韋丹丹 黃英凡 盧杏新 肖國(guó)有 楊彩娟

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西南寧市 530021)

【提要】 前列腺癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛多發(fā)生于老年前腺癌患者中，目前臨床上的止痛治療方法主要為西藥止痛、中藥止痛、中西醫(yī)結(jié)合止痛和腹腔鏡手術(shù)止痛，治療效果各有優(yōu)勢(shì)。對(duì)患者的護(hù)理主要采取綜合護(hù)理干預(yù)、延續(xù)性護(hù)理干預(yù)和心理護(hù)理，對(duì)緩解患者疼痛、減少并發(fā)癥、幫助患者樹立信心和改善生活質(zhì)量有積極的意義。

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的疾病，位居男性惡性腫瘤死亡率的第2位[1-2]，多發(fā)于老年人，而且確診者中有65%～75%的患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[3-4]，而骨轉(zhuǎn)移疼痛會(huì)長(zhǎng)期存在，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命。如何減輕疼痛，幫助患者順利完成治療是醫(yī)護(hù)研究的重點(diǎn)。本文對(duì)前列腺癌患者疼痛的治療及護(hù)理作一綜述，旨在為前列腺癌患者骨轉(zhuǎn)移性疼痛的應(yīng)對(duì)提供參考。

1 概 述

前列腺癌是男性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。近年來從沿海到內(nèi)陸城市甚至貧困地區(qū)，其發(fā)病率均呈上升趨勢(shì)。由于我國(guó)醫(yī)療保健的普及程度及前列腺癌患者的登記制度還不夠完善，因此報(bào)道的發(fā)病率可能存在偏倚。也正因?yàn)槲覈?guó)受醫(yī)療保健經(jīng)費(fèi)投入的限制，目前還無(wú)法對(duì)人群進(jìn)行大規(guī)模血清前列腺特異性抗原篩查，導(dǎo)致很多患者未能進(jìn)行早期診斷，致使確診時(shí)已是晚期。前列腺癌的自然病史較長(zhǎng)[5]，易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，而骨轉(zhuǎn)移所致的疼痛往往是晚期患者最常見的癥狀。隨著病情惡化，癌性疼痛的發(fā)生率以及疼痛強(qiáng)度不斷增加，多數(shù)患者長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)帶瘤生活，骨轉(zhuǎn)移性疼痛將成為長(zhǎng)期伴隨并困擾他們的主要癥狀，大大影響了患者的生活質(zhì)量。

2 前列腺癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛的治療

前列腺癌骨轉(zhuǎn)移主要通過三個(gè)方面來治療：一是控制全身腫瘤的進(jìn)展，二是控制骨轉(zhuǎn)移的腫瘤病灶，三是減少疼痛。因?yàn)楣寝D(zhuǎn)移已經(jīng)屬于晚期，控制全身腫瘤的進(jìn)展可以使用內(nèi)分泌治療和放化療，如果轉(zhuǎn)移灶比較少則可以切除前列腺。控制骨轉(zhuǎn)移的腫瘤病灶可以做局部放療，還可用雙膦酸鹽控制轉(zhuǎn)移灶，減少骨并發(fā)癥。為減少骨痛，也可以使用局部放療，或使用止痛藥物。現(xiàn)主要針對(duì)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移止痛的研究進(jìn)行闡述。

2.1 西藥止痛 西藥止痛是目前前列腺癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛患者治療最常用的手段之一。寧宇[6]將伊班膦酸鈉聯(lián)合內(nèi)分泌去勢(shì)治療應(yīng)用于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛的治療，結(jié)果顯示去勢(shì)療法可明顯增加前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者骨密度水平，緩解骨轉(zhuǎn)移性疼痛，整體臨床治療效果優(yōu)于單獨(dú)內(nèi)分泌去勢(shì)治療。馬成軍等[7]對(duì)113例前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行89SrCl2(氯化鍶)治療，并跟蹤隨訪6個(gè)月以上，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后患者的VAS評(píng)分及總前列腺特異性抗原水平均低于治療前。此外，郝珊瑚等[8]使用89SrCl2治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，對(duì)減輕疼痛、提高療效取得了顯著的效果。魏艷婷[9]研究了唑來膦酸聯(lián)合化療對(duì)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛的治療效果，對(duì)30例接受該聯(lián)合方案治療的患者，通過先給予艾素、艾恒化療，間歇期給予唑來膦酸治療，結(jié)果顯示患者用藥后減輕疼痛的總有效率為80%，提示該方法治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛有一定的療效，可以在一定程度上減輕患者的痛苦，幫助患者順利完成治療。有研究顯示[10]使用醋酸甲地孕酮分散片+鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合放療治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛也有一定的效果，兩種止痛藥物聯(lián)合使用可以減少阿片類藥物的使用劑量，減輕了止痛藥的毒副作用。林瑋斌等[11]對(duì)8例確診為前列腺癌且有多個(gè)部位骨轉(zhuǎn)移病灶伴有疼痛的患者采用口服抗雄激素藥物治療的同時(shí)，輔以唑來膦酸靜脈滴注及核素89Sr靜脈注射治療，3個(gè)月后患者的疼痛緩解率為87.5%，6個(gè)月的疼痛緩解率為75.0%，9個(gè)月疼痛緩解率為62.5%，所有患者的疼痛均獲得了不同程度的緩解。另有研究[12]將48例前列腺癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛患者分成兩組，一組用伊班膦酸鈉治療，另一組用唑來膦酸治療，對(duì)兩組患者治療前和治療3個(gè)療程后的疼痛控制效果、不良反應(yīng)、夜間睡眠質(zhì)量、血清堿性磷酸酶進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩種藥物均能很好地控制疼痛，明顯降低血清堿性磷酸酶水平，改善夜間睡眠，有明顯的臨床療效。

2.2 中藥止痛 陽(yáng)和湯最早記載于《外科全生集》，由熟地黃、肉桂、麻黃、鹿角膠、白芥子、炮姜、生甘草組成，具有溫腎散寒、溫陽(yáng)補(bǔ)血的功效。該方原是中醫(yī)外科治療“陰疽”的著名方劑，后被應(yīng)用于中醫(yī)各科疾病。陽(yáng)和湯對(duì)骨科疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、婦科疾病均取得了較好的療效。邵軼群等[13]觀察了62例用陽(yáng)和湯輔助治療的晚期前列腺癌患者，患者的疼痛、體力、疲勞程度、食欲、情緒、排尿情況及總體感覺方面的評(píng)分要明顯高于治療前，說明在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔以陽(yáng)和湯治療，能夠緩解癌性疼痛，減少不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。和夢(mèng)珂等[14]針對(duì)前列腺癌患者的體質(zhì)采用中醫(yī)療法，其中陽(yáng)氣虛衰的患者采用溫陽(yáng)法，對(duì)于伴有骨轉(zhuǎn)移或采用內(nèi)分泌治療的患者采用溫補(bǔ)腎陽(yáng)、引火下行法，這些方法均能降低患者國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分，減緩去勢(shì)治療和內(nèi)分泌治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)，減輕晚期骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，延長(zhǎng)患者生存期。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合止痛 西藥和中藥均有各自不同的優(yōu)缺點(diǎn)，因此有研究將兩者進(jìn)行聯(lián)合用藥，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而達(dá)到減輕疼痛的目的。馬銀生等[15]將中醫(yī)綜合療法應(yīng)用于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛患者的治療中，即在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采取中醫(yī)綜合治療，能夠有效緩解疼痛。此外，華蟾素膠囊聯(lián)合唑來膦酸緩解前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者疼痛[16]、耳穴壓豆聯(lián)合唑來膦酸治療去勢(shì)抵抗性前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者[17]，顯示患者骨痛的緩解程度、疼痛緩解所需時(shí)間及療效的維持均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。還有使用全雄激素阻斷聯(lián)合復(fù)方苦參注射液[18]，以及應(yīng)用中藥復(fù)方苦參注射液治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛[19]，均證實(shí)對(duì)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛的療效顯著，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

2.4 腹腔鏡手術(shù)止痛治療 晚期前列腺癌患者治療的主要目標(biāo)是減輕疼痛、改善生活質(zhì)量。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移兼具溶骨和破骨的特點(diǎn)，近幾年來采用腹腔鏡下微創(chuàng)術(shù)減輕患者疼痛的案例屢見不鮮，且取得了良好的效果。趙志易等[20]對(duì)比了腹腔鏡下微創(chuàng)術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)前列腺癌患者疼痛以及尿失禁發(fā)生率的影響，顯示腹腔鏡下微創(chuàng)術(shù)具有創(chuàng)傷性較小、疼痛感輕、治療效果好、術(shù)后痊愈速度快的特點(diǎn)。此外，常規(guī)腹腔鏡術(shù)和單孔腹腔鏡術(shù)對(duì)前列腺癌根治患者術(shù)后康復(fù)影響的結(jié)果顯示[21]，行單孔腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡前列腺根治術(shù)。田愛琴等[22]比較該科近年來行經(jīng)臍單孔腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)臍單孔腹腔鏡進(jìn)行前列腺癌根治術(shù)患者的臍部切口均正常愈合，患者疼痛評(píng)分較對(duì)照組低。汪雪鋒等[23]探討了超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯對(duì)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的效果，通過予患者0.5%羅哌卡因20 mL行雙側(cè)超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯，再進(jìn)行氣管全麻。結(jié)果患者麻醉藥物用量及麻醉蘇醒時(shí)間、術(shù)后8 h內(nèi)疼痛評(píng)分明顯少于對(duì)照組；且患者自身鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少，提示該方法可安全應(yīng)用于腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，對(duì)減少麻醉藥物使用量、減輕患者術(shù)后疼痛、縮短麻醉蘇醒時(shí)間具有促進(jìn)作用。

2.5 冷凍治療 冷凍治療是治療前列腺癌的一種新的治療手段，具有安全、創(chuàng)口小、易于操作、療效確切、緩解疼痛、可重復(fù)治療的特點(diǎn)，尤其是對(duì)局限性前列腺癌或放療失敗患者的補(bǔ)救方面，具有一定的療效[24]。

3 前列腺癌患者骨轉(zhuǎn)移性疼痛的護(hù)理

3.1 綜合護(hù)理干預(yù) 由于疼痛的影響涉及諸多方面，綜合護(hù)理干預(yù)需通過多種護(hù)理手段進(jìn)行疼痛干預(yù)，涉及生理和心理等方面。馬鑫[25]探討對(duì)前列腺癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛患者實(shí)施針對(duì)性的臨床護(hù)理干預(yù)，患者疼痛癥狀緩解率達(dá)93.75%。高康等[26]觀察疼痛護(hù)理在前列腺癌患者中的應(yīng)用效果，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組采用疼痛護(hù)理干預(yù)。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組疼痛評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。林麗麗[27]分析前列腺癌根治術(shù)中采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)術(shù)后傷口疼痛的影響，發(fā)現(xiàn)能夠顯著緩解患者術(shù)后疼痛，提高護(hù)理滿意度，對(duì)預(yù)后效果的提升作用明顯。

3.2 延續(xù)性護(hù)理干預(yù) 延續(xù)性護(hù)理指的是患者出院后在社區(qū)或者家庭進(jìn)一步提高護(hù)理指導(dǎo)，是保證護(hù)理延續(xù)性的重要舉措。廖祺等[28]就前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的護(hù)理現(xiàn)狀作出探討，認(rèn)為其疼痛護(hù)理范疇?wèi)?yīng)從醫(yī)院延伸到社區(qū)和家庭；認(rèn)為相關(guān)護(hù)理人員要具備良好的專業(yè)理論技能，與各學(xué)科醫(yī)師協(xié)作，充分利用醫(yī)院、社區(qū)和家庭資源，共同努力減輕患者痛苦。

3.3 心理護(hù)理 患者生病后，生活模式會(huì)改變，心理健康最先受到影響，進(jìn)而會(huì)影響患者的治療和康復(fù)。這需要護(hù)理人員進(jìn)行心理疏導(dǎo)和人文關(guān)懷。陳潔等[29]在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上采用人文關(guān)懷護(hù)理，施予心理疏導(dǎo)，明顯緩解了患者的疼痛感，增加舒適度，促進(jìn)了疾病的康復(fù)。黃英凡等[30]探討了心理干預(yù)對(duì)晚期前列腺癌患者生活質(zhì)量的影響。實(shí)施心理干預(yù)后患者在出院28 d時(shí)的疼痛評(píng)分顯著降低，顯示出心理干預(yù)在減輕患者心理痛苦、幫助患者樹立信心、改善患者生活質(zhì)量方面具有促進(jìn)作用。

4 展 望

目前對(duì)于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛患者的處理大部分是依靠藥物，但止痛藥物的不恰當(dāng)使用或?yàn)E用不僅對(duì)患者造成傷害，也導(dǎo)致衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，加重政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。而世界衛(wèi)生組織制定的“三階梯鎮(zhèn)痛”原則只是單純藥物治療的規(guī)范，并未將患者心理因素等考慮在內(nèi)，臨床工作中未被緩解的疼痛患者仍普遍存在。研究表明[31]，疼痛信念對(duì)患者自身的情緒和對(duì)疼痛的認(rèn)知具有較大的影響，甚至影響用藥的效果。因此心理護(hù)理干預(yù)對(duì)前列腺癌患者疼痛應(yīng)對(duì)方式的提升具有拓展的空間，如何從心理層面幫助患者樹立積極應(yīng)對(duì)疼痛的信念，從而減少藥物濫用、消除藥物依賴性和不良反應(yīng)具有積極的意義。

此外，對(duì)于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛往往需要采用聯(lián)合治療，避免長(zhǎng)期使用單一藥物而產(chǎn)生耐藥性，聯(lián)合使用的效果往往優(yōu)于單一治療。患者疼痛的護(hù)理，需要醫(yī)護(hù)人員相互協(xié)助、醫(yī)院和社區(qū)相互合作以及家屬的配合，對(duì)患者進(jìn)行整體的延續(xù)性護(hù)理，有助于減輕患者的疼痛，幫助其順利完成治療，提高生活質(zhì)量。