羅瑤 余源輝

（1 宜賓市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 四川 宜賓 644000）

（2 電子科技大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院工商管理專業(yè) 四川 成都 610000）

腦卒中以高發(fā)病率、高致殘率和高病死率為特點(diǎn)的“三高”，占據(jù)目前人類三大死因之一。我國第三次國民死因調(diào)查結(jié)果表明，腦卒中已經(jīng)升為中國第一位死因[1]。隨著“缺血性半暗帶”“時間就是大腦”這些觀念的提出，超早期進(jìn)行靜脈溶栓治療，可以使得半暗帶內(nèi)的腦細(xì)胞恢復(fù)血供，相應(yīng)區(qū)域內(nèi)腦功能得到恢復(fù)[2]。相關(guān)研究指出，我國腦梗死急性期患者靜脈溶栓率僅為1.6%[3]。除了因其嚴(yán)格的治療時間窗及其限制外，醫(yī)生對其靜脈溶栓相關(guān)知識掌握不充分造成部分患者錯過最佳治療時機(jī)。2016 年我院被確定為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)醫(yī)院。為切實有效的推進(jìn)醫(yī)改工作，探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)規(guī)范建立一體化臨床路徑，我們對目前已進(jìn)入我院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的16 家二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.資料與方法

1.1 研究對象

我院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)16 家二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法

在此次問卷調(diào)查中，內(nèi)容主要包括醫(yī)院等級，醫(yī)院床位數(shù)，醫(yī)院是否24h 開放計算機(jī)斷層掃描（CT）檢查，醫(yī)院是否具備溶栓所需條件，溶栓所需藥品，以及進(jìn)行溶栓治療時的相關(guān)知識。問卷共20 題，包括12 項相關(guān)知識的選擇題，涉及的主要方面包括腦溶栓的治療時間窗、適應(yīng)癥、禁忌癥、藥物及藥物劑量等。

1.3 評分標(biāo)準(zhǔn)

問卷的評分標(biāo)準(zhǔn)基于2018 年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會發(fā)布的中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南[4]。腦梗死靜脈溶栓時間窗為發(fā)病后4.5h 以內(nèi)進(jìn)行。溶栓前需完善影像學(xué)頭顱CT。而實驗室檢查是血糖。靜脈溶栓所需藥物為阿替普酶，劑量為0.9mg/kg 且最大劑量為90mg。為防止溶栓后出現(xiàn)過度灌注綜合征及顱內(nèi)出血等，要求溶栓前后24h 血壓控制在180/105mmHg 以下。阿替普酶靜脈溶栓治療使用方法為1 分鐘內(nèi)靜脈推注10%，剩余90%維持靜脈滴注＞60 分鐘。而在使用尿激酶用于急性腦梗塞溶栓治療時，時間最長不應(yīng)超過6 小時、最大劑量不能超過100 萬單位。該藥物的溶栓效應(yīng)主要與藥物劑量和治療時間窗有關(guān)。對既往有出血病史、意識障礙、顱內(nèi)腫瘤患者是尿激酶的使用禁忌癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。在溶栓知識的問題中，如果被調(diào)查者對某一問題未作答，認(rèn)定其對此項問題“不知曉”。對每項問題的正確率進(jìn)行計算。分類變量的差異使用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2.結(jié)果

對我院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的16 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師通過現(xiàn)場發(fā)放共發(fā)放150 份調(diào)查問卷，收回有效問卷146 份，有效率為97.3%。均為二級甲等醫(yī)院。其中醫(yī)院僅備有尿激酶溶栓藥物的為7 家（44%）醫(yī)院，剩余9 家（56%）醫(yī)院均備有尿激酶及阿替普酶（rtPA）作為溶栓劑，均為我市腦卒中聯(lián)盟成員。所有醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)院均具備持續(xù)24hCT 檢查的條件。在關(guān)于溶栓相關(guān)知識問卷中，12 項問題的正確率最低為22.7%，最高為93.9%，其中2項問題的正確率低于50.0%。溶栓知識正確率見表。

表 急性腦梗死溶栓相關(guān)各項問題的正確率

3.討論

急性缺血性腦卒中（AIS）,又叫急性腦梗死（ACI），是指因腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的局限性腦組織缺血、缺氧從而出現(xiàn)壞死或軟化。而缺血壞死灶周圍的半暗帶區(qū)的腦組織功能是可逆的，短時間內(nèi)快速恢復(fù)病灶周圍半暗帶的血流，可盡可能地縮小梗死面積，最大程度的緩解患者臨床癥狀及保留大腦功能[5]。2014 年的國際卒中大會（ISC）上指出，無論患者處于什么年齡段、患者卒中嚴(yán)重程度如何，及時有效的溶栓藥物的使用可最大程度減少卒中后致殘率[6]。

在腦梗死靜脈溶栓過程中，24h 頭顱C T、急診溶栓藥物的配備以及?？漆t(yī)師所掌握的溶栓相關(guān)知識，是一個醫(yī)院能夠完成靜脈溶栓的必備條件。此次溶栓問卷調(diào)查中，我院醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)中所有醫(yī)院均能夠提供24h C T 檢查。但其中部分醫(yī)院急診溶栓藥物的配備種類較少，靜脈溶栓分秒必爭，所以增加相關(guān)醫(yī)院靜脈溶栓藥物的配備刻不容緩。

問卷調(diào)查研究結(jié)果顯示，12 項問題中有2 項問題的正確率低于50.0%。且均為靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥，直接關(guān)系溶栓的成敗。文獻(xiàn)報道，急性缺血性腦梗死后36.3% ～53.0%的患者可出現(xiàn)血糖不同水平的升高，高血糖可增加腦組織內(nèi)葡萄糖的濃度，加重缺血缺氧狀態(tài)下乳酸堆積，促進(jìn)自由基形成，加速缺血半暗帶區(qū)腦組織的凋亡[7]。綜上，急性缺血性腦血管病可引起應(yīng)激性血糖增高，而高血糖可進(jìn)一步加重顱腦損傷從而導(dǎo)致腦功能障礙加重，溶栓前對血糖的管控直接影響卒中后功能障礙程度。同時在靜脈溶栓過程中為了防止過度灌注綜合征及癥狀性顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化，要求溶栓前及溶栓后24h 血壓控制在180/105mmHg 以下，血管再通成功的患者，將血壓控制在140/90m m H g 以下或較基礎(chǔ)血壓降低20mmHg 左右，但不應(yīng)低于100/60mmHg。關(guān)于腦梗死急性期靜脈溶栓基礎(chǔ)知識，較高比例的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師掌握不熟悉，從而導(dǎo)致一些具備溶栓條件的患者錯失溶栓治療機(jī)會，而就溶栓禁忌癥及藥物用法用量掌握不熟練可直接導(dǎo)致溶栓失敗甚至造成嚴(yán)重不良后果。目前對于腦梗死在我院醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建統(tǒng)一臨床路徑的形勢十分嚴(yán)峻。在此次調(diào)查中，就不同溶栓藥物治療的時間窗、用法、用量等方面回答的正確率相對較高，但作為一線臨床醫(yī)生只有在全面掌握靜脈溶栓相關(guān)知識后才能在實際臨床工作中及時、準(zhǔn)確、有效的完成靜脈溶栓流程，盡可能的提高溶栓治療的有效性，減少病死率及致殘率，最大可能的保留患者功能。

本研究有很多局限性，首先：本研究調(diào)查的范圍為我院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)16 家二甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，還需要進(jìn)一步展開我市其它級別的醫(yī)院進(jìn)行整體的研究。其次：調(diào)查內(nèi)容局限，關(guān)于患者的NIHSS 評分、溶栓過程及其演變等數(shù)據(jù)不能獲得，使得研究因素不夠完整。最后：對患者自身情況及院前延遲相關(guān)因素調(diào)查不足，配合理解接受靜脈溶栓還需進(jìn)一步完善。