胡順晴，王暉玥，張?jiān)?，劉中杰，張新?

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州510378； 2.中國人民解放軍海軍第971醫(yī)院全軍手外科中心麻醉科，山東 青島 266071； 3.南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510282)

實(shí)施手外傷肌腱松解、修復(fù)與功能重建手術(shù)時(shí)，如果患者臂叢麻醉下無痛且手能保持良好的肌力和屈伸功能，可為外科醫(yī)師精確調(diào)節(jié)肌腱張力、預(yù)防肌腱粘連創(chuàng)造條件[1]；未來戰(zhàn)爭中實(shí)施手外科手術(shù)或在急救后運(yùn)送過程中保持無痛且具有一定的自我防衛(wèi)能力也是一個(gè)至關(guān)重要的軍事醫(yī)學(xué)課題[2]。隨著超聲和神經(jīng)刺激儀在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用，精準(zhǔn)臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)正在廣泛普及，研究局部麻醉藥的感覺-運(yùn)動(dòng)分離技術(shù)具有更大的可行性[3-6]。本研究擬采用超聲和神經(jīng)刺激儀聯(lián)合引導(dǎo)下實(shí)施鎖骨上臂叢阻滯，探討鹽酸羅哌卡因注射液的感覺-運(yùn)動(dòng)分離效果與其藥物濃度的關(guān)系及延長這種作用的可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇中國人民解放軍海軍第971醫(yī)院(原中國人民解放軍第401醫(yī)院)全軍手外科中心2016年6月至2019年10月手外傷患者為研究對(duì)象，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意且患者簽署知情同意書。本研究共納入280例患者，男性153例，女性127例；年齡20～60歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ—Ⅲ級(jí)；體重指數(shù)(BMI)18～25 kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為腕以下手開放性和閉合性損傷且需在臂叢麻醉下實(shí)施手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致感覺和運(yùn)動(dòng)功能異常者；代謝性、自身免疫性、內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致神經(jīng)及接頭功能異?；蛏窠?jīng)末梢病變者；精神疾病不能正常溝通交流及不能配合者；不能實(shí)施臂叢阻滯的其他情況者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為十組(R1—R5、RD1—RD5各五組)，每組28例。十組患者的基線資料相似，具有可比性，見表1。

1.2 方法

(1)患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測生命體征并給予咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg?；颊哐雠P位，頭偏向?qū)?cè)，超聲定位鎖骨下動(dòng)脈外側(cè)目標(biāo)阻滯神經(jīng)叢，調(diào)整超聲切面使神經(jīng)束圖像呈現(xiàn)橢圓形，常規(guī)消毒穿刺部位；應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)，由外向內(nèi)朝向臂叢推進(jìn)，接近臂叢位置后啟動(dòng)神經(jīng)刺激儀(電流強(qiáng)度1～1.5 mA，頻率2 Hz，波寬0.1 ms)；引起運(yùn)動(dòng)反應(yīng)后降低刺激電流至0.4～0.3 mA，如果仍可引出明顯肌肉收縮則調(diào)整針尖防止神經(jīng)束內(nèi)注射，回抽無血、空氣、腦脊液，注射0.9%氯化鈉注射液2 ml確認(rèn)針尖位置;定位完成后在鎖骨下動(dòng)脈2點(diǎn)處臂叢邊緣及臂叢深面邊緣2點(diǎn)各注射局部麻醉藥20 ml，邊注射邊根據(jù)藥物擴(kuò)散情況調(diào)整針尖位置和方向，直至局部麻醉藥完全包裹臂叢神經(jīng)全部束支。(2)R1—R5組患者單純給予鹽酸羅哌卡因注射液(規(guī)格：10 ml∶100 mg)，均為40 ml，給藥濃度分別為0.20、0.25、0.30、0.35及0.40 mg/ml；RD1—RD5組患者在R1—R5各對(duì)應(yīng)組鹽酸羅哌卡因注射液給藥濃度不變的情況下加入地塞米松磷酸鈉注射液(規(guī)格：1 ml∶5 mg)5 mg。

表1 十組患者基線資料比較Tab 1 Comparison of baseline data of ten groups

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)時(shí)間。(2)感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯檢查。每間隔20 s用針刺上肢前臂中點(diǎn)外側(cè)皮膚，至感覺減退為起效時(shí)間；起效時(shí)間到患者切口疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)分>4分的時(shí)間定義為維持時(shí)間。運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：上肢伸直抬高感覺發(fā)沉，但肘關(guān)節(jié)尚能抵抗重力為運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間;術(shù)后患者肌力恢復(fù)至4級(jí)為運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間。于臂叢阻滯完成后0.5、4、8及12 h等4個(gè)時(shí)間點(diǎn)根據(jù)肱二頭肌和肘關(guān)節(jié)活動(dòng)情況評(píng)定肌力,判斷運(yùn)動(dòng)阻滯[2]。感覺阻滯評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：針刺前臂中點(diǎn)外側(cè)皮膚無痛感。(3)疼痛評(píng)分采用數(shù)字等級(jí)評(píng)分法[1]。疼痛不適患者局部注射0.5%利多卡因完成手術(shù)并記錄人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 十組患者手術(shù)時(shí)間比較

十組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 十組患者手術(shù)時(shí)間比較Tab 2 Comparison of surgery time among ten groups n=28)

2.2 感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯效應(yīng)

十組患者(R1—R5組和RD1—RD5組)起效時(shí)間隨鹽酸羅哌卡因注射液濃度的升高而縮短，維持時(shí)間延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3；對(duì)運(yùn)動(dòng)和感覺的阻滯程度隨鹽酸羅哌卡因注射液濃度的升高而加深，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4—5；RD1—RD5組患者與同劑量R1—R5組比較，起效時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，維持時(shí)間明顯延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3；不同劑量組相同時(shí)間點(diǎn)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4；R1、RD1、R2、RD2組患者術(shù)中出現(xiàn)疼痛和追加局部麻醉藥的發(fā)生率與其他組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；R3、RD3組患者鎮(zhèn)痛效果好且保持良好的肌張力，見表5。

表3 十組患者感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效和維持時(shí)間比較Tab 3 Comparison of onset and duration of sensory-motor block among ten groups n=28)

表4 十組患者麻醉后不同時(shí)間點(diǎn)的肌力分級(jí)(例)Tab 4 Muscle strength classification among ten groups at different time points after anesthesia (cases)

表5 十組患者手術(shù)的疼痛程度及追加局部麻醉藥情況(例)Tab 5 Pain degree and additional local anesthetic during surgery among ten groups (cases)

3 討論

超聲和神經(jīng)刺激儀聯(lián)合應(yīng)用于神經(jīng)阻滯的定位技術(shù)使麻醉醫(yī)師可以快捷、簡單、可視地實(shí)施精準(zhǔn)麻醉，大大減低了神經(jīng)注射風(fēng)險(xiǎn)，具有麻醉效果好、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)[5-8]。本課題組前期研究結(jié)果已經(jīng)發(fā)現(xiàn),保留部分肌張力和運(yùn)動(dòng)功能的臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)手外科手術(shù)的功能重建手術(shù)、預(yù)防肌腱粘連、術(shù)后早期功能鍛煉以及戰(zhàn)場環(huán)境中保持一定的自我防衛(wèi)能力是可行的[1-2]；鑒于當(dāng)時(shí)(15年前)高精度定位臂叢的技術(shù)限制，本研究一度中斷。目前，臨床研究重點(diǎn)集中于臨床麻醉無痛、肌松所需要的局部麻醉藥濃度和劑量[9-12]；復(fù)合地塞米松、右美托咪定及硫酸鎂等佐劑，觀察其臨床作用強(qiáng)度和時(shí)效[13-19]。這類臨床麻醉的研究結(jié)果表明，鹽酸羅哌卡因注射液濃度>0.375%，注射體積>20 ml時(shí)，患者感覺和運(yùn)動(dòng)功能喪失[9,18]。

本研究結(jié)果表明，鹽酸羅哌卡因注射液40 ml臂叢鞘內(nèi)注射濃度>0.2%即能產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)的阻滯效應(yīng)，并且隨濃度增加阻滯強(qiáng)度增大，濃度>0.3%的鹽酸羅哌卡因注射液對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯效應(yīng)更加明顯，0.35%和0.4%的濃度對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯效果可以達(dá)到4～6 h以上，見表2—3。本研究也發(fā)現(xiàn)，各劑量組加入地塞米松磷酸鈉注射液5 mg，起效時(shí)間和對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的作用強(qiáng)度無明顯改變，但會(huì)延長鹽酸羅哌卡因注射液的作用時(shí)間，這與文獻(xiàn)報(bào)道的作用規(guī)律基本一致[19]，其原因可能為阻滯深度僅與鹽酸羅哌卡因注射液的濃度呈正相關(guān)。地塞米松親脂性強(qiáng)，臂叢神經(jīng)鞘內(nèi)和鹽酸羅哌卡因注射液混合應(yīng)用導(dǎo)致神經(jīng)鞘內(nèi)毛細(xì)血管收縮，可減少局部充血及細(xì)胞外液滲出，具有良好的延長阻滯麻醉時(shí)間的作用[14-15]。

低濃度鹽酸羅哌卡因注射液(<0.25%)對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的阻滯作用弱，能保持很好的肌張力，但是痛覺阻滯不全，患者舒適度差，需局部應(yīng)用利多卡因浸潤麻醉，這與文獻(xiàn)報(bào)道的90%的受試者羅哌卡因注射液最低有效濃度為0.257%相符合[20]。0.3%的羅哌卡因注射液與0.35%、0.4%羅哌卡因注射液相比，痛覺阻滯完全但運(yùn)動(dòng)功能尚不能完全阻滯，因此認(rèn)為40 ml、濃度為0.30 mg/ml的鹽酸羅哌卡因注射液可產(chǎn)生良好的感覺-運(yùn)動(dòng)分離作用。起效快、作用完全且維持時(shí)間長是鎖骨上臂叢阻滯麻醉的特點(diǎn)，在阻滯部位持續(xù)泵注0.3%羅哌卡因和地塞米松液5 mg的混合液是否能做到可控性感覺-運(yùn)動(dòng)良好分離作用，值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，采用0.30 mg/ml的鹽酸羅哌卡因注射液40 ml實(shí)施鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯感覺-運(yùn)動(dòng)分離效果好；加入5 mg地塞米松磷酸鈉注射液不影響起效時(shí)間和阻滯程度，但可明顯延長麻醉藥的作用時(shí)間。