賀 龍

(邯鄲市第一醫(yī)院，河北省邯鄲市 056000)

腦室出血是神經(jīng)外科常見的急性腦血管病之一，發(fā)病人數(shù)占自發(fā)性腦出血者的20%～50%[1]。腦室出血分為原發(fā)性腦室出血和繼發(fā)性腦室出血，其中又以高血壓性腦室出血最為常見，而腦室出血鑄型是腦室出血的危重癥，主要因血液堵塞腦脊液循環(huán)系統(tǒng)導致急性阻塞性腦積水，顱內(nèi)壓短時間內(nèi)快速升高，進而造成腦干功能障礙，其致死率高達75%～100%[2]。治療該病的當務之急是迅速清除腦室內(nèi)血腫，恢復腦脊液循環(huán)通路。我科運用側腦室外引流聯(lián)合對側腦室Ommaya儲液囊埋置術，并結合術后腰大池持續(xù)外引流治療重癥高血壓性腦室出血，取得良好治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年2月至2019年10月收治的15例重癥高血壓性腦室出血患者，采用側腦室穿刺引流聯(lián)合對側腦室Ommaya儲液囊埋置術，并結合術后腰大池持續(xù)外引流治療(A組)，同期收治的13例行常規(guī)側腦室外引流聯(lián)合對側腦室Ommaya儲液囊埋置術的重癥高血壓性腦室出血患者作為B組，同期收治的14例行常規(guī)雙側腦室外引流的重癥高血壓性腦室出血患者作為C組。納入標準：均有高血壓病史，發(fā)病前無外傷史；出血位于腦室系統(tǒng)內(nèi)；發(fā)病24 h內(nèi)。排除標準：有外傷史；嚴重肝腎功能不全；合并免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病。A組男7例，女8例；年齡33～78歲，平均55歲；基底節(jié)區(qū)出血破入腦室6例，丘腦出血破入腦室4例， 原發(fā)性腦室內(nèi)出血鑄型5例；入院時格拉斯哥昏迷評分(the Glasgow coma scale，GCS)評分9～12分2例，6～8分8例，3～5分 5例。B組男7例，女6例；年齡32～75歲，平均53.5歲；基底節(jié)區(qū)出血破入腦室4例， 丘腦出血破入腦室5例，原發(fā)性腦室內(nèi)出血鑄型4例；入院時GCS評分9～12分3例，6～8分6例，3～5分4例。C組男8例，女6例；年齡28～80歲，平均54歲；基底節(jié)區(qū)出血破入腦室5例， 丘腦出血破入腦室4例，原發(fā)性腦室內(nèi)出血鑄型5例；入院時GCS評分9～12分3例，6～8分7例，3～5分4例。所有患者均為急性起病入院，診斷為重型原發(fā)腦室出血及出血集中在腦室內(nèi)的腦出血。入院時均行頭顱CT 檢查提示：雙側側腦室和三、四腦室均見積血鑄型，且腦室外出血量均<15 mL，中線移位<0.5 cm。

1.2 手術方法 3組患者均行側腦室穿刺外引流術。選擇局麻+靜脈麻醉或吸入性全身麻醉方式，采取額角穿刺。以兩眉間中點與枕外隆凸作為中線，中線旁各2.5 cm及發(fā)跡后3 cm為穿刺點。對A組和B組患者均先選取側腦室血腫量較多側穿刺，予12F腦室外引流管常規(guī)額角穿刺，接引流瓶持續(xù)外引流；側腦室血腫量較少側用額角Ommaya管(美敦力公司提供)穿刺后儲液囊埋于額骨區(qū)帽狀腱膜下，Ommaya儲液囊暫不穿刺引流。C組患者則常規(guī)予12F腦室外引流管行雙側額角腦室持續(xù)外引流，引流瓶高度在腦室平面上10～15 cm。

1.3 術后處理 術后予控制血壓、預防感染、神經(jīng)營養(yǎng)等常規(guī)治療。A 組、B組術后24 h開始用尿激酶注入腦室內(nèi)，將2萬U尿激酶加生理鹽水稀釋至5 mL，頭皮針穿刺Ommaya儲液囊[2]，將尿激酶緩慢注入腦室系統(tǒng)，注藥后夾閉腦室外引流管，2 h后開放。注藥及夾管過程中密切注意患者意識、生命體征及瞳孔變化，如有加重趨勢，隨時開放引流。尿激酶腦室內(nèi)用藥2次/d，連續(xù)3～5 d。術后動態(tài)復查頭顱CT了解腦室積血情況， 一般術后5～7 d可將腦室外引流管拔除，拔管前1 d需行夾管試驗，并用頭皮針穿刺Ommaya儲液囊，外接腦室引流裝置繼續(xù)外引流，每2 d更換穿刺針及引流裝置，監(jiān)測腦脊液性狀，直至血性腦脊液變清則可去除外引流裝置。觀察患者臨床癥狀，行CT復查后觀察腦室有無擴大，如有腦積水表現(xiàn)則需重新置入Ommaya儲液囊穿刺外引流。其中A組在拔除側腦室外引流管后，在穿刺Ommaya儲液囊腦室外引流裝置的同時，行腰大池穿刺置管，并接引流瓶持續(xù)外引流，引流瓶高度為10～15 cm水平，一般置管引流3～5 d，同時監(jiān)測腦脊液性狀及引流量，控制每日腰大池引流量約100 mL。C組術后給予2萬U尿激酶以生理鹽水稀釋至5 mL，從腦室外用引流管注入腦室，每次夾管2 h，注藥2次/d，連續(xù)3～5 d。動態(tài)復查頭顱CT和監(jiān)測腦脊液性狀及引流量，一般術后5～7 d可拔除一側腦室外引流管，另一側則需根據(jù)腦室血腫清除情況、引流性狀和引流量及試行夾管實驗情況選擇拔管時機。

1.4 觀察指標 比較三組患者術后腦室血腫清除時間、術后顱內(nèi)感染率、住院時間。出院后隨訪6個月，評價3組患者的日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)。ADL 分為5 級：無任何癥狀為1級；出現(xiàn)癥狀，部分功能恢復，日?；净顒硬皇苡绊憺?級；僅僅能自理為3級；意識清醒，但臥床不起為4級；植物狀態(tài)為5級。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間對比采用χ2檢驗，等級資料比較采用非參數(shù)秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 顱內(nèi)感染率、腦室血腫清除時間、住院時間比較 A組患者顱內(nèi)感染率低于B組、C組，腦室血腫清除時間、住院時間均短于B組和C組，且B組腦室血腫清除時間、住院時間短于C組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 三組患者顱內(nèi)感染率、腦室血腫清除時間、住院時間比較

2.2 ADL情況 隨訪6個月后，A組患者術后ADL分級優(yōu)于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 術后6個月三組患者的ADL比較 [n(%)]

3 討 論

腦室出血鑄型是腦室出血的重癥，CT表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)積血，側腦室及第三、四腦室出血鑄型并進行性擴張。該病起病急，病情發(fā)展快，治療難度大，單純內(nèi)科藥物治療及傳統(tǒng)外科手術治療預后均較差，死亡率高達75%以上[3]。原因在于，腦室內(nèi)積血造成腦脊液循環(huán)通路堵塞，腦蛛網(wǎng)膜顆粒會因血塊堵塞使腦脊液吸收功能障礙，腦脊液增加，腦室系統(tǒng)急劇擴大，導致顱內(nèi)壓進行性升高，若丘腦及腦干等深部結構遭到壓迫及刺激，可導致患者昏迷及呼吸循環(huán)功能障礙。此外，在腦室積血后紅細胞破裂釋放出兒茶酚胺、5-羥色胺等血管活性物質(zhì)，引起腦血管痙攣，腦組織缺血缺氧，氧合血紅蛋白自身氧化及組胺釋放等，產(chǎn)生的自由基及代謝后生成的酸性物質(zhì)過多，加之損傷的腦組織早期小膠質(zhì)細胞浸潤又產(chǎn)生大量活性氧代謝產(chǎn)物、一氧化氮、促炎因子等細胞毒性物質(zhì)，從而進一步加重腦損傷[4]。因此，盡早清除腦室內(nèi)積血，解除梗阻及壓迫，降低顱內(nèi)壓，減輕血性腦脊液的刺激，清除紅細胞破裂釋放的毒性產(chǎn)物，恢復正常腦脊液循環(huán)是治療腦室出血鑄型的關鍵所在。

有研究顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡或開顱清除腦室內(nèi)積血的效果良好[5]，但該治療方法對設備及技術要求相對較高，難以在基層醫(yī)院廣泛、規(guī)范地開展。目前治療腦室出血最為簡單、常用、有效的方法是腦室外引流術。術后加用尿激酶灌注腦室[6]，可加快腦室積血液化，達到迅速解除梗阻性腦積水，清除紅細胞破裂所釋放的血管活性物質(zhì)，緩解顱內(nèi)高壓及腦血管痙攣，從而改善愈后[7]。但重癥腦室出血患者術后腦室外引流管留置時間一般較長，導致顱內(nèi)感染風險增高。早期拔除腦室外引流管可降低顱內(nèi)感染發(fā)生率，但無法充分引流血性腦脊液和清除紅細胞破裂產(chǎn)物，而且在腦室積血未清除溶解時拔管容易導致腦積水的發(fā)生，從而需進行腦室腹腔分流手術[8]，血塊堵塞分流管及分流閥門又會導致分流失敗，被迫再次行腦室穿刺外引流，顱內(nèi)感染風險及患者經(jīng)濟負擔、心理負擔將大幅度提高。因此，重型腦室出血的治療成功與否，常取決于腦室外引流術后腦積水和顱內(nèi)感染等并發(fā)癥能否成功預防或順利解決。

針對上述拔管時間和并發(fā)癥的矛盾，王德勇等[9]在腦室外引流基礎上結合側腦室留置Ommaya儲液囊持續(xù)引流，取得了較為明顯的療效。本研究采用側腦室穿刺引流聯(lián)合對側腦室Ommaya儲液囊埋置術，并結合術后腰大池持續(xù)外引流治療重癥腦室出血患者，結果顯示，A組患者的腦室血腫清除時間、住院時間均短于B組、C組，顱內(nèi)感染發(fā)生率低于B組、C組，ADL分級明顯優(yōu)于B組、C組(均P<0.05)。出現(xiàn)這種結果的原因在于，頭皮下埋置儲液囊，術后用5號頭皮針穿刺連接腦室引流裝置進行外引流，可形成腦室外引流作用和腦室注藥作用，而Ommaya系統(tǒng)可在腦室內(nèi)和頭皮下長期放置， 其囊壁可承受多次穿刺而不滲漏，在腦室外引流管持續(xù)外引流和尿激酶注入腦室液化血腫3～5 d后將腦室外引流管夾閉后拔除，同時穿刺Ommaya持續(xù)外引流，可減少導管腦室感染發(fā)生率且延長外引流時間[10]。術后進行腰大池置管持續(xù)緩慢外引流，可清除椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔殘留的積血和第三、四腦室積血及側腦室殘余積血，加快血性腦脊液清除，緩解急性非交通性腦積水并減輕血性腦脊液對腦組織的刺激損傷，避免腦室旁重要神經(jīng)結構出現(xiàn)損害，尤其對丘腦下部與腦干的損傷，從而促進腦功能的恢復[11]。

綜上所述，側腦室外引流聯(lián)合對側腦室Ommaya儲液囊埋置術，并結合術后腰大池持續(xù)外引流治療重癥腦室出血能明顯改善患者預后，療效顯著，并發(fā)癥少，操作簡單，值得在基層醫(yī)院進一步推廣使用。