多來(lái)自癌癥等疾病，由于早期癥狀不明顯，保險(xiǎn)公司在核保時(shí)難以發(fā)現(xiàn)，其中有部分被保險(xiǎn)人很可能是在已經(jīng)通過(guò)醫(yī)學(xué)診斷得知自己患病之后投保了重疾保險(xiǎn)（方力，2010），因而產(chǎn)生了逆選擇風(fēng)險(xiǎn)。由此可見，“重疾定義”是重疾險(xiǎn)誕生之初就伴隨的本源問(wèn)題，而逆選擇風(fēng)險(xiǎn)是其中的重要原因之一。研究顯示，直至現(xiàn)在，重疾險(xiǎn)市場(chǎng)仍然存在著顯著的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)（邵宗陽(yáng)，2017）。筆者注意到，此次“重疾定義”修訂將原惡性腫瘤定義中的“TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌”定義為輕度疾病，應(yīng)該一定程度上也是基于抑制逆選擇風(fēng)險(xiǎn)的考慮。因?yàn)椴糠旨谞钕侔儆凇岸栊园?indolent cancer）”（韓啟德，2017）,通過(guò)B超初次檢出的甲狀腺腫塊往往不需要立即接受手術(shù)治療，而是可以隨訪很長(zhǎng)一段時(shí)期，會(huì)導(dǎo)致“帶病投保”等逆選擇風(fēng)險(xiǎn)的升高（潘煜海，2019）。

讓我們?cè)倩氐街丶搽U(xiǎn)誕生之日，從其“初心”來(lái)看此次“重疾定義”修訂。最初的重疾險(xiǎn)是作為壽險(xiǎn)產(chǎn)品的附加險(xiǎn)出現(xiàn)的，當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生重大疾病時(shí)，一次性提前給付25%的死亡保額和25000南非蘭特之間的較小者，用于醫(yī)療或手術(shù)費(fèi)用的開支。25000南非蘭特是當(dāng)時(shí)私人冠狀動(dòng)脈手術(shù)費(fèi)用的四分位點(diǎn)（方力，2010），根據(jù)當(dāng)時(shí)匯率折合約9400美元?？梢娫谥丶搽U(xiǎn)誕生之初，其意義是補(bǔ)償“重大”疾病帶給人們的巨大醫(yī)療花費(fèi)支出。同樣再看甲狀腺癌，根據(jù)對(duì)廣州某大型綜合醫(yī)院2012—2016 年2338 例甲狀腺癌住院病例的統(tǒng)計(jì)分析（謝岱儀等，2018），例均住院費(fèi)用支出中位數(shù)始終穩(wěn)定在人民幣16000～18000 元（含手術(shù)費(fèi)用）。也許正因如此，本次“重疾定義”修訂將部分分期的甲狀腺癌“根據(jù)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級(jí)”，放在了輕度疾病中。

二、從重疾險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)特征看“重疾定義”

（一）重疾險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)特征

重疾險(xiǎn)遵循一般保險(xiǎn)產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)特征，僅承?？杀ｏL(fēng)險(xiǎn)，即：風(fēng)險(xiǎn)不是投機(jī)的，風(fēng)險(xiǎn)是偶然的，風(fēng)險(xiǎn)是不可預(yù)知的，風(fēng)險(xiǎn)是大量標(biāo)的均有遭受損失的可能性，以及風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)有發(fā)生非輕微損失的可能性（魏華林、林寶清，2005）。此外，重疾險(xiǎn)所承保的是重大疾病風(fēng)險(xiǎn)，因此還有其獨(dú)有的風(fēng)險(xiǎn)特征：

1.嚴(yán)重性

重大疾病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)嚴(yán)重危害生命、造成嚴(yán)重身體損害或病后須長(zhǎng)期康復(fù)，以及因損害工作能力而造成的收入損失等。這是重疾險(xiǎn)有別于其他的疾病險(xiǎn)乃至健康險(xiǎn)的特殊風(fēng)險(xiǎn)特征。

2.復(fù)雜性

主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，人類已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的疾病種類復(fù)雜，且每一種疾病的表現(xiàn)方式有個(gè)體差異；第二，人類對(duì)部分已發(fā)現(xiàn)疾病的認(rèn)識(shí)仍有待進(jìn)一步提高，未來(lái)仍將面對(duì)許多未知的疾??；第三，藥物的濫用導(dǎo)致一些疾病的病原體產(chǎn)生了耐藥性（劉經(jīng)綸，2001）。

（二）“重疾定義”的原則

前述重疾險(xiǎn)特有的風(fēng)險(xiǎn)特征，源自其定義及所保疾病。由于“重疾定義”涉及到很多與醫(yī)學(xué)相關(guān)的術(shù)語(yǔ)，一直以來(lái)保險(xiǎn)界、醫(yī)學(xué)界、法律界對(duì)重疾定義的理解存在很多爭(zhēng)議。劉經(jīng)綸（2001）認(rèn)為定義重疾至少應(yīng)該滿足六個(gè)條件：“（1）需要有清楚的定義，即對(duì)是否由該疾病所致的責(zé)任，兩名醫(yī)生應(yīng)能分別獨(dú)立診斷且結(jié)論是一致的；（2）重大疾病判斷的精算基礎(chǔ)應(yīng)能可靠地獲得或至少能推算出來(lái)；（3）承?！S機(jī)選擇’的疾病，即重疾險(xiǎn)的承保范圍不應(yīng)導(dǎo)致逆選擇結(jié)果；（4）重大疾病應(yīng)該有一個(gè)比較理想的生存率；（5）只對(duì)危及生命的疾病進(jìn)行定義；（6）其它一些嚴(yán)重的疾病也包括在內(nèi)?！?/p>

經(jīng)過(guò)十余年的發(fā)展，隨著醫(yī)學(xué)診斷與治療技術(shù)的發(fā)展變化，消費(fèi)者對(duì)重疾險(xiǎn)的保障需求也在不斷變化，目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上的重疾險(xiǎn)通常所包含的重癥疾病定義已達(dá)一百余種，中癥與輕癥也達(dá)幾十種（吳嵐、何劍鋼，2019）。在此基礎(chǔ)上，筆者從風(fēng)險(xiǎn)特征角度歸納如下關(guān)于重疾定義的五點(diǎn)原則：

1.重要性原則

重疾險(xiǎn)有別于一般疾病險(xiǎn)，其保障的主要是對(duì)人的身體健康造成的損失重大、醫(yī)療費(fèi)用支出巨大、損害工作能力造成的收入損失影響重大的疾病。所以，重疾險(xiǎn)包含的疾病定義應(yīng)首先滿足重要性原則。

2.公平性原則

目前重疾險(xiǎn)包含的疾病數(shù)量在不斷增長(zhǎng)，其中包括中癥和輕癥。當(dāng)被保險(xiǎn)人因發(fā)生該疾病而未遭受重大損失時(shí)，為了補(bǔ)償其健康損失與醫(yī)療支出，“重疾定義”應(yīng)遵循公平性原則。公平性原則是對(duì)重要性原則的補(bǔ)充，即對(duì)疾病進(jìn)行分級(jí)——重癥、中癥與輕癥，不同級(jí)別疾病的保障程度與該疾病對(duì)健康、財(cái)務(wù)的影響程度是相匹配的，這對(duì)所有希望借助重疾險(xiǎn)進(jìn)行疾病風(fēng)險(xiǎn)分散的被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)相對(duì)公平。

3.可測(cè)性原則

量化重疾風(fēng)險(xiǎn)的精算基礎(chǔ)主要有二：第一，一般人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；第二，保險(xiǎn)業(yè)理賠經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)。一般來(lái)說(shuō)，前者的數(shù)據(jù)量較后者大，但不如后者的更精準(zhǔn)，需要進(jìn)行調(diào)整（中國(guó)精算師協(xié)會(huì)《健康保險(xiǎn)》, 2011）。由于重疾險(xiǎn)存在逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)量化提出了更高的挑戰(zhàn)，加大了產(chǎn)品定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)（趙誼，2019），所以，“重疾定義”需要考慮盡量降低逆選擇風(fēng)險(xiǎn)的影響，提高可測(cè)性。

4.確定性原則

我國(guó)《保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定了保險(xiǎn)合同格式條款爭(zhēng)議解釋原則——疑義利益原則：對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋?！爸丶捕x”作為保險(xiǎn)合同條款的一部分，又是專業(yè)術(shù)語(yǔ)，應(yīng)具有確定性，內(nèi)涵明確，不存在歧義，避免因疑義利益原則而不被法院認(rèn)可。滿足確定性原則，可最大程度地減少糾紛，是“重疾定義”的終極追求之一。

5.相對(duì)一致性原則

“重疾定義”本質(zhì)上是對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的解釋和界定，所以必須依據(jù)最新醫(yī)學(xué)進(jìn)行科學(xué)定義。但保險(xiǎn)業(yè)對(duì)重疾險(xiǎn)的預(yù)期——對(duì)人的健康、財(cái)務(wù)造成重大損失的疾病提供保障，又與臨床醫(yī)學(xué)中的疾病定義有所差異。在臨床醫(yī)學(xué)中，觀察癥狀和檢驗(yàn)結(jié)果符合某種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)就可做出臨床診斷，但疾病處于不同的階段，對(duì)患者的健康影響卻有很大差別（趙衛(wèi)萍，2007）。醫(yī)學(xué)上的疾病診斷目標(biāo)是早診斷、早治療，而保險(xiǎn)上是對(duì)已造成重大損失的疾病在事后提供補(bǔ)償。因此，考慮到兩個(gè)行業(yè)的目標(biāo)有一定區(qū)別，“重疾定義”只能遵循相對(duì)一致的原則。

（三）“重疾定義”原則的驗(yàn)證

下面以此次“重疾定義”修訂中甲狀腺癌定義的變化為例，對(duì)前述“重疾定義”原則進(jìn)行驗(yàn)證。2014年，我國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率在所有癌癥中已上升至第7 位（全國(guó)腫瘤登記中心《中國(guó)癌癥登記年報(bào)》，2018）。而術(shù)后隨訪調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在甲狀腺癌中占比較高的微小乳頭狀癌的預(yù)后良好，術(shù)后遠(yuǎn)期生存率接近100%（郭建兵、牛鈺琳、喻霖，2019）。甲狀腺癌的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用支出在人民幣1萬(wàn)～2萬(wàn)元之間（謝岱儀等，2018）。因此，部分甲狀腺癌不符前述重要性原則。同時(shí)，由于部分甲狀腺癌可以擇期進(jìn)行手術(shù)，逆選擇風(fēng)險(xiǎn)較高，不完全符合可測(cè)性原則。因此，部分甲狀腺癌不應(yīng)繼續(xù)留在重大疾病的范疇。此次“重疾定義”修訂將部分預(yù)后較好的甲狀腺癌定義為輕度疾病，給予其相應(yīng)的保障額度，是符合公平性原則的。同時(shí)，征求意見稿利用現(xiàn)行的AJCC（美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)）第八版定義標(biāo)準(zhǔn)以及我國(guó)衛(wèi)健委發(fā)布的《甲狀腺癌診療規(guī)范（2018 年版）》定義標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)詳細(xì)定義甲狀腺癌的分期，符合確定性原則和相對(duì)一致性原則。

再以韓國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的例子從另一個(gè)角度驗(yàn)證前述“重疾定義”原則。2000年至2012年，韓國(guó)女性甲狀腺癌發(fā)病率高速增長(zhǎng)，這是由于上世紀(jì)90年代，韓國(guó)政府推出了“國(guó)民篩查計(jì)劃”以降低癌癥和常見病發(fā)生。計(jì)劃中的免費(fèi)癌癥篩查原本不包括甲狀腺癌篩查，但可以廉價(jià)補(bǔ)充“頸部超聲波檢查”。計(jì)劃開展前，大量民眾患有不致命的甲狀腺癌，而甲狀腺癌超聲檢查隨著計(jì)劃的開展更為普及，檢出率激增，癌癥發(fā)生率在表面上是檢出率，因此甲狀腺癌的發(fā)生率在十幾年間高速增長(zhǎng)。這給韓國(guó)保險(xiǎn)業(yè)造成了巨大影響，由于發(fā)病率激增與逆選擇風(fēng)險(xiǎn)上升，市場(chǎng)上出現(xiàn)了眾多甲狀腺癌高額賠案，導(dǎo)致重疾險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)快速惡化，保險(xiǎn)公司一度停止銷售獨(dú)立主險(xiǎn)的癌癥保險(xiǎn)產(chǎn)品（中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)《老年防癌疾病保險(xiǎn)分析報(bào)告》，2018）。

三、重疾定義的未來(lái)發(fā)展

（一）完善分級(jí)體系是大方向

未來(lái)，出于對(duì)更高質(zhì)量美好生活的追求，人們對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)保障的需求將呈現(xiàn)范圍更廣、程度更高的趨勢(shì)。因此，豐富重疾類型仍是保險(xiǎn)公司的重要考慮之一。總體來(lái)看，“重疾定義”的未來(lái)大方向應(yīng)是根據(jù)重要性原則與公平性原則，繼續(xù)完善重度疾病、中度疾病與輕度疾病的分級(jí)體系，并且以各層級(jí)間疾病定義的結(jié)構(gòu)性調(diào)整為主旋律。如此次將原惡性腫瘤定義中的部分甲狀腺癌從重度疾病中定義為輕度疾病，未來(lái)的“重疾定義”完善也應(yīng)根據(jù)最新的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)疾病對(duì)人們健康和財(cái)務(wù)的影響程度變化，在各層級(jí)間不斷調(diào)整優(yōu)化。

（二）控制逆選擇風(fēng)險(xiǎn)是最大難點(diǎn)

由于重疾險(xiǎn)給付特點(diǎn)——被保險(xiǎn)人確診發(fā)生合同約定的疾病，即給付全部或大部分保險(xiǎn)金額，可測(cè)性原則對(duì)“重疾定義”以及費(fèi)率厘定均十分重要。而如何控制逆選擇風(fēng)險(xiǎn)是重疾險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)管理中的最大難題。逆向選擇源于信息不對(duì)稱，最優(yōu)解決方法是消除合同簽訂前的信息不對(duì)稱，使信息劣勢(shì)方能夠得到充分的信息，從而將“高風(fēng)險(xiǎn)者”與“低風(fēng)險(xiǎn)者”區(qū)分開。中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)于2019 年底出臺(tái)的《健康保險(xiǎn)管理辦法》第十七條規(guī)定：“除家族遺傳病史之外，保險(xiǎn)公司不得基于被保險(xiǎn)人其他遺傳信息、基因檢測(cè)資料進(jìn)行區(qū)別定價(jià)?！痹摋l規(guī)定從保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益的角度，給出了存在較大爭(zhēng)議的基因檢測(cè)是否可用于保險(xiǎn)公司核保的明確規(guī)定。在此背景下，修訂完善“重疾定義”是有助于降低逆選擇風(fēng)險(xiǎn)的有效措施之一。

（三）緊跟醫(yī)學(xué)實(shí)踐是有效手段

鑒于重疾險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)特征的復(fù)雜性，“重疾定義”使用了繁多的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。如果“重疾定義”大大滯后于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，則會(huì)影響消費(fèi)者的理解，進(jìn)而影響產(chǎn)品銷售，導(dǎo)致重疾險(xiǎn)理賠的極大壓力，引發(fā)理賠糾紛。因此，根據(jù)確定性原則與相對(duì)一致性原則，“重疾定義”應(yīng)緊跟最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐。筆者認(rèn)為，此次“重疾定義”修訂征求意見稿中明確提出，“原則上至少每5年對(duì)疾病定義及規(guī)范進(jìn)行全面評(píng)估，視評(píng)估結(jié)果決定是否開展修訂工作”，是從機(jī)制到理念上保證“重疾定義”與最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐的相對(duì)一致。

健康保險(xiǎn)是國(guó)家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，其中重疾險(xiǎn)是發(fā)揮關(guān)鍵作用的主力產(chǎn)品類型?！督】当ｋU(xiǎn)管理辦法》規(guī)定：“保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金?！边@從法規(guī)層面給保險(xiǎn)公司制定“重疾定義”提出了非常嚴(yán)格的要求。同時(shí)，“重疾定義”對(duì)產(chǎn)品開發(fā)、定價(jià)、銷售、理賠等環(huán)節(jié)都產(chǎn)生了十分深遠(yuǎn)的影響。因此，根據(jù)重疾險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)特征，遵循相應(yīng)原則去制定完善“重疾定義”，對(duì)堅(jiān)持重疾險(xiǎn)的保障屬性、豐富產(chǎn)品供給、改進(jìn)保險(xiǎn)服務(wù)、提升保障水平有著非凡的意義。