黃碧珍 李小庭 周晨 丁秋琴

( 南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院血液凈化科 廣東 廣州 510062）

維持血液透析（M H D）患者需要接受定期透析和嚴(yán)格限制飲食及液體的攝入，其生活習(xí)慣較正常人會(huì)發(fā)生明顯改變，因而會(huì)嚴(yán)重影響MHD 患者生理健康、心理健康和社會(huì)功能[1]。隨著社會(huì)發(fā)展進(jìn)步，人們的健康觀念隨之發(fā)生轉(zhuǎn)變，M H D 治療的目的也由原來(lái)的單純維持生命向綜合提高患者的生活質(zhì)量轉(zhuǎn)變。健康教育臨床路徑是通過(guò)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者開(kāi)展針對(duì)性的健康教育，使患者建立或增強(qiáng)對(duì)預(yù)防疾病和保持自身健康的責(zé)任感和積極態(tài)度[2]。經(jīng)過(guò)良好的健康認(rèn)知教育，掌握相關(guān)疾病防治知識(shí)，能夠提高自我護(hù)理能力，有效減少透析并發(fā)癥的非藥物治療手段。本研究對(duì)在我院血液凈化科就診的M H D 患者實(shí)施健康教育臨床路徑，對(duì)比研究其對(duì)患者健康行為水平的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月—2017 年12 月在南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院接受MHD 的248 例患者作為研究對(duì)象。其中男性186 例，女性62 例，年齡45 ～68 歲，平均（51.2±5.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）門(mén)診血液透析患者，持續(xù)血透時(shí)間＞3 個(gè)月；（2）病情相對(duì)穩(wěn)定；（3）神智清晰并自愿參加本次研究。將研究對(duì)象隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（130例）和對(duì)照組（118 例）。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均被明確告知并簽署知情同意書(shū)。

1.2 教育方法

對(duì)照組患者僅僅接受常規(guī)健康知識(shí)宣教。實(shí)驗(yàn)組由患者則按健康教育路徑實(shí)施健康教育，并對(duì)家屬進(jìn)行健康教育指導(dǎo)。臨床健康教育路徑方案的實(shí)施：（1）檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，查詢(xún)MHD、臨床路徑、健康教育相關(guān)文獻(xiàn)。有本科室專(zhuān)家和高年資護(hù)士，以及心理、營(yíng)養(yǎng)組成健康教育小組，在結(jié)合臨床的基礎(chǔ)上制定MHD 健康教育路徑表。（2）由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者所掌握的MHD知識(shí)水平，對(duì)自身所患疾病的認(rèn)知能力和健康教育需求等方面進(jìn)行全面評(píng)估。（3）由責(zé)任護(hù)士在規(guī)定時(shí)間嚴(yán)格按照健康教育路徑標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行健康教育。定期對(duì)患者健康知識(shí)的掌握情況進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)采取有針對(duì)性的個(gè)體化教育措施。對(duì)患者和家屬進(jìn)行強(qiáng)化院外自我管理的健康教育并定期隨訪。健康教育護(hù)理路徑表的具體內(nèi)容見(jiàn)表1。兩組患者的最終評(píng)估在干預(yù)1 個(gè)月后進(jìn)行。

表1 MHD 健康教育路徑表

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）血液透析相關(guān)知識(shí)掌握情況評(píng)估量表：該問(wèn)卷調(diào)查表為本透析中心結(jié)合本學(xué)科疾病特點(diǎn)和健康教育的內(nèi)容綜合制作而成。包含20 個(gè)條目，為三級(jí)評(píng)分制，“完全掌握=5 分”、“基本掌握=3 分”、“沒(méi)有掌握=1 分”。各條目得分之和為量表總分，分?jǐn)?shù)越高，表明血液透析相關(guān)知識(shí)掌握情況越好。（2）自我管理行為問(wèn)卷：該量表包括4 個(gè)維度共25 個(gè)條目。采用四級(jí)評(píng)分法，“從不=1 分”、“偶爾=2 分”、“經(jīng)常=3 分”“總是=4 分”。各維度得分為所含條目分?jǐn)?shù)之和，各緯度得分之和為量表總分，分?jǐn)?shù)越高，表明受試者自我管理能力越好。（3）疲勞評(píng)定量表 （FAI）：該量表包括4 個(gè)因子，共29 個(gè)與疲乏相關(guān)的陳述條目。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為1-2-3-4-5-6-7共7 個(gè)等級(jí)，從完全不同意到完全同意，完全不同意選1，完全同意選7。分別將4 個(gè)因子所含條目分值進(jìn)行簡(jiǎn)單相加，取算數(shù)平均，即為4 個(gè)因子得分。（4）生存質(zhì)量量表（SF-36）：為目前廣泛應(yīng)用的生活質(zhì)量評(píng)估量表，包括生理與心理健康相關(guān)的8 個(gè)維度共36 個(gè)條目。該量表評(píng)分原則是維度及各條目積分（標(biāo)準(zhǔn)積分）越高，則表示健康狀況越好。標(biāo)準(zhǔn)積分=（實(shí)際得分－該條目最低分值）×100/（該條目最高分值－該條目最低分值）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用t檢驗(yàn)對(duì)各組間數(shù)據(jù)差異進(jìn)行比較，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 血透相關(guān)知識(shí)掌握情況比較

干預(yù)前對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者血透相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷得分為（70.58±5.64）和（71.20±5.39）分，比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者血透相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷得分要高于對(duì)照組（91.45±4.68 vs 82.52±5.26）（P＜0.05）。

2.2 自我管理行為狀況比較

干預(yù)前兩組患者自我管理行為量表各維度得分和總分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后各維度得分和總分得分顯著高于干預(yù)前（P＜0.05）；除運(yùn)動(dòng)愛(ài)好行為維度得分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）外，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后其余維度得分和總分也要高于干預(yù)后對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 疲勞情況比較

MHD 患者各疲勞因子得分顯著高于一般人群（P＜0.05）。干預(yù)前兩組患者各疲勞因子得分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后各疲勞因子得分顯著低于干預(yù)前（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后各疲勞因子得分也要低于干預(yù)后的對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 生存質(zhì)量比較

干預(yù)前兩組患者SF-36 量表8 個(gè)維度得分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后除軀體疼痛和精力得分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，其余維度得分均要高于干預(yù)前（P＜0.05）。除生理機(jī)能、生理職能和精力維度外，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后其余維度得分也要高于干預(yù)后對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表2 自我管理行為得分比較（±s）

表2 自我管理行為得分比較（±s）

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組（n=130） 對(duì)照組（n=118） P干預(yù)前 干預(yù)后 P 干預(yù)前 干預(yù)后 P （兩組干預(yù)后）液體和離子的限制行為 12.28±2.46 16.92±2.75 ＜0.05 12.54±2.38 14.75±2.94 ＜0.05 ＜0.05飲食量的管理行為 12.49±2.35 14.87±2.64 ＜0.05 12.82±2.63 13.25±2.57 ＞0.05 ＜0.05運(yùn)動(dòng)愛(ài)好行為 11.42±2.31 13.27±2.29 ＜0.05 11.27±2.14 12.36±2.40 ＞0.05 ＞0.05一般狀態(tài)的管理和社會(huì)心理行為 11.77±2.68 15.44±2.51 ＜0.05 11.82±2.40 13.67±2.85 ＜0.05 ＜0.05自我管理行為總分 49.88±4.73 60.52±4.68 ＜0.05 50.45±4.28 55.69±4.24 ＜0.05 ＜0.05

表3 FAI 量表得分情況（±s）

表3 FAI 量表得分情況（±s）

項(xiàng)目 一般人群（n=65） 實(shí)驗(yàn)組（n=130） 對(duì)照組（n=118） P干預(yù)前 干預(yù)后 P 干預(yù)前 干預(yù)后 P （兩組干預(yù)后）因子1 3.36±1.64 5.98±0.73 4.92±0.59 ＜0.05 5.90±0.74 5.78±0.70 ＞0.05 ＜0.05因子2 4.58±1.59 5.80±0.71 4.97±0.66 ＜0.05 5.87±0.70 5.62±0.68 ＞0.05 ＜0.05因子3 4.65±2.01 6.11±0.78 4.85±0.65 ＜0.05 6.05±0.76 5.57±0.69 ＞0.05 ＜0.05因子4 5.74±1.80 6.02±0.73 5.07±0.68 ＜0.05 5.96±0.72 5.73±0.71 ＞0.05 ＜0.05

表4 生存質(zhì)量得分比較（±s）

表4 生存質(zhì)量得分比較（±s）

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組（n=130） 對(duì)照組（n=118） P干預(yù)前 干預(yù)后 P 干預(yù)前 干預(yù)后 P （兩組干預(yù)后）生理機(jī)能 60.72±12.50 70.42±11.57 ＜0.05 61.35±13.82 68.83±12.43 ＜0.05 ＞0.05生理職能 46.34±11.35 50.44±10.66 ＜0.05 45.75±10.56 49.60±11.24 ＜0.05 ＞0.05軀體疼痛 56.90±11.47 58.73±12.41 ＞0.05 57.48±12.50 58.63±11.58 ＞0.05 ＜0.05一般健康狀況 52.17±10.28 64.52±10.76 ＜0.05 52.84±11.76 58.37±11.68 ＜0.05 ＜0.05精力 45.22±10.30 46.81±11.25 ＞0.05 44.93±9.26 45.27±10.30 ＞0.05 ＞0.05精神健康 60.84±11.55 68.13±11.79 ＜0.05 61.76±12.88 63.17±12.60 ＞0.05 ＜0.05情感職能 42.68±10.52 54.26±12.47 ＜0.05 42.96±10.71 47.85±11.26 ＜0.05 ＜0.05社會(huì)功能 65.24±14.10 70.84±12.40 ＜0.05 64.87±13.32 66.05±12.95 ＞0.05 ＜0.05

3.討論

ESRD 作為終身性疾病，在長(zhǎng)期的透析治療期間要求MHD患者具備較高血液透析相關(guān)知識(shí)和自我管理能力[3]。然而目前國(guó)內(nèi)MHD 患者血液透析相關(guān)知識(shí)水平存在明顯不足，因此易出現(xiàn)依從性差，飲食控制、生活習(xí)慣及行為方式不健康，導(dǎo)致病情出現(xiàn)反復(fù)、加重，甚至死亡[4]。

健康教育路徑是按照臨床護(hù)理路徑的方式對(duì)患者開(kāi)展系統(tǒng)、計(jì)劃和高效的健康教育[5,6]。臨床研究顯示，針對(duì)患者開(kāi)展健康教育路徑能提高對(duì)其健康教育的質(zhì)量和效果，有利患者培養(yǎng)良好的依從性，進(jìn)而促進(jìn)疾病的康復(fù)。本研究中我們制定MHD 患者健康教育路徑表并嚴(yán)格實(shí)施。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者血透相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷得分要高于對(duì)照組。提示實(shí)施健康教育路徑后患者血透相關(guān)知識(shí)掌握情況明顯好于對(duì)照組。

自我管理能力是MHD 患者維持療效，提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵[7]。自我管理好的患者往往依從性也越好，并積極適應(yīng)社會(huì)角色和生活方式的改變，有利于提高治療效果。本研究中，經(jīng)健康教育后，患者自我管理行為量表得分有所提升，其中實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后自我管理行為量表得分要高于干預(yù)后的對(duì)照組。這表明同常規(guī)健康教育相比，健康教育路徑的實(shí)施可以更好地調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，有效地改善其自我管理能力。

MH D 患者承受著身體和精神雙重壓力，因此疲勞是其在治療過(guò)程中最常見(jiàn)的癥狀。嚴(yán)重的疲勞癥狀會(huì)導(dǎo)致患者治療依從性和生活質(zhì)量降低，最終降低治療效果[8]。本研究中，M HD 患者各疲勞因子得分顯著高于一般人群，提示MHD 患者普遍存在較為嚴(yán)重的疲勞。經(jīng)過(guò)1 個(gè)月健康教育干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組各疲勞因子得分要低于對(duì)照組。生存質(zhì)量作為衡量慢性疾病治療療效的最終考核指標(biāo)，也越來(lái)越受到臨床醫(yī)務(wù)人員和患者的重視。本次研究中，除生理機(jī)能、生理職能和精力維度外，實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后其余維度得分也要高于干預(yù)后對(duì)照組（P＜0.05）。以上研究結(jié)果表明，健康教育路徑的實(shí)施能夠提高M(jìn)H D 患者健康知識(shí)水平、認(rèn)知能力和自我管理能力，改善其疲勞狀況和生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。