周義杰 胡啟洋 韋華軍 王培力 韋必清 廖美容 王樹青

桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林 541002

腦梗死又稱缺血性腦卒中，屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，是指因腦血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化[1]，致死率、致殘率極高，是我國第一大死亡原因，雖經(jīng)積極救治，但仍有很大比例患者留有各種神經(jīng)功能缺損，卒中后常見神經(jīng)功能缺損有運動障礙、感覺障礙、失語、口舌歪斜等，大大降低了患者生活質(zhì)量，給患者家庭、社會帶來巨大而沉重的負擔(dān)[2]。目前，對于卒中后神經(jīng)功能缺損，西醫(yī)治療方案較少，療程長，且療效欠佳[3]。盡早改善卒中后神經(jīng)功能缺損，降低致殘率，對于患者、患者家庭及社會都極其重要。筆者采用三焦次第扶陽法治療腦梗死取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年12月年桂林市中醫(yī)醫(yī)院腦病科符合納入標準的60例患者，隨機分對照組和治療組兩組。對照組，男23例，女7例；年齡52～79歲，病程3～38 d；治療組，男22例，女8例，年齡51～80歲，病程2～40 d。兩組性別、年齡和病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：診斷符合全國第五次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管病診斷要點》[4]腦梗死并經(jīng)顱腦CT 或 MRI 證實。中醫(yī)診斷標準：依據(jù)中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評價標準》[5]相關(guān)標準擬訂。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；臨床以運動障礙、感覺障礙、失語、口舌歪斜等為主要神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)；③試驗前2周內(nèi)未接受同類藥物治療者；④年齡30～80歲；⑤患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準 有重度認知障礙者；在研究過程中出現(xiàn)新的梗塞或出血者；③老年精神病、精神分裂癥；④合并癲癇及嚴重心、肝、腎等疾患；⑤有出現(xiàn)藥物過敏者；⑥有研究者認為的不能配合評估和治療的其他情況。

1.5 剔除和脫落標準 ①不能按研究方案規(guī)定用藥；②發(fā)生不良事件的；③研究治療過程中因各種原因患者及家屬要求退出者。

1.6 治療方法 60例入組患者隨機分為治療組和對照組各30例，對照組予以卒中基礎(chǔ)治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上予以三焦次第扶陽法中藥內(nèi)服，治療1月后，通過中醫(yī)癥狀分級量化標準、中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表判斷病情輕重，并進行療效評價和安全性評價。

1.6.1 卒中基礎(chǔ)治療 ①預(yù)防腦梗：抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、抗凝等；②處理原發(fā)?。航祲?、降糖、降同型半胱氨酸等；③對癥處理并發(fā)癥。

1.6.2 三焦次第扶陽法中藥內(nèi)服

1.6.2.1 疏通中上焦 組方：桂枝尖15 g,陳皮15 g,茯苓15 g,法半夏20 g,三七15 g,丹參30 g,南山楂20 g,蒼術(shù)15 g,生姜10 g,炙甘草5 g等組成；每日1劑，水煎400 mL，早晚溫服，共服用8劑。

1.6.2.2 溫通中下焦 組方：白附片45 g(先煎),淫羊藿15 g,丹參30 g,砂仁15 g,生龍牡各30 g,龜板15 g,炙甘草5 g等；每日1劑，水煎400 mL，早晚溫服，共服用10劑。

1.6.2.3 填精固本 藥物組成：白附片60g(先煎),淫羊藿15 g,黃芪30 g,黨參30 g,鹽菟絲子15 g,巴戟天15 g,干姜40 g,炙甘草5 g等；每日1劑，水煎400 mL，早晚溫服，共服用10劑。

1.6.2.4 服用方法 疏通中上焦服用8劑，繼服用溫通中下焦10劑，后服用填精固本10劑，28 d為1個療程，1個療程結(jié)束后評估相關(guān)指標。

1.6.2.5 煎煮法 附片先用水泡2 h后倒水，取附片加入藥罐內(nèi)加清水2000 mL，大火煮開后改用小火煮2 h，注意煎煮過程中不能熄火，不能加冷水，如加水不足，需加開水，2 h后，嘗附片是否麻口，若有，則繼續(xù)煎煮至沒有麻口即可。再放入其他藥繼續(xù)煎煮，煎煮法同正常煎藥法。

1.7 觀察指標 ①病情輕重：中醫(yī)癥狀分級量化標準[6]、中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表[7]評價兩組治療前后神經(jīng)功能缺損變化；②療效比較；③不良反應(yīng)。

1.8 療效判定 標準采用中醫(yī)癥狀分級量化標準、中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表評分提高百分率評分。療效指數(shù) =(治療前得分-治療后得分)/治療前得分×100%。顯效：≥66%，有效：≥33%，無效：<33%，惡化：<-33%?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀分級量化標準評分比較 與治療前比較，治療組與對照組治療后中醫(yī)癥狀分級量化標準評分均有提高(P<0.05)，表明兩組均能改善中醫(yī)癥狀分級量化標準分值。兩組治療后比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明三焦次第扶陽法治療腦梗死療效優(yōu)于對照組。見表2。

2.2 兩組治療前后中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分比較 兩組治療后較治療前中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分下降(P<0.05)；而三焦次第扶陽法治療后兩組中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分亦有明顯變化(P<0.05)。說明治療組的中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分改善較對照組明顯。見表2。

表2 兩組治療前后輕重評分

2.3 兩組治療后療效比較 治療組療效總有效率為78.12%，對照組總有效率為 67.74%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明治療組在療效改善方面優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

2.4 不良反應(yīng)比較 治療組出現(xiàn)2例腹瀉(每天3～5次)，經(jīng)對癥處理后腹瀉停止，查糞便三項無細菌及隱血陽性等異常發(fā)現(xiàn)。對照組有2例出現(xiàn)胃部不適，對癥處理后癥狀改善，兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

人體一切生命活動賴于陽氣之盛衰，《素問·生氣通天論》提到:“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分幸舱撌隽岁枤馑『笕梭w的變化?！鹅`樞》云:“人到四十，陽氣不足，損與日至?！敝仃査枷朐凇秱摗分懈兄苯芋w現(xiàn)，桂枝湯、四逆湯、附子甘草湯等皆是扶助人體陽氣的代表方劑。張景岳“首重陽氣”“喜用溫補”，人所共知。陽氣有溫養(yǎng)氣化推動的作用，陽氣不足，則會影響氣血津液的生成、運行輸布，痰飲、瘀血等邪毒內(nèi)生，久則氣血逆亂，上犯于腦，發(fā)為中風(fēng)，出現(xiàn)言語蹇澀，半身不遂，口眼歪斜等癥狀。

中風(fēng)病病性為本虛標實，陽虛為中風(fēng)病發(fā)病之本，當(dāng)以溫陽立法。結(jié)合欽安盧氏醫(yī)學(xué)“人生立命在于以火立極”思想以及唐農(nóng)[8]“陽虛為本”理念，筆者在治療上采用三焦次第辨證論治中風(fēng)病，初期以桂枝法疏通中上焦，方中桂枝尖振奮脾胃陽氣，配合生姜，宣通三焦之陽氣；陳皮行氣開郁，茯苓淡滲，可化太陽之氣；法半夏、蒼術(shù)、炙甘草為二陳湯化裁，合用可燥濕化痰、分清化濁、健運脾土；南山楂消菀醒脾除滯；三七、丹參祛瘀通經(jīng)，去滯生新，上方藥物協(xié)同，可疏通中上焦，調(diào)暢氣機，清除痰濁瘀滯。再以四逆法溫通中下焦，白附片溫補真陽，淫羊藿引陽入陰，啟陰交陽；砂仁可化精輸精而合五臟;生龍牡、龜板功可潛陽封陰；炙甘草助附片溫補脾腎，全方合之，治本扶陽，使陽氣通行道路暢通無阻。后法以填精固本，此方在中期基礎(chǔ)上加入干姜，助附片補坎中之真陽，黃芪、黨參、菟絲子、巴戟天培土生金，填精固本，使陽歸于本位，陰陽相和，三焦氣機調(diào)暢。

綜上，卒中后的基礎(chǔ)治療目的是降低卒中復(fù)發(fā)率，治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病，維持患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。在此基礎(chǔ)上，配合三焦次第扶陽法，中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分及中醫(yī)癥狀分級量化標準評分均較前下降，對于患者的神經(jīng)功能缺損癥狀療效明顯，可在臨床推廣運用。