張國榮 劉 丹 李鵬聲 龍 瑤 陳曉雯 毛 凱 朱海燕 麻 純 王晴柔 高 園 林 婧 譚紅彤

產(chǎn)后抑郁癥是指產(chǎn)后4～6周內(nèi)第1次發(fā)病(既往無精神障礙史)，以抑郁、悲傷、沮喪、哭泣、煩躁、失眠，嚴重者伴有幻覺、妄想或自殺等一系列癥狀為特征的精神紊亂綜合征。產(chǎn)后抑郁癥是產(chǎn)褥期精神心理障礙中最常見的一種類型，發(fā)病率因地域、文化不同而不同，對產(chǎn)婦及子代身心健康造成嚴重的危害[1～4]，其病因復雜，涉及到遺傳、心理、分娩及社會因素[5～8]，近年來，兒童期虐待增加精神心理疾病的發(fā)病易感性，越來越受到學界的關注，兒童期虐待亦稱為童年逆境、早期生活壓力等，是指由發(fā)生在兒童期或16歲以下青少年時期的單個或多個超出個體應對能力的負性生活事件帶來的使個體長期處于應激狀態(tài)的負面影響。近年來，兒童期虐待與抑郁癥的相關性報道較多[9, 10]，但作為抑郁癥譜系當中特殊階段的產(chǎn)后抑郁癥，與兒童期虐待經(jīng)歷的關聯(lián)在國內(nèi)卻鮮少報道?？紤]產(chǎn)后抑郁癥是女性在特殊階段出現(xiàn)的精神心理疾病，是受文化因素影響較大的一個心理疾病，故有必要探討產(chǎn)后抑郁癥與兒童期虐待經(jīng)歷的關系。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019年4～9月在佛山市婦幼保健院定期產(chǎn)檢并分娩，產(chǎn)后42 d回院進行產(chǎn)后保健的產(chǎn)婦。入組標準：(1)產(chǎn)婦無意識障礙、無智能障礙、無精神行為紊亂，自愿參加調(diào)查，并能獨立完成問卷；(2)產(chǎn)婦無嚴重孕產(chǎn)期并發(fā)癥，子代足月,活產(chǎn)，新生兒評分(Apgar評分)為8～10分。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查問卷 調(diào)查問卷內(nèi)容包括：(1)一般人口學特征：包括年齡、學歷和職業(yè)；(2)愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)：EPDS≥9分，判定為有產(chǎn)后抑郁癥狀；(3)兒童期虐待量表(CTQ)：Bernstein等在1998年編制，趙幸福等翻譯引進，用于測量16歲以前遭受的虐待情況。除去3個用于信效度評估的條目，量表共有25個條目，可分為軀體虐待、情感虐待、性虐待、軀體忽視、情感忽視5個維度。每個條目得分范圍為1～5分，各維度得分范圍為5～25分，根據(jù)量表手冊的推薦，可將各維度劃分為“無/輕微”和“有”，其截斷值分別為：軀體虐待(>7分)、情感虐待(>8分)、性虐待(>5分)、軀體忽視(>7分)、情感忽視(>9分)。

1.2.2 資料收集方法 對本研究工作人員進行EPDS、CTQ的指導語一致性培訓，按照統(tǒng)一的指導語對產(chǎn)后42 d產(chǎn)后保健的產(chǎn)婦進行問卷填寫。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用平行雙錄入的方式構建數(shù)據(jù)庫，采用SAS 9.2軟件進行統(tǒng)計分析。連續(xù)型變量采用均數(shù)±標準差進行描述和t檢驗進行比較，離散型變量采用頻數(shù)和頻率進行描述和χ2檢驗進行比較；在此基礎上采用Logistic回歸模型分析兒童期虐待和產(chǎn)后抑郁癥狀的關聯(lián)，校正單因素分析中有統(tǒng)計學意義或既往研究報道作為混雜因素的變量。所有檢驗均為雙側檢驗，檢驗水準α均為0.05。

2 結果

2.1 一般情況和產(chǎn)后抑郁癥狀患病率 本次調(diào)查共收回1 064份問卷，其中有效問卷1 040份，有效率為97.7%。調(diào)查的產(chǎn)后婦女年齡18～45歲，平均(29.8±4.4)歲。本次調(diào)查的產(chǎn)后婦女中有296名檢出有產(chǎn)后抑郁癥狀，患病率為28.5%。按產(chǎn)后抑郁癥狀情況將研究對象分為有產(chǎn)后抑郁癥狀組和無產(chǎn)后抑郁癥狀組，兩組學歷和職業(yè)比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 人口學特征在有、無產(chǎn)后抑郁癥狀產(chǎn)后婦女的分布情況[n(%)]

2.2 產(chǎn)后婦女的兒童期虐待情況 在本次調(diào)查中，產(chǎn)后婦女報告的各類型兒童期虐待發(fā)生比例分別為：情感虐待11.1%，軀體虐待8.1%，性虐待12.9%，情感忽視34.4%，軀體忽視54.3%。有產(chǎn)后抑郁癥狀組CTQ各維度評分均高于無產(chǎn)后抑郁癥狀組(P<0.01)，有、無產(chǎn)后抑郁癥狀組發(fā)生比例比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 產(chǎn)后婦女的兒童期虐待情況

2.3 兒童期虐待與產(chǎn)后抑郁癥狀的關聯(lián) 單因素Logistic回歸模型結果顯示，各類型的兒童期虐待均與產(chǎn)后抑郁癥狀存在關聯(lián)(P<0.01)。在校正年齡、學歷和職業(yè)之后，CTQ情感虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視和軀體忽視均增加了產(chǎn)后抑郁癥狀的患病風險(P<0.01)。見表3。

表3 兒童期虐待與產(chǎn)后抑郁癥狀的關聯(lián)

3 討論

研究顯示，兒童期虐待經(jīng)歷會影響個體成年后的情緒和行為，導致個體的社會功能出現(xiàn)缺失，對于其心理發(fā)展的影響是顯著而持久的[11]。在一項包括了18項病例對照、10項前瞻性和8項基于人群的橫斷面研究的薈萃分析中，強有力的證據(jù)表明兒童期虐待(性虐待、身體虐待、情感/心理虐待、忽視、父母死亡以及欺凌)與成年期精神疾病存在關聯(lián)(OR=2.78, 95%CI= 2.34～3.31)[12]。美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第5版[Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth edition)，DSM-5]將兒童期虐待作為病因?qū)W元素納入精神障礙的“診斷特征”“風險與預后因素”“支持診斷的有關證據(jù)”中[13]。兒童期虐待增加了個體對抑郁癥的易感性，是影響抑郁癥發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，產(chǎn)后抑郁癥作為抑郁癥的一個亞型，其發(fā)病時間特殊，發(fā)病因素有其獨特性，同時受地域、風俗的影響較大[14～16]，兒童期虐待與產(chǎn)后抑郁癥的相互關系，目前國際上有一些探討[17, 18]，但對中國產(chǎn)后婦女目前尚缺乏關注，故本次研究有一定的意義。

在本次調(diào)查中，產(chǎn)后婦女報告的各類型兒童期虐待的發(fā)生比例分別為：情感虐待11.1%，軀體虐待8.1%，性虐待12.9%，情感忽視34.4%，軀體忽視54.3%，本次調(diào)查兒童期虐待的檢出率與國內(nèi)其他學者的研究[19]基本相符，本次調(diào)查兒童期虐待類型主要以情感忽視、軀體忽視為主，考慮：(1)本次調(diào)查的對象是女性，可能與中國家庭中重男輕女的思想有關;(2)可能與很多家庭父母工作比較忙，工作壓力大，無暇顧及孩子在物質(zhì)方面的需求有關; (3)可能與中國父母普遍含蓄內(nèi)斂，不善于表達愛，容易忽略孩子們的情感需求有關。

在對南非婦女(n= 150)進行縱向抽樣研究發(fā)現(xiàn)，具有兒童期虐待的婦女在產(chǎn)后6個月內(nèi)具有較大的產(chǎn)后抑郁癥風險[17]。一項對日本產(chǎn)后婦女的研究中，發(fā)現(xiàn)具有兒童期虐待經(jīng)歷的產(chǎn)后婦女有很高的自殺風險[20]。多項研究[21～23]發(fā)現(xiàn)，具有兒童期虐待經(jīng)歷的婦女，產(chǎn)后表現(xiàn)育兒能力差，子代的兒童期虐待發(fā)生率高，而產(chǎn)后抑郁癥是兒童期虐待代際傳遞的中介因素。但在比利時的一項前瞻性研究中，檢查了兒童期虐待對分娩后12周和24周抑郁的影響，發(fā)現(xiàn)兒童期虐待與產(chǎn)后抑郁癥沒有關聯(lián)性，認為兒童期虐待對產(chǎn)后抑郁癥不具有預測作用[24]。本研究對有產(chǎn)后抑郁癥狀組和無產(chǎn)后抑郁癥狀組的各類型CTQ評分和發(fā)生比例進行比較，發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)后抑郁癥狀組CTQ評分和發(fā)生比例均高于無產(chǎn)后抑郁癥狀組，提示兒童期虐待是產(chǎn)后抑郁癥的影響因素之一。

在兒童期虐待影響抑郁癥的發(fā)生發(fā)展的機制上，目前研究認為，童年虐待通過影響個體的社會心理因素、神經(jīng)生物因素、腦結構的改變、基因多態(tài)性[25]等作為中介因素，從而增加個體罹患抑郁癥的易感性。一項最近的回顧性研究[26]發(fā)現(xiàn)兒童期的身體虐待與杏仁核和vmPFC之間的連通性呈負相關，導致杏仁核和vmPFC之間的連通性出現(xiàn)障礙，使個體對壓力過分敏感，形成易焦慮、抑郁的特質(zhì)。研究發(fā)現(xiàn)兒童期性虐待將導致HPA軸反應遲鈍和降低，個體的情緒調(diào)節(jié)能力受損，當面對外來壓力時，更加容易導致焦慮、抑郁情緒，甚至出現(xiàn)情緒解體，及自傷自殺等大量的行為問題[27]。研究認為兒童時期遭受情感虐待和情感忽視經(jīng)歷將導致個體形成不安全依戀關系，體驗自我為毫無價值的，體驗他人為苛刻，甚至迫害性的，世界為威脅和危險的，形成不良適應圖式，導致人際關系困難，增加個體的精神心理壓力，在現(xiàn)實的人際交往中，個體易罹患焦慮、抑郁情緒[17, 28]。根據(jù)Beck抑郁認知模型，負性認知偏差既是抑郁癥的易感因素，又是抑郁癥的特征性的心理癥狀。研究發(fā)現(xiàn)伴有兒童期虐待經(jīng)歷的個體對自身表現(xiàn)、工作及成就完美的追求存在極端的看法，如果現(xiàn)實情況與自身要求嚴重不符時對自身的打擊最大，負性認知偏差不斷增多，從而加重抑郁的癥狀。孕產(chǎn)期是女性的特殊階段，產(chǎn)后婦女需要面對一系列壓力事件，如撫養(yǎng)嬰兒，適應新環(huán)境，忍受產(chǎn)后的軀體疼痛，熬夜，經(jīng)濟壓力，工作壓力等，具有兒童期虐待經(jīng)歷的產(chǎn)婦由于自身情緒調(diào)節(jié)功能的受損，認知功能的偏差，在應付產(chǎn)后的一系列壓力事件過程中將遭遇到更多的困難，更易導致產(chǎn)后心理情緒的障礙。本研究在校正年齡、學歷和職業(yè)之后，情感虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視和軀體忽視均增加了產(chǎn)后抑郁癥狀的患病風險，研究結果與Li Y等[29]的研究結論大致相符。

產(chǎn)后抑郁癥是產(chǎn)褥期婦女常見的精神心理疾病，不但給產(chǎn)婦帶來痛苦，也給子代的身心發(fā)育帶來威脅。目前，由于產(chǎn)后抑郁癥的病因仍然未明，所以給產(chǎn)后抑郁癥的防治帶來困難，對產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生發(fā)展因素仍然需要更多的探索。本研究發(fā)現(xiàn)兒童期虐待是產(chǎn)后抑郁癥狀重要的危險因素，為產(chǎn)后抑郁癥的預防提供了一個視角。在孕前及產(chǎn)前能夠及時識別并進行心理干預，降低產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率，對保護產(chǎn)后及子代的身心健康具有重要意義。本研究的不足之處在于，本研究主要以產(chǎn)后42 d回院進行產(chǎn)后保健的婦女為研究對象，EPDS及CTQ的調(diào)查由門診工作人員發(fā)放，并解釋指導語，產(chǎn)婦自己填寫，但由于門診工作繁忙，時間緊迫，產(chǎn)婦對問卷的理解及填寫難免粗糙，易出現(xiàn)信息偏倚，對研究的真實性造成一定的干擾。產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生發(fā)展的因素較多，本研究主要針對兒童期虐待與產(chǎn)后抑郁癥的關系進行探討，沒有對相關混雜因素進行控制，易出現(xiàn)混雜偏倚，對研究的結果造成一定的影響。今后在相關的研究中，將進一步擴大樣本量，完善研究流程及細節(jié)，并控制相關混雜因素，使研究更加真實有效。