王少婷，吳佩佩，王振競，李東杰，鄧文濤,王淑萍#

(1.東營市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 東營 257091； 2.東營市人民醫(yī)院泌尿外科，山東 東營 257091)

糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer，DFU)是糖尿病常見并發(fā)癥，在糖尿病患者中的發(fā)病率高達(dá)10%～25%。DFU患者的潰瘍和截肢的發(fā)病率也高達(dá)2.5%～10.7%和0.25%～1.8%[1]。DFU患者死亡率約為非DFU糖尿病患者的2倍，糖尿病神經(jīng)病變和周圍血管疾病是DFU的主要病因。胰島素抵抗、血脂異常、炎癥和氧化應(yīng)激在DFU的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著重要作用[2-3]。近年來，醫(yī)學(xué)專家一直在探索維生素D缺乏對糖尿病患者的影響，包括維生素D在胰島素分泌和胰島素行為、免疫系統(tǒng)以及減少炎癥和氧化應(yīng)激中的作用。DFU患者的25羥維生素D3[25(OH)D3]水平較低，而關(guān)于補(bǔ)充維生素D對DFU患者胰島素抵抗、炎癥和氧化生物標(biāo)志物影響的研究較少。研究結(jié)果顯示，嚴(yán)重抑郁癥患者每周補(bǔ)充50 000 IU的維生素D，連續(xù)補(bǔ)充8周，可以顯著改善葡萄糖穩(wěn)態(tài)和氧化應(yīng)激指標(biāo)，但不影響血脂水平[4]；攝入維生素D可以加速創(chuàng)面愈合，并具有抗炎和抗氧化作用[5-6]。因此，本研究的目的是評價補(bǔ)充維生素D對DFU患者創(chuàng)面愈合和代謝狀態(tài)、炎癥和氧化應(yīng)激的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2018年8月至2019年7月在東營市人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)內(nèi)分泌科治療的DFU患者186例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)美國糖尿病學(xué)會2016年制定的糖尿病和DFU診斷標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行診斷[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者符合上述DFU的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)Wagner分級≥3；(3)年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)過去3個月內(nèi)服用維生素D者；(2)存在除糖尿病以外的其他疾病造成的足部潰瘍者；(3)合并免疫系統(tǒng)紊亂、骨髓炎和腫瘤等影響DFU愈合的疾病者；(4)接受放療、化療者，或長期使用抗凝血藥、免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素者。本研究經(jīng)過我院倫理委員會的批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署了知情同意書。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為維生素D組(n=93)和對照組(n=93)。收集兩組患者的人口統(tǒng)計學(xué)資料、治療情況與營養(yǎng)攝入情況。維生素D組與對照組患者年齡、體重和體重指數(shù)(BMI)、代謝當(dāng)量(MET)、胰島素和二甲雙胍治療患者所占比例、飽和脂肪酸(SFA)、多不飽和脂肪酸(PUFA)、單不飽和脂肪酸(MUFA)、總膳食纖維(TDF)水平及飲食中的大量和微量營養(yǎng)攝入量等基線資料的均衡性較高，具有可比性，見表1。

1.2 方法

所有患者入組前均接受相同的糖尿病健康宣傳教育、飲食和運動指導(dǎo)。維生素D組患者口服維生素D滴劑(規(guī)格：每粒含維生素D3400 IU)治療，1次2 000 IU，1日2次，連續(xù)口服12周。對照組患者服用形狀和大小相似的安慰劑膠囊進(jìn)行治療。每2周對患者進(jìn)行1次門診隨訪，以進(jìn)行中間評估和潰瘍清創(chuàng)術(shù)。

表1 兩組患者基線資料比較Tab 1 Comparison of baseline data between two groups

1.3 觀察指標(biāo)

檢測并比較治療前、治療12周后兩組患者25(OH)D3、潰瘍、糖代謝、胰島素、炎癥、氧化應(yīng)激和血脂指標(biāo)水平，以評價補(bǔ)充維生素D對糖尿病足潰瘍患者上述指標(biāo)的影響。采用AU480型全自動生化分析儀(美國貝克曼公司)測定空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。采用Ves-matic20型全自動動態(tài)紅細(xì)胞沉降率(ESR)分析儀(意大利Diedded公司)測定ESR。穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FBG×FINS/22.5；穩(wěn)態(tài)模型胰島素分泌指數(shù)(HOMA-β)=20×FINS/(FPG-3.5)；定量胰島素敏感性指數(shù)(QUICKI)=1/(log FINS+log FBG)。采用LIAISON全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)(意大利Diasorin公司)測定25(OH)D3水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、丙二醛(MDA)與趨化因子5(CCL5)水平。采用微量酶標(biāo)法測定總谷胱甘肽(GSH)水平，采用硝酸還原酶法測定一氧化氮(NO)水平，采用化學(xué)比色法測定總抗氧化能力(TAC)，試劑盒購于南京建成生物有限公司。創(chuàng)面面積(cm2)=創(chuàng)面寬度×創(chuàng)面長度，創(chuàng)面寬度是指創(chuàng)面內(nèi)最寬距離，創(chuàng)面長度是指創(chuàng)面內(nèi)最長距離，如果創(chuàng)面多于1處，則選取最大的創(chuàng)面面積進(jìn)行記錄，采用專用標(biāo)尺進(jìn)行測量；使用醫(yī)用無菌棉簽置入創(chuàng)面最深處，采用專用標(biāo)尺測量創(chuàng)面深度；采用《貝茨-詹森傷口評分標(biāo)準(zhǔn)》[8]對患者傷口進(jìn)行創(chuàng)面評分，評分內(nèi)容包括肉芽組織、滲液量、壞死組織量、傷口潛行、周圍皮膚顏色、滲液類型、壞死組織類型及邊緣表皮等8個項目，每個項目分值1～5分，分值越高表示病情越重。在12周的研究過程中，患者不改變?nèi)粘ｓw育活動，也不服用任何營養(yǎng)補(bǔ)品。通過Nutritionist Ⅳ軟件對每日大量和微量營養(yǎng)素攝入量進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后25(OH)D3水平、創(chuàng)面愈合指標(biāo)水平比較

治療前，維生素D組與對照組患者25(OH)D3水平、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面深度及創(chuàng)面評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，維生素D組患者25(OH)D3水平較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.556，P<0.001)；且維生素D組患者25(OH)D3水平較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.794，P<0.001)。治療后，維生素D組與對照組患者創(chuàng)面面積、創(chuàng)面深度及創(chuàng)面評分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；維生素D組患者創(chuàng)面面積、創(chuàng)面深度及創(chuàng)面評分較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。提示連續(xù)12周補(bǔ)充維生素D可顯著改善DFU患者的25(OH)D3水平和創(chuàng)面愈合指標(biāo)。

表2 兩組患者治療前后25(OH)D3水平、創(chuàng)面愈合指標(biāo)水平比較Tab 2 Comparison of 25(OH)D3 levels and wound healing indicators between two groups before and after treatment

2.2 兩組患者治療前后糖代謝、胰島素指標(biāo)水平比較

治療前，維生素D組與對照組患者FPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR、HOMA-β及QUICKI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，維生素D組患者FPG、HbA1c及HOMA-IR較治療前明顯降低；維生素D組患者HbA1c、FINS、HOMA-IR與HOMA-β均較對照組明顯降低，QUICKI較對照組明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。提示補(bǔ)充維生素D可以顯著改善DFU患者的糖代謝、胰島素抵抗。

表3 兩組患者治療前后糖代謝、胰島素指標(biāo)水平比較Tab 3 Comparison of glycometabolism and insulin levels between two groups before and after treatment

2.3 兩組患者治療前后炎癥、氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較

治療前，維生素D組與對照組患者h(yuǎn)s-CRP、ESR、CCL5、NO、TAC、GSH及MDA水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，維生素D組患者ESR、CCL5、TAC及MDA水平較治療前明顯降低，NO水平較治療前明顯升高；維生素D組患者h(yuǎn)s-CRP、ESR、CCL5及MDA水平均較對照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。提示補(bǔ)充維生素D可以抑制DFU患者的炎癥反應(yīng)，減少氧化應(yīng)激。

表4 兩組患者治療前后炎癥、氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較Tab 4 Comparison of inflammatory and oxidative stress levels between two groups before and after treatment

2.4 兩組患者治療前后血脂指標(biāo)水平比較

治療前，維生素D組與對照組患者TG、TC、VLDL-C、LDL-C及HDL-C水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，維生素D組患者TG水平較治療前和對照組治療后明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。提示維生素D可以改善DFU患者的血脂指標(biāo)。

表5 兩組患者治療前后血脂指標(biāo)水平比較Tab 5 Comparison of blood lipid levels between two groups before and after treatment

3 討論

本研究結(jié)果顯示，連續(xù)補(bǔ)充12周維生素D的DUF患者FPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR與HOMA-β均較對照組顯著降低，QUICKI較對照組明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示補(bǔ)充維生素D可以顯著改善糖尿病足患者糖代謝和胰島素抵抗。尹萬軍等[13]的Meta分析結(jié)果表明，補(bǔ)充維生素D顯著降低了妊娠糖尿病患者的FPG(SMD=-0.29，95%CI=-0.56～-0.02)、FINS(SMD=-0.42，95%CI=-0.69～-0.15)水平，改善了患者的HOMA-IR(SMD=-0.53，95%CI=-0.89～-0.17)、HOMA-β(SMD=-0.39，95%CI=-0.61～-0.18)，提高了QUICKI(SMD=0.87，95%CI=0.41～1.32)。王煒等[14]的研究結(jié)果表明，新診斷T2DM患者血清25(OH)D3水平與HOMA-IR(r=-0.288，P=0.002)、Matsuda胰島素敏感指數(shù)(r=-0.259，P=0.005)相關(guān)，提示維生素D與胰島素分泌和胰島素抵抗有關(guān)。維生素D缺乏是胰島素抵抗增加和胰島素分泌減少的促進(jìn)因素，維生素D通過存在于β細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的鈣離子促進(jìn)胰島素的分泌。維生素D缺乏與胰島素敏感性、分泌和合成相關(guān)。維生素D嚴(yán)重缺乏會降低機(jī)體適應(yīng)性免疫應(yīng)答，產(chǎn)生炎癥，導(dǎo)致胰島素抵抗和血管功能不良。維生素D能提高維生素D受體(vitamin D receptor，VDR)數(shù)量，并進(jìn)一步提高胰島素敏感性[15]。缺乏胰島β細(xì)胞造成的胰島素分泌不足是T2DM的主要發(fā)病機(jī)制，維生素D可以降低L型鈣通道表達(dá)，而過多的鈣信號能夠誘導(dǎo)包括β細(xì)胞在內(nèi)的細(xì)胞凋亡[9, 16]。

本研究結(jié)果表明，與安慰劑相比，補(bǔ)充維生素D，并連續(xù)服用12周，可降低DFU患者的血清hs-CRP、ESR、CCL5和MDA等炎癥、氧化應(yīng)激指標(biāo)水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但對NO、TAC與GSH等氧化應(yīng)激生物標(biāo)志物影響的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示補(bǔ)充維生素D可以抑制DFU患者的炎癥反應(yīng)、減少氧化應(yīng)激。鄧慧慧等[17]的研究結(jié)果表明，DFU患者的25(OH)D3水平顯著低于健康對照組，DFU患者的CRP、ESR水平顯著高于對照組。補(bǔ)充維生素D對DFU患者炎癥反應(yīng)的影響機(jī)制主要包括以下2個方面：(1)DFU患者缺乏維生素D時免疫功能受損，造成患者發(fā)生感染，加重了患者病情。補(bǔ)充維生素D后， 維生素D與VDR結(jié)合的活性產(chǎn)物在樹突細(xì)胞、活化B細(xì)胞和T細(xì)胞中表達(dá)，促進(jìn)抗菌肽產(chǎn)生，并對機(jī)體免疫進(jìn)行調(diào)節(jié)。(2)血液中升高的炎癥因子水平能夠?qū)е绿悄虿『筒l(fā)癥發(fā)生。當(dāng)DFU患者缺乏維生素D時，巨噬細(xì)胞吞噬功能和趨化功能發(fā)生障礙，造成抗炎反應(yīng)調(diào)節(jié)不平衡。補(bǔ)充維生素D后，維生素D可以對抗炎性細(xì)胞因子誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡基因進(jìn)行蛋白表達(dá)，進(jìn)而發(fā)揮抗炎作用[6,17-18]。

本研究結(jié)果表明，治療后， 維生素D組患者的CCL5水平較對照組顯著降低，提示補(bǔ)充維生素D 12周可顯著降低DFU患者的CCL5水平。維生素D能夠激活VDR發(fā)揮抗炎作用，VDR具有抗炎作用，能夠通過抑制核因子κB(NF-κB)來抑制蛋白的泛素化和磷酸化，通過抑制κB激酶活性等對NF-κB的轉(zhuǎn)錄表達(dá)進(jìn)行抑制，NF-κB是糖尿病腎病炎癥反應(yīng)的重要轉(zhuǎn)錄因子,可調(diào)控包括CCL5在內(nèi)的多種炎癥相關(guān)因子表達(dá)[19]。

氧化應(yīng)激是發(fā)生糖尿病足的生理和病理基礎(chǔ)，補(bǔ)充維生素D能夠減少DFU患者的氧化應(yīng)激。非酯化脂肪酸和血糖水平過高導(dǎo)致的胰島素抵抗能夠促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生活性氧，增加患者氧化應(yīng)激?；钚匝跄軌驌p害DNA、碳水化合物、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)等生物大分子，造成細(xì)胞功能障礙甚至死亡。MDA水平可以顯示機(jī)體脂質(zhì)過氧化作用的穩(wěn)定性。研究結(jié)果表明，血液透析患者補(bǔ)充3個月維生素D受體激動劑帕里骨化醇后，體內(nèi)的MDA水平迅速降低，而維生素D主要通過清除機(jī)體酶類并產(chǎn)生離子來降低氧化應(yīng)激[20]。

本研究結(jié)果表明，補(bǔ)充12周維生素D后，維生素D組患者的TG水平較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。Muoz-Aguirre等[21]的研究結(jié)果表明，T2DM女性患者連續(xù)6個月補(bǔ)充4 000 IU/d的維生素D會導(dǎo)致血清TG水平顯著降低，而不會影響其他脂質(zhì)譜的水平，與本研究結(jié)果一致。提示維生素D可能對DFU患者的血脂產(chǎn)生有利影響。有研究結(jié)果表明，維生素D攝入可能會增加鈣的吸收，進(jìn)而導(dǎo)致脂肪吸收增加；也有研究結(jié)果表明，維生素D通過改善胰島素敏感性可能介導(dǎo)其對脂質(zhì)分布的潛在益處[3,22]。目前，關(guān)于維生素D對血脂影響的機(jī)制還不清楚，還需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，DFU患者補(bǔ)充維生素D可以顯著改善DFU修復(fù)期的創(chuàng)面情況，加速創(chuàng)面組織生長；可以顯著改善葡萄糖穩(wěn)態(tài)和血脂，抑制炎癥反應(yīng)，減少氧化應(yīng)激。