張雨 吳艷坤 林靖宇 蘇允愛 栗克清 司天梅

抑郁癥（單相抑郁）和雙相障礙抑郁發(fā)作（雙相抑郁）患者，有著相似的臨床癥狀，致使二者鑒別困難。被誤診為單相抑郁的雙相抑郁患者，接受不恰當(dāng)?shù)闹委煟瑫?huì)增加躁狂發(fā)作及轉(zhuǎn)為快速循環(huán)的可能性。目前二者鑒別主要依靠病史、病程等臨床特點(diǎn)。快感缺失是單、雙相抑郁的核心癥狀，既往比較其臨床特點(diǎn)的研究往往采用抑郁量表中的個(gè)別條目作為評估手段[1]，結(jié)論并不統(tǒng)一[2]。因此，本研究對單、雙相抑郁患者采用多個(gè)量表從多個(gè)維度評估快感缺失、正性情感及工作和興趣，分析單相抑郁與雙相抑郁快感缺失臨床特點(diǎn)的差異，以期為兩種疾病鑒別提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究使用“基于大腦獎(jiǎng)賞系統(tǒng)的抑郁癥客觀診斷與優(yōu)化治療神經(jīng)機(jī)制研究”數(shù)據(jù)。

患者為2016年10月至2019年12月北京回龍觀醫(yī)院、北京大學(xué)第六醫(yī)院、太原市精神病院、河北省第六人民醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院、第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院、南京腦科醫(yī)院、大連七院等9家醫(yī)院精神科門診抑郁癥或雙相障礙患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～55歲；②符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第四版 》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth Edition,DSM-Ⅳ）重型抑郁障礙或者雙相Ⅱ型障礙，抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)簡明國際神經(jīng)精神訪談（mini international neuropsychiatric interview，MINI）診斷；③17 項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression rating scale，HAMD-17）總分＞17分；④近2周內(nèi)未服用抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑，近3 d未服用苯二氮類等助眠藥物，近1個(gè)月內(nèi)未服用氟西汀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往或現(xiàn)患有其他精神疾病，如酒精或藥物依賴、明確診斷的認(rèn)知功能損害；②患有嚴(yán)重軀體疾病，如嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病等。

對照組根據(jù)患者人口學(xué)特征在北京市回龍觀醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院同期招募。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～55歲；②經(jīng)MINI量表篩查，不患有重性抑郁障礙和雙相障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往或現(xiàn)患精神疾病，如酒精或藥物依賴、明確診斷的認(rèn)知功能損害；②患有嚴(yán)重軀體疾病，如嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病等。

本研究獲北京大學(xué)第六醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2017倫審第19號）。所有被試均簽署知情同意書。

1.2 評估方法 采用自編病例報(bào)告表 （case report form，CRF）收集被試一般資料，包括性別、年齡、受教育年限等。通過MINI量表中“抑郁發(fā)作伴憂郁特征”模塊篩查伴憂郁特征單雙相抑郁患者，即A5a或A5b條目任一項(xiàng)回答“是”，并且A6條目中3項(xiàng)或以上回答 “是”。用臨床總體印象量表（clinical global impressions scale-severity，CGI-S）與HAMD-17評估抑郁癥狀及嚴(yán)重程度。

采用多維度快感缺失評定量表（dimensional anhedonia rating scale，DARS）評估快感缺失，該量表共17個(gè)條目，包括愛好、飲食、社交、感知覺4個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)領(lǐng)域需要被試寫出至少2個(gè)長久以來能帶來快感體驗(yàn)的例子，然后回答當(dāng)下關(guān)于快感的欲望、興趣、動(dòng)機(jī)、努力花費(fèi)、消費(fèi)體驗(yàn)等多個(gè)維度問題，每個(gè)問題采用0～4級評分，DARS總分為全部條目得分的和，領(lǐng)域得分為相應(yīng)條目得分的和，分?jǐn)?shù)越低，說明快感缺失越重。對于中文版DARS，盛蓉榮等[3]、賈海玲等[4]分別在中國大學(xué)生和抑郁癥患者中進(jìn)行驗(yàn)證，均證明其信效度良好。用正性負(fù)性情感量表 （positive and negative affect schedule，PANAS）評估被試正性情感和負(fù)性情感特征，該量表共20個(gè)條目，10條評估正性情感，10條評估負(fù)性情感，各條目采用1～5級評分法，分?jǐn)?shù)越高說明情感表達(dá)越強(qiáng)烈[5]。另外，用HAMD-17中條目7評估工作和興趣。

1.3 數(shù)據(jù)采集與質(zhì)量控制 量表評估由受過培訓(xùn)的精神科醫(yī)師進(jìn)行。研究中途若有新的研究者加入，須接受熟悉研究方案、診斷與評估工具的一系列培訓(xùn)。經(jīng)核對的CRF統(tǒng)一錄入北京大學(xué)臨床數(shù)據(jù)研究平臺，發(fā)現(xiàn)信息有缺項(xiàng)、字跡不清或歧義的，限期由相關(guān)研究人員落實(shí)并記錄。數(shù)據(jù)錄入后即時(shí)抽查，以復(fù)核合格率大于90%為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。單、雙相抑郁組及對照組社會(huì)人口學(xué)資料、快感缺失臨床特點(diǎn)、正性負(fù)性情感及工作和興趣評分比較，采用檢驗(yàn)和單因素方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法。對伴憂郁特征的單、雙相抑郁患者快感缺失比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對不同性別單、雙相抑郁患者快感缺失比較，采用兩因素方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 社會(huì)人口學(xué)資料、臨床特征及快感缺失 3組在性別（=1.424,P=0.497）、年齡（F=0.038,P=0.963）、受教育年限（F=1.227,P=0.281）的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙相抑郁組CGI-S高于單相抑郁組（F=6.957，P=0.009），兩組患者 HAMD-17 總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。

3 組 DARS 總分（F=85.189,P＜0.001）和愛好（F=80.873,P＜0.001）、飲食（F=42.145,P＜0.001）、社交（F=95.903,P＜0.001）、感知覺（F=51.701,P＜0.001）4個(gè)領(lǐng)域快感缺失得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PANAS 中正性情感（F=105.752,P＜0.001）和負(fù)性情感（F=135.12,P＜0.001）有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中單、雙相抑郁組分別與對照組比較，DARS總分、4個(gè)領(lǐng)域得分，以及正性情感、負(fù)性情感均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均 P＜0.001），單、雙相抑郁組之間比較，DARS總分、4個(gè)領(lǐng)域快感缺失、正性情感、負(fù)性情感、工作和興趣分（HAMD-條目17）得分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表 1）。

表1 單、雙相抑郁患者與對照的社會(huì)人口學(xué)資料、臨床特征及快感缺失得分

2.2 伴憂郁特征患者快感缺失 共有101例患者伴憂郁特征，其中單相抑郁組41例，雙相抑郁組60例。伴憂郁特征的單相抑郁組與雙相抑郁組在性別（=0.356,P=0.551）、年齡（t=0.166,P=0.869）、受教育年限（t=1.168,P=0.245）、CGI-S（t=-0.940，P=0.350）、HAMD-17 總分（t=-0.140，P=0.889）方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單相抑郁組在飲食領(lǐng)域（t=-2.295,P=0.024）及正性情感得分（t=-2.504,P=0.014）方面低于雙相抑郁組，而DARS總分、愛好、社交、感知覺領(lǐng)域，以及負(fù)性情感得分、工作和興趣無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表 2）。

表2 伴憂郁特征單、雙相抑郁患者的社會(huì)人口學(xué)資料、臨床特征及快感缺失得分

2.3不同性別單、雙相抑郁患者快感缺失 雙因素方差分析發(fā)現(xiàn)，疾病與性別對DARS總分存在交互作用（F=11.709，P=0.001）。進(jìn)一步比較：女性中，單相抑郁相較于雙相抑郁DARS總分更低（P＜0.01）；男性中，雙相抑郁相較于單相抑郁DARS總分更低（P＜0.05）；單相抑郁中，女性相較于男性DARS總分更低(P＜0.05），雙相抑郁中，男性DARS總分更低（P＜0.05）。疾病與性別對正性情感得分存在交互作用（F=3.970，P=0.048），而二者單獨(dú)效應(yīng)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。疾病與性別對工作和興趣得分的交互作用以及二者單獨(dú)效應(yīng)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P>0.05）（表 3）。

表3 不同性別的單、雙相抑郁患者DARS、正性情感、工作和興趣得分

3 討論

本研究結(jié)果顯示，單、雙相抑郁患者相較于對照均表現(xiàn)出明顯的快感缺失、正性情感減低、負(fù)性情感增高。既往研究顯示，抑郁患者DARS總分和各領(lǐng)域快感能力減低[6]，正性情感減低、負(fù)性情感增加[7]，本研究結(jié)果支持這一觀點(diǎn)。而單相抑郁與雙相抑郁在DARS總分及各領(lǐng)域快感缺失比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與國外RIZVI等[6]的研究基本一致，相同的是兩項(xiàng)研究都是使用DARS量表作為快感缺失評估手段，不同的是，RIZVI等[6]研究中雙相抑郁患者樣本量較?。ㄖ挥?例），且未區(qū)分雙相Ⅰ型和Ⅱ型，而本研究納入的均為雙相障礙Ⅱ型患者。目前有臨床研究認(rèn)為，單相抑郁與雙相障礙抑郁發(fā)作狀態(tài)，在癥狀學(xué)上沒有顯著差異[8]，本研究也從結(jié)果上支持這一觀點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，伴憂郁特征的患者中，單相抑郁患者在飲食領(lǐng)域快感得分及正性情感低于雙相抑郁患者。伴憂郁特征抑郁癥是抑郁癥的重要亞型，比非伴憂郁特征抑郁癥抑郁程度更重，生物源性因素更多[9]，快感缺失是憂郁特征的核心癥狀[10]。伴憂郁特征的單相抑郁患者飲食領(lǐng)域快感缺失程度更重，意味著患者在飲食相關(guān)的動(dòng)機(jī)、欲望、消費(fèi)性快感、為了獎(jiǎng)賞的努力花費(fèi)4個(gè)快感維度快樂體驗(yàn)更少[11]，這也是目前單、雙相抑郁臨床鑒別的依據(jù)之一[12]。

目前尚缺乏不同性別單、雙相抑郁患者快感缺失臨床特點(diǎn)比較的研究。本研究發(fā)現(xiàn)，女性中，單相抑郁患者的快感缺失程度更重，男性中，雙相抑郁患者的快感缺失程度更重，這種相反的快感缺失差異是否導(dǎo)致總體單相抑郁與雙相抑郁患者快感缺失比較無差異，還需要進(jìn)一步研究探討。本研究僅作現(xiàn)象學(xué)描述，以期對未來單、雙相抑郁的鑒別和研究提供臨床依據(jù)。

本研究通過DARS量表、正性負(fù)性情感量表和HAMD-17中工作和興趣條目等3個(gè)與正性情感系統(tǒng)相關(guān)的評估，比較單、雙相抑郁快感缺失的差異。結(jié)果在所有單、雙相抑郁患者中未發(fā)現(xiàn)差異；在伴憂郁特征的單、雙相抑郁患者中，DARS量表和正性情感總分有差異；在不同性別的單、雙相抑郁患者中，DARS量表評估結(jié)果存在差異。說明DARS量表相較于非多維度快感缺失評估手段具有一定的全面性和敏感性，結(jié)果的差異可為未來單、雙相抑郁快感缺失比較研究提供一定理論支持。

本研究不足之處：本研究為橫斷面研究，單相抑郁患者存在轉(zhuǎn)躁可能。未來研究需要加強(qiáng)隨訪，將明確診斷的單、雙相抑郁患者進(jìn)行比較，探討二者快感缺失特點(diǎn)的差異。