古艷婷，李 悅，王艷春

(航空總醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100012)

補充性腸外營養(yǎng)(supplemental parenteral nutrition，SPN)是指腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，部分能量和蛋白質(zhì)需求由腸外營養(yǎng)來補充的混合營養(yǎng)支持治療方式[1]。臨床上使用SPN主要有2個方面的優(yōu)勢：一方面，補充合理的SPN能滿足臨床患者對能量和蛋白質(zhì)的需求，調(diào)整氮平衡狀態(tài)，促進蛋白質(zhì)合成，能有效改善患者的營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的臨床結(jié)局[2]。另一方面，從藥物經(jīng)濟學(xué)方面分析，合理的腸內(nèi)營養(yǎng)可以提高經(jīng)濟成本-效果，進而促進臨床優(yōu)選方案的形成，減少抗菌藥物、白蛋白等藥物的使用，提高醫(yī)藥資源使用的總體效率[3]。2009年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(American society for parenteral and enteral nutrition，ASPEN)將“營養(yǎng)支持”上升到“營養(yǎng)支持治療(nutrition support therapy)”的高度后，臨床對營養(yǎng)支持愈發(fā)重視[4]。腸外腸內(nèi)營養(yǎng)在腫瘤手術(shù)、胰腺炎、危重癥以及器官移植患者中的使用越來越普遍[5-6]。然而，盡管SPN挽救了眾多營養(yǎng)障礙患者的生命，但對其方案的設(shè)計、配置方法、配伍禁忌以及不良反應(yīng)的認識也逐漸清晰。因此，臨床應(yīng)用SPN須嚴格掌握其適應(yīng)證、營養(yǎng)方案設(shè)計原則和禁忌證，需嚴格觀察患者有無不良反應(yīng)；同時，靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)也要加強SPN醫(yī)囑審核能力以及擺藥錯誤、漏液等方面的安全風(fēng)險管理[7-8]。結(jié)合2017年《成人補充性腸外營養(yǎng)中國專家共識》和2016年《SCCM/ASPEN指南：成人危重患者營養(yǎng)支持療法的評估和規(guī)定》，本研究對航空總醫(yī)院(以下簡稱“我院”)靜脈醫(yī)囑中SPN不合理醫(yī)囑進行分析、歸納和總結(jié)，評價藥師干預(yù)措施的有效性，以促進臨床合理用藥，減輕患者醫(yī)藥費用負擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)，調(diào)取2019年1月1日至3月22日(第1季度，干預(yù)前)、4月8日至6月30日(第2季度，干預(yù)后)我院住院患者的SPN醫(yī)囑信息(除多腔袋)，其中第1季度共有543份SPN醫(yī)囑，第2季度共有655份SPN醫(yī)囑。

1.2 干預(yù)措施

匯總2019年第1季度數(shù)據(jù)后，針對各科室出現(xiàn)的SPN醫(yī)囑不合理情況，3月23日至4月7日PIVAS制訂干預(yù)措施，包括：開展腸外營養(yǎng)藥物咨詢；對全院醫(yī)、藥、護有針對性地開展培訓(xùn)；專業(yè)審方藥師及時與臨床溝通，并提供營養(yǎng)方案。

1.3 指標比較

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南·腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊》制訂評價標準：糖脂比合理范圍為l∶l～3∶1；熱氮比合理范圍為100∶1～200∶1；陽離子用量合理范圍，一價陽離子濃度合計應(yīng)<150 mmol/L，二價陽離子濃度合計應(yīng)<5 mmol/L。匯總計算兩個季度使用SPN的病例數(shù)及不合理醫(yī)囑數(shù)，比較兩個季度醫(yī)囑不合理率，觀察陽離子總量、糖脂比、熱氮比、配伍禁忌和單瓶輸注等不合理醫(yī)囑數(shù)，評估藥師的干預(yù)措施是否有效。

1.4 評價標準

根據(jù)藥品說明書、2017年《成人補充性腸外營養(yǎng)中國專家共識》、2017年ESPEN《內(nèi)科多發(fā)病患者營養(yǎng)支持》、2016年《SCCM/ASPEN指南：成人危重患者營養(yǎng)支持療法的評估和規(guī)定》和《臨床藥物治療學(xué)：營養(yǎng)支持治療》等參考資料，并結(jié)合相關(guān)藥學(xué)研究文獻，對審核的不合理醫(yī)囑進行分類統(tǒng)計、綜合分析。

2 結(jié)果

2.1 我院各科室SPN醫(yī)囑情況

2019年第1季度543份SPN醫(yī)囑中，不合理醫(yī)囑57份，醫(yī)囑不合理率為10.50%，SPN支持治療集中在腫瘤科、普外科和呼吸科，見表1。2019年第2季度655份SPN醫(yī)囑中，不合理醫(yī)囑22份，醫(yī)囑不合理率為3.36%，SPN支持治療集中在腫瘤科、普外科、呼吸科、婦科和干部保健科，見表2。

表1 2019年第1季度(干預(yù)前)我院各科室SPN醫(yī)囑情況Tab 1 Medical orders for SPN in various departments of our hospital in the first quarter of 2019 (before intervention)

表2 2019年第2季度(干預(yù)后)我院各科室SPN醫(yī)囑情況Tab 2 Medical orders for SPN in various departments of our hospital in the second quarter of 2019 (after intervention)

2.2 我院SPN不合理醫(yī)囑類型分布

2019年第1季度收集的57份SPN不合理醫(yī)囑中，單瓶輸注醫(yī)囑所占比例最高(占38.60%)，其次為熱氮比不合適醫(yī)囑(占29.82%)；2019年第2季度收集的22份SPN不合理醫(yī)囑中，熱氮比不合適醫(yī)囑所占比例最高(占50.00%)，其次為糖脂比不合適醫(yī)囑(占31.82%)，見表3。

表3 2019年第1季度(干預(yù)前)、第2季度(干預(yù)后) 我院SPN不合理醫(yī)囑類型分布Tab 3 Distribution of types of irrational medical orders for SPN in the first quarter of 2019 (before intervention) and the second quarter of 2019 (after intervention)

3 討論

我院SPN的使用存在不合理情況，使用SPN較多的科室有腫瘤科、普外科和呼吸科，其中腫瘤科和普外科的SPN使用比例較高；SPN不合理醫(yī)囑主要集中在陽離子總量超標、糖脂比不合適、熱氮比不合適、單瓶輸注和存在配伍禁忌方面。其中，腫瘤科和普外科的SPN不合理醫(yī)囑主要集中在陽離子總量超標、糖脂比和熱氮比不合適方面；呼吸科的SPN不合理醫(yī)囑主要集中在單瓶輸注和配伍禁忌方面。針對各科室的不合理醫(yī)囑特點制訂干預(yù)措施。

(1)設(shè)置腸外營養(yǎng)藥物咨詢。我院PIVAS設(shè)置專門的臨床藥師，在整個靜脈用藥醫(yī)囑中發(fā)揮著重要作用。臨床藥師能為醫(yī)師提供特殊人群(如老年、兒童、妊娠期及哺乳期婦女、肝腎功能不全患者等)的用藥安全性、劑量調(diào)整和藥動學(xué)變化等信息。在腸外營養(yǎng)設(shè)計方案方面，臨床藥師可以提供不同類型氨基酸注射液的選擇、老年患者劑量調(diào)整和腎功能不全患者磷攝入的限制等。如果有臨床醫(yī)師進行咨詢，臨床藥師會根據(jù)患者特點提供腸外營養(yǎng)設(shè)計方案并對患者進行藥學(xué)監(jiān)護，包括每日核實患者營養(yǎng)制劑的具體使用情況(如輸注途徑、時間及患者耐受情況)、不良反應(yīng)及營養(yǎng)支持并發(fā)癥的發(fā)生情況等。同時，進行患者用藥教育，使患者知曉目前的營養(yǎng)支持狀況。

(2)對全院醫(yī)、藥、護有針對性地開展培訓(xùn)。我院SPN不合理醫(yī)囑中有糖脂比和熱氮比不合適的情況，有可能是醫(yī)師在設(shè)計方案的時候只注意到了患者的營養(yǎng)需求而沒有考慮到糖脂比和熱氮比也需要控制在合適的范圍內(nèi)[9]。還有醫(yī)囑中缺少組分(如缺少基礎(chǔ)液、氨基酸、葡萄糖或電解質(zhì)等組分)和某組分超量等情況，腸外營養(yǎng)中，糖、脂肪乳和氨基酸缺一不可。臨床上還出現(xiàn)單瓶輸注脂肪乳或氨基酸等情況，單瓶輸注的危害性主要表現(xiàn)在：①易發(fā)生靜脈炎、局部疼痛和局部組織水腫；②單瓶輸注營養(yǎng)制劑，血肌酐、血尿素氮水平明顯升高，增加了患者的肝臟與腎臟負荷；③易發(fā)生脂肪過載[10-11]。此外，臨床上出現(xiàn)將奧拉西坦注射液加入腸外營養(yǎng)液中進行配置的情況。腸外營養(yǎng)液中加入其他藥物后會導(dǎo)致穩(wěn)定性降低[12]。還有將胰島素加入到三升袋中，有可能導(dǎo)致患者低血糖。原因可能是：胰島素加量過多；突然停止輸注營養(yǎng)液；胰島素可被三升袋吸附[13]。故指南推薦最佳的輸注方法為單獨配制胰島素并在輸注腸外營養(yǎng)液的同時泵入，以防止吸附[14]。針對上述臨床上常出現(xiàn)的問題，結(jié)合最新指南推薦，PIVAS在全院范圍內(nèi)開展腸外營養(yǎng)醫(yī)囑不合理分析及培訓(xùn)。

(3)審方藥師及時與臨床溝通。藥師審方時遇到不合理的腸外營養(yǎng)醫(yī)囑，及時與開具醫(yī)囑的醫(yī)師溝通，交流患者的情況，結(jié)合營養(yǎng)風(fēng)險篩查、評分，觀察不同營養(yǎng)風(fēng)險等級的患者使用腸外營養(yǎng)支持對營養(yǎng)指標、術(shù)后恢復(fù)情況等方面的影響，在滿足患者能量和營養(yǎng)需求的前提下將配方比例設(shè)計在合適范圍內(nèi)，精確到每例患者每日的營養(yǎng)量，并提供輸注時的注意事項[15]；由于患者使用腸外營養(yǎng)液后會發(fā)生肝損傷等藥品不良反應(yīng)，所以，臨床藥師還需評價患者腸外營養(yǎng)相關(guān)性肝損傷的發(fā)生風(fēng)險，對風(fēng)險高的患者進行用藥監(jiān)護，促進臨床用藥安全[16]。每季度在主要使用腸外營養(yǎng)液的臨床科室發(fā)放滿意度調(diào)查表，及時了解臨床在腸外營養(yǎng)液方案設(shè)計方面的需求。

本研究結(jié)果顯示，藥師對SPN醫(yī)囑進行干預(yù)后，醫(yī)囑不合理率明顯降低，從干預(yù)前的10.50%降至3.36%，可以看出干預(yù)措施的有效性明顯；尤其是在單瓶輸注和配伍禁忌方面干預(yù)成效明顯，并且開具腸外營養(yǎng)醫(yī)囑的科室逐漸增多。通過比較2019年第1、2季度PIVAS審核的SPN醫(yī)囑可以看出，臨床藥師參與到PIVAS的醫(yī)囑審核中，提高了審核隊伍的整體審核水平；專人負責(zé)將腸外營養(yǎng)不合理用藥醫(yī)囑定期歸納、總結(jié)，參考藥品說明書及相關(guān)專業(yè)文獻，分析不合理用藥原因，并把相關(guān)信息及時反饋至臨床并進行培訓(xùn)，做到了點對點的合理化用藥服務(wù)；積極開展藥物咨詢服務(wù)更促使了臨床安全用藥。在此后的工作中，希望借助腸外營養(yǎng)醫(yī)囑智能分析工具的開發(fā)應(yīng)用來提高醫(yī)院審方藥師的工作效率和腸外營養(yǎng)醫(yī)囑合理率，同時也促進團隊合作，為患者提供更好的營養(yǎng)支持服務(wù)[17]。