王如海 謝時(shí)帥 于強(qiáng)

腦出血是一種具有破壞性的腦卒中類型，國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示其占腦卒中的39.9%，具有較高的死亡率和致殘率[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，高達(dá)41%的腦出血患者可以觀察到腦室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）的存在[2]。目前，雖已知腦室出血是預(yù)測(cè)腦出血預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，但其嚴(yán)重程度對(duì)高血壓腦出血預(yù)后的影響尚不完全明確。本研究納入207例行手術(shù)干預(yù)的高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）破入腦室患者，通過(guò)采用腦室改良的Graeb評(píng)分（modified Graeb scale score，mGS） 評(píng)估腦室出血嚴(yán)重程度[4]，分析mGS評(píng)分對(duì)于高血壓腦出血破入腦室患者術(shù)后不良結(jié)局的預(yù)測(cè)能力。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年1月至2019年6月我院207例行手術(shù)治療的HICH破入腦室患者臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡均大于18歲；②幕上及幕下HICH破入腦室患者，結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)檢查診斷明確；③均行手術(shù)治療，手術(shù)方式包括開(kāi)顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、腦室外引流術(shù)；④患者出院后3個(gè)月的隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后行二次手術(shù)者；②腦外傷、破裂的腦血管畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腫瘤出血等其他原因引起的腦出血患者；③既往有神經(jīng)功能缺陷、凝血功能障礙或長(zhǎng)期接受抗凝藥、抗血小板藥物治療的患者；④肝、腎功能衰竭等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者；⑤患者在出院后隨訪的3個(gè)月內(nèi)再次發(fā)生腦卒中。

1.2 資料收集 收集患者年齡、性別、腦室外引流、梗阻性腦積水、腦疝、中腦導(dǎo)水管結(jié)構(gòu)、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、mGS、格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（GOS）等臨床資料?；颊咝g(shù)前均行頭顱CT檢查，采用mGS評(píng)分評(píng)估腦室出血嚴(yán)重程度，見(jiàn)圖1。腦室mGS評(píng)分作為半定量評(píng)分法，用于快速、精確評(píng)估腦室內(nèi)出血量及出血范圍，基于IVH的位置、每個(gè)腦室估計(jì)的血腫量、血腫導(dǎo)致的腦室擴(kuò)張等3個(gè)因素，總分32分，計(jì)算方法見(jiàn)表1[5]。

圖1 高血壓腦出血破入腦室患者的腦室mGS評(píng)分 圖A示四腦室出血體積＞75%,且腦室擴(kuò)張，其mGS=5分。圖B示三腦室出血體積＞75%,腦室無(wú)擴(kuò)張，其mGS=4分；左側(cè)顳角及右側(cè)顳角無(wú)出血，腦室擴(kuò)張，雙側(cè)顳角mGS均為1分。圖C示雙側(cè)枕角出血體積均＞25%～50%，腦室擴(kuò)張。圖D示右側(cè)腦室出血體積＞75%，腦室擴(kuò)張，其mGS評(píng)分為5分；左側(cè)腦室出血體積＞50%～75%，腦室擴(kuò)張，其mGS評(píng)分為4分。患者腦室mGS評(píng)分=四腦室評(píng)分（5分）+三腦室評(píng)分（4分）+左側(cè)顳角評(píng)分（1分）+右側(cè)顳角評(píng)分（1分）+左側(cè)枕角評(píng)分（2分）+右側(cè)枕角評(píng)分（2分）+左側(cè)腦室評(píng)分（4分）+右側(cè)腦室評(píng)分（5分）=24分。

表1 腦室改良的Graeb評(píng)分具體評(píng)分方法

1.3 治療方法 HICH合并IVH患者入院后評(píng)估手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)，207例患者均行手術(shù)治療，其中腦室外引流者141例（68.7%），其余病例采取開(kāi)顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)前及術(shù)后按HICH臨床路徑行規(guī)范化治療。

1.4 預(yù)后評(píng)估 通過(guò)分析HICH破入腦室患者出院后3個(gè)月的神經(jīng)功能狀態(tài)來(lái)評(píng)估GOS。根據(jù)GOS將患者分為預(yù)后不良組（GOSⅠ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)）106例和預(yù)后良好組（GOSⅣ、Ⅴ級(jí)）101例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0(SPSS,INC;芝加哥，美國(guó))進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)描述，組間比較采用檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。使用單因素和多因素logistic回歸分析，以評(píng)估改良的Graeb評(píng)分等各變量與預(yù)后這一因變量之間的關(guān)系。以HICH預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素為檢驗(yàn)變量，以預(yù)后不良為狀態(tài)變量，利用Medcalc(版本19.0.2)軟件繪制受試者工作曲線 （receiver operating characteristic curve,ROC），同時(shí)計(jì)算曲線下面積。檢測(cè)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 共納入207例HICH破入腦室的手術(shù)患者，其中男142例，女65例，年齡21～88歲，平均（61.69±10.49）歲。GCS 評(píng)分（7.47±2.46）分，mGS評(píng)分（14.85±6.18）分。行腦室外引流141例（68.7%），腦疝 56例（27.1%），梗阻性腦積水 58例（28.0%），中腦導(dǎo)水管結(jié)構(gòu)不清192例（92.8%）。患者臨床特征見(jiàn)表2。預(yù)后良好組與不良組性別、中腦導(dǎo)水管結(jié)構(gòu)是否清晰無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），年齡、腦疝、GCS 評(píng)分、mGS、梗阻性腦積水組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表2 患者臨床特征及相關(guān)因素

2.2 預(yù)測(cè)預(yù)后的多因素分析 對(duì)上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素，再進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、腦疝、GCS評(píng)分、mGS評(píng)分為預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 預(yù)測(cè)預(yù)后的多因素logistic回歸分析

2.3 腦室出血嚴(yán)重程度對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 以mGS評(píng)分等危險(xiǎn)因素為檢驗(yàn)變量，以預(yù)后為狀態(tài)變量繪制受試者特征工作（ROC）曲線。mGS評(píng)分的 AUC 為 0.839（95% CI：0.781～0.886，Z=12.843，P＜0.001），約登指數(shù)為 0.4893，截?cái)嘀?14，敏感度71.70%，特異度77.23%。年齡、腦疝、GCS評(píng)分、mGS評(píng)分等4個(gè)因素聯(lián)合預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC為0.903 （95% CI：0.854～0.939，P＜0.001），敏 感 度81.13%，特異度80.20%。而排除mGS評(píng)分這一危險(xiǎn)因素，年齡、腦疝、GCS評(píng)分等3個(gè)因素聯(lián)合預(yù)測(cè)預(yù)后的 AUC 為 0.767 （95% CI：0.704～0.823，P＜0.001）,敏感度73.58%，特異度71.29%。見(jiàn)表 4、圖2。

表4 不同危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)預(yù)后的曲線下面積

圖2 不同危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)能力的受試者特征工作曲線

3 討論

本研究納入207例高血壓腦出血破入腦室手術(shù)患者，預(yù)后不良（106例）發(fā)生率為51.2%，明顯高于既往文獻(xiàn)報(bào)道行手術(shù)治療的小腦出血破入腦室的不良預(yù)后發(fā)生率 （29.4%）[6]。本研究結(jié)果表明，高血壓腦出血破入腦室時(shí)，腦室出血嚴(yán)重程度（mGS＞14）和患者更差的預(yù)后有關(guān)，同時(shí)GCS評(píng)分（小于8分）、腦疝、年齡等因素均是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于合并腦室出血（IVH）需行手術(shù)干預(yù)的高血壓腦出血患者，mGS評(píng)分具有預(yù)測(cè)不良預(yù)后的價(jià)值。

TUHRIM等[7]首次證明IVH體積與較高的30 d死亡率相關(guān)性。YOUNG等[8]認(rèn)為，IVH體積20 mL是預(yù)測(cè)不良結(jié)果的閾值。然而有研究證明IVH體積低至6 mL增加腦出血后功能不良結(jié)果的可能性[9]。CHAN 等[10]報(bào)道 5～10 mL腦室出血量成為腦出血預(yù)后決策的重要閾值。各家學(xué)者關(guān)于腦室出血量影響腦出血預(yù)后的報(bào)道不一致，但預(yù)測(cè)預(yù)后的結(jié)論是一致、肯定的。本研究采用腦室改良的Graeb評(píng)分（mGS）預(yù)測(cè)高血壓腦出血破入腦室患者的預(yù)后，結(jié)局良好組的患者mGS平均為（11.20±4.60）分，結(jié)局不良組的患者平均 mGS為（18.32±5.45），二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；颊適GS評(píng)分越高則意味著腦室出血量越大、擴(kuò)張程度越嚴(yán)重，患者預(yù)后不良發(fā)生率越高。腦室mGS評(píng)分作為半定量評(píng)價(jià)腦室出血量和腦室擴(kuò)張程度的指標(biāo)，具有較高的可信度[11]，與IVH體積有很好的相關(guān)性[12]。腦室mGS評(píng)分與最初的Graeb評(píng)分量表相比，mGS對(duì)腦出血后功能不良預(yù)后的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性更高，可有效用于快速、精確評(píng)估腦室出血量及出血范圍、腦室擴(kuò)張程度。TRIFAN等[3]研究發(fā)現(xiàn)早期的Graeb評(píng)分大于5分時(shí)，患者結(jié)局不良；HANSEN等[4]研究證明了mGS可以預(yù)測(cè)幕上自發(fā)性腦出血的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示行手術(shù)干預(yù)的HICH患者合并IVH時(shí)其腦室出血越嚴(yán)重，患者預(yù)后則越差，這與TRIFAN、HANSEN等學(xué)者研究結(jié)果一致。STEIN等[13]報(bào)道IVH評(píng)分對(duì)于預(yù)測(cè)SICH和腦室擴(kuò)張患者30 d死亡率是可靠的。既往研究表明，用Graeb分?jǐn)?shù)、IVH分?jǐn)?shù)、LeRoux分?jǐn)?shù)來(lái)衡量腦室出血后腦室擴(kuò)張程度加重，都與腦出血不良預(yù)后相關(guān)[3,9]。本研究以mGS評(píng)分等危險(xiǎn)因素為檢驗(yàn)變量，以預(yù)后為狀態(tài)變量繪制不同的受試者特征工作（ROC）曲線。年齡、腦疝、GCS評(píng)分、mGS評(píng)分等4個(gè)因素聯(lián)合預(yù)測(cè)預(yù)后的 AUC為 0.903；mGS評(píng)分的 AUC為 0.839；而排除mGS評(píng)分這一危險(xiǎn)因素，年齡、腦疝、GCS評(píng)分等3個(gè)因素聯(lián)合預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC為0.767。mGS評(píng)分在預(yù)測(cè)預(yù)后方面優(yōu)于年齡等其他危險(xiǎn)因素。據(jù)目前所知，改良的Graeb評(píng)分作為腦室出血嚴(yán)重程度的評(píng)估工具，mGS＞14分患者預(yù)后更差。

本研究顯示，術(shù)前GCS評(píng)分低（＜8分）為高血壓腦出血患者3個(gè)月不良預(yù)后的預(yù)測(cè)因子。這一觀點(diǎn)與國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道的一致。國(guó)外一項(xiàng)回顧性研究報(bào)道，入院時(shí)GCS評(píng)分低（＜9分），為ICH患者3個(gè)月時(shí)嚴(yán)重殘疾或死亡的預(yù)測(cè)因素[14]。國(guó)內(nèi)學(xué)者也報(bào)道了較低的GCS評(píng)分與HICH患者不良預(yù)后有關(guān)[15]。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)高齡、腦疝等因素是腦出血不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致，而患者性別、中腦導(dǎo)水管結(jié)構(gòu)是否清晰與患者預(yù)后無(wú)相關(guān)性。

綜上所述，對(duì)于HICH破入腦室手術(shù)患者，年齡、腦疝、GCS評(píng)分、mGS評(píng)分是其不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。mGS評(píng)分具有預(yù)測(cè)高血壓腦出血破入腦室患者術(shù)后不良結(jié)局的價(jià)值。但本研究為回顧性分析，部分指標(biāo)獲取不夠全面，可能存在偏倚，有待進(jìn)一步的研究。