潘志剛

(南寧市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西南寧市 530031)

【提要】 急性非靜脈曲張性上消化道出血是臨床常見疾病之一，多根據(jù)出血量的不同采用不同的治療方法。常用的方法有藥物治療和內(nèi)鏡下止血。隨著技術(shù)的進(jìn)步，新的藥物不斷被研發(fā)出來，而內(nèi)鏡技術(shù)也得到較大的發(fā)展，這些新的藥物和技術(shù)為治療上消化道出血提供了更好的選擇，并取得了較好的效果。

急性非靜脈曲張性上消化道出血是臨床最常見的急危重癥之一，是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。根據(jù)出血原因可以分為消化性潰瘍、急性胃黏膜損害和胃癌等。一般少量的上消化道出血可以通過去除病因和藥物治療止血。而發(fā)生急性大出血時(shí)，單純藥物治療不能有效止血，需要對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行有效的內(nèi)鏡下止血治療，否則患者生命安全將會(huì)受到嚴(yán)重的威脅[1]。近年來，上消化道出血的治療取得了很大的進(jìn)展，包括藥物治療和內(nèi)鏡下止血都有了顯著的進(jìn)步，極大地提高了此類患者的治療效果。

1 急性非靜脈曲張性上消化道出血的藥物治療

臨床上常用的抑酸劑包括質(zhì)子泵抑制劑(proton-pump inhibitor，PPI)和H2受體拮抗劑(histamine-2 receptor antagonist，H2RA)，常用的PPI針劑有艾司奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑等，常用的H2RA針劑包括雷尼替丁、法莫替丁等[2]。抑酸藥治療上消化道出血的原理為提高胃內(nèi)pH值，以促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍[3]。臨床研究表明PPI的抑酸效果顯著優(yōu)于H2RA，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率[4]。研究顯示，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要。建議在內(nèi)鏡診療前靜脈給予大劑量PPI，再持續(xù)靜脈輸注至內(nèi)鏡檢查開始[5]。其他的一些止血藥還包括凝血酶、云南紅藥、人體用組織膠水、烏司他丁等，但這些藥物均為內(nèi)鏡下使用，才能達(dá)到較好的止血效果[6-8]。

在藥物聯(lián)合應(yīng)用方面，有兩種藥物的聯(lián)合應(yīng)用，也有三種藥物的聯(lián)合應(yīng)用，這些不同藥物的組合均取得較好的效果。在兩種藥物聯(lián)合方面，瑪依拉·沙比爾等[9]為研究奧曲肽聯(lián)合泮托拉唑治療上消化道出血的臨床效果，將106例上消化道出血患者分為對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組予以泮托拉唑治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合奧曲肽治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療總有效率明顯高于對(duì)照組，持續(xù)出血時(shí)間短于對(duì)照組，輸血量少于對(duì)照組，胃液pH值和血紅蛋白含量高于對(duì)照組(均P<0.05)。李美榮[10]分析了蘭索拉唑聯(lián)合血液透析應(yīng)用于尿毒癥合并上消化道出血的療效，結(jié)果表明蘭索拉唑聯(lián)合無肝素血液透析后，患者的止血時(shí)間、輸血量及住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，凝血及生化指標(biāo)的改善程度也優(yōu)于單獨(dú)使用血液透析患者(均P<0.05)。

在三種藥物聯(lián)合應(yīng)用方面，鄭優(yōu)娜[11]對(duì)60例急性上消化道出血患者在使用泮托拉唑與血凝酶的基礎(chǔ)上聯(lián)合生長抑素治療，發(fā)現(xiàn)三種藥物聯(lián)用的總有效率達(dá)97%，且止血時(shí)間較短，再出血率僅為3%，不良反應(yīng)也少，表明這3種藥物聯(lián)合應(yīng)用的效果較好。還有研究使用蘭索拉唑與奧曲肽聯(lián)合血凝酶治療老年急性上消化道出血患者，治療效果比使用兩種藥物治療的止血效果更加顯著，而且肝功能和腎功能指標(biāo)并無顯著改變，無明顯并發(fā)癥發(fā)生[12]。

2 內(nèi)鏡下急性非靜脈曲張性上消化道出血的治療

內(nèi)鏡下行止血治療可以起到快速止血的效果，是一種對(duì)機(jī)體損傷小、準(zhǔn)確、快速、有效、及時(shí)的治療方法。研究顯示，在患者入院24～48 h內(nèi)進(jìn)行急診胃鏡止血治療，治療成功率較高，同時(shí)還能夠按照出血表現(xiàn)來判斷患者是否存在活動(dòng)性出血，安全可靠程度高[13]。目前臨床上推薦對(duì)Forrest分級(jí)為Ⅰa～Ⅱb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。目前內(nèi)鏡下治療方法有局部藥物注射法、藥物噴灑法、金屬鈦夾止血法、微波凝固法、熱探頭凝固法等，這些方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，但均能有效止血，且對(duì)于活動(dòng)性出血、出血量較大的患者，內(nèi)鏡下止血較藥物止血有顯著的優(yōu)勢(shì)[14-15]。

內(nèi)鏡下使用金屬鈦夾是治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的重要方法，隨著治療方式不斷發(fā)展，越來越多的臨床醫(yī)師使用金屬鈦夾聯(lián)合其他藥物治療上消化道出血，可以取得更好的止血效果。有研究使用內(nèi)鏡下胃黏膜腎上腺素注射聯(lián)合金屬鈦夾治療潰瘍性上消化道出血患者45例，并與常規(guī)止血治療措施的45例患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)胃黏膜腎上腺素注射聯(lián)合金屬鈦夾治療的效果更顯著，引流液變清時(shí)間、大便潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組患者[16]。還有研究對(duì)比了內(nèi)鏡下熱凝止血法與內(nèi)鏡下鈦夾止血法治療上消化道出血的效果，結(jié)果顯示內(nèi)鏡下鈦夾止血法的有效率為94.23%，而內(nèi)鏡下熱凝止血法的有效率為78.85%，且使用內(nèi)鏡下鈦夾止血法的患者治療時(shí)間及再出血率均低于內(nèi)鏡下熱凝止血法[17]。最近有學(xué)者報(bào)道使用烏司他丁聯(lián)合內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療46例上消化道出血患者，有效率為97.8%(45/46)[14]。上述結(jié)果顯示了金屬鈦夾聯(lián)合藥物治療上消化道出血可取得良好的止血效果。

此外，還有研究報(bào)道了內(nèi)鏡下使用藥物治療上消化道出血的效果。陳世奇等[18]觀察了人體用組織膠水栓塞治療40例急性非靜脈曲張性上消化道出血患者的療效，并與金屬鈦夾止血法比較，結(jié)果使用人體用組織膠水栓塞治療的一次止血成功率為 100.0%，高于金屬鈦夾止血法的90.0%；1周內(nèi)再次出血率為5.0%，低于金屬鈦夾止血法的22.2%；且止血操作時(shí)間、患者住院時(shí)間均短于金屬鈦夾止血法。翁慧斌等[19]比較胃鏡下重酒石酸去甲腎上腺素噴灑與注射治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的臨床療效，發(fā)現(xiàn)該方法的止血成功率為91.49%，再出血率和急診手術(shù)率均有所降低，且患者腹部不適、大便頻繁、脹氣和血壓不穩(wěn)等不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯降低。張璋等[20]運(yùn)用內(nèi)鏡下噴灑云南紅藥聯(lián)合胃鏡電凝止血，發(fā)現(xiàn)該方法治療后患者的平均輸血量、有效止血時(shí)間、住院時(shí)間均少于單獨(dú)使用胃鏡電凝止血的患者，且患者再出血率、不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于單獨(dú)使用胃鏡電凝止血。鄔振國等[21]報(bào)道了急診內(nèi)鏡下止血聯(lián)合生長抑素治療上消化道出血的療效，結(jié)果表明急診內(nèi)鏡下止血聯(lián)合生長抑素對(duì)上消化道出血具有良好的治療效果，能明顯改善上消化道出血癥狀，縮短患者住院時(shí)間，但對(duì)病變范圍較大的上消化道出血的治療效果有限。

近年來的一些研究對(duì)比了不同內(nèi)鏡下止血技術(shù)的效果。有研究[22-24]分析了內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血、內(nèi)鏡下注射止血藥物止血和內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療非靜脈曲張性上消化道出血的臨床療效差異，表明三種方法在止血率、72 h再出血率、外科再手術(shù)率、臨床總有效率有顯著差異(均P<0.05)，但并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中使用金屬鈦夾止血法的患者72 h再出血率、外科手術(shù)率均顯著低于使用內(nèi)鏡下注射止血藥物和內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)患者，因而認(rèn)為非靜脈曲張性上消化道出血患者采用內(nèi)鏡下鈦夾治療，可迅速止血，降低再出血率、外科再手術(shù)率及縮短住院時(shí)間；而采用內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)與內(nèi)鏡下注射止血藥物的止血效果相似，均不如內(nèi)鏡下鈦夾止血[25]。

3 小結(jié)與展望

上述研究報(bào)道了內(nèi)鏡下治療上消化道出血的新技術(shù)進(jìn)展，并顯示了良好的治療效果，為治療此類疾病提供了更好的方法。此外，內(nèi)鏡治療前采用大劑量PPI可減少內(nèi)鏡下止血的需要，降低內(nèi)鏡治療難度；內(nèi)鏡治療后大劑量PPI可以降低高危患者再出血率及病死率。對(duì)于常規(guī)止血方法無效的難治性消化性潰瘍出血，可采用手術(shù)治療或Over-The-Scope-Clip系統(tǒng)進(jìn)行補(bǔ)救治療。

綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和診療技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的治療方法涌現(xiàn)出來，且取得了較好的治療效果。藥物治療方面，目前多使用新一代的藥物；內(nèi)鏡下治療方法，在傳統(tǒng)的治療技術(shù)上聯(lián)合其他藥物治療，成為處理上消化道出血的主要方式。這些新的藥物和內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，提高了上消化道出血的治療效果，改善了患者的臨床癥狀和體征，其安全性高，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用，并不斷改進(jìn)。