楊義超 常媛媛 陳玉杰 楊亮 韓靜 熊英

痔病是臨床上常見的肛腸疾病。研究顯示，美國每年因痔病而就診的人數(shù)約250萬[1]。目前，外科手術(shù)是治療痔病的常見且有效術(shù)式，但常伴有明顯的術(shù)后疼痛和并發(fā)癥[2]。硬化治療通過在黏膜下注射藥物，使組織纖維化，進(jìn)而起到固定組織、減少出血等作用，是治療食管胃底和下肢靜脈曲張的常用方法。我們對內(nèi)鏡下硬化治療與外科手術(shù)治療的療效進(jìn)行比較。

對象與方法

一、對象

2019年1月～2019年10月我院收治的痔病病人93例，依據(jù)入院日期的奇偶數(shù)，將其隨機(jī)分為研究組和對照組兩組。兩組病人一般臨床資料比較見表1。兩組病人性別、年齡、病程、痔類別、痔分級、合并癥等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：痔的診斷及分期參照中華醫(yī)學(xué)會制訂的《痔臨床診治指南(2006版)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]，既往未行痔的有創(chuàng)治療，病人或其授權(quán)親屬簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有炎癥性腸病、直腸脫垂、結(jié)直腸腫瘤或直腸息肉等疾病者；曾行痔手術(shù)或肛管直腸手術(shù)；合并嚴(yán)重的心肝腎疾病或精神疾?。缓喜⒛δ苷系K，或正在口服抗凝藥，無法停服；臨床資料不完整或其他不能配合研究。

二、方法

1.研究組采用聚桂醇硬化治療。病人取左側(cè)臥位，行全結(jié)腸鏡檢查，確認(rèn)無其他部位出血，明確痔核位置和數(shù)目，更換GIF-Q260J治療胃鏡，于內(nèi)鏡前端安裝透明帽，置入一次性內(nèi)窺鏡用注射針，分別于痔核處行黏膜下注射，每個部位注入混有美藍(lán)的聚桂醇1～2 ml，以黏膜呈灰白色為宜，然后應(yīng)用透明帽壓迫針孔處止血。見圖1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.對照組采用外科手術(shù)治療。均在術(shù)前完善結(jié)腸鏡檢查除外其他部位出血，再在全身麻醉下行痔手術(shù)治療。病人取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，分葉肛門鏡擴(kuò)開肛門，分別將3、7、11點(diǎn)內(nèi)痔牽出，并固定；混合痔病人先將對應(yīng)處外痔部分切除；在齒狀線上方0.5 cm處鉗夾固定內(nèi)痔部分，10號絲線將其結(jié)扎，并切除多余部分；仔細(xì)止血，確認(rèn)無出血后，紗布填塞，加壓包扎。

3.觀察指標(biāo)：臨床療效評價包括治愈、顯效、有效和無效?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。主觀感受評價采用歐洲五維健康量表(European Quality of Life-5 Dimensions，5-level version，EQ-5D-5L)和Vaizey大便失禁評分量表評估兩組病人治療前及治療12周時主觀感受的變化[4]。術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后疼痛、感染、尿潴留、直腸狹窄等。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

1.臨床療效比較：兩組病人均順利完成治療。研究組4例失防，44例隨訪成功，其中治愈21例，顯效11例，有效8例，無效4例，總有效率90.91%；對照組3例失防，42例完成隨訪，其中治愈23例，顯效13例，有效4例，無效2例，總有效率95.24%。兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較(例，%)

2.主觀感受比較：兩組病人治療前EQ-5D-5L和Vaizey評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療12周后，兩組病人EQ-5D-5L評分較同組治療前有所降低，Vaizey評分較前有所升高，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3.兩組并發(fā)癥的比較：研究組出現(xiàn)術(shù)后肛門疼痛3例、發(fā)熱2例、尿潴留0例、直腸狹窄0例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%(4例/44例)；對照組術(shù)后出現(xiàn)肛門疼痛9例、發(fā)熱3例、尿潴留2例、直腸狹窄1例、肛緣水腫2例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%(12例/42例)。研究組并發(fā)癥率低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組主觀感受比較

討 論

大多數(shù)痔難以自愈，呈反復(fù)發(fā)作，部分病人還會出現(xiàn)恐癌心理，出現(xiàn)嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷。改變飲食和排便習(xí)慣、外用藥物可以暫時緩解癥狀，但一般不會祛除痔病，長期作用有限[5]。

痔的有創(chuàng)治療方案很多，選擇一種合適的方案確極為困難。外科手術(shù)治療，其技術(shù)相對成熟，效果顯著，對于重度內(nèi)痔、單純外痔或以外痔為主的混合痔、以及伴有絞窄或血栓等并發(fā)癥的復(fù)雜痔病人，手術(shù)切除非常有效[6]。但對于程度較低的內(nèi)痔，則需考量術(shù)后并發(fā)癥。研究顯示，盡管手術(shù)技術(shù)不斷提高，但痔切除術(shù)后出血的發(fā)生率仍在1%～2%[7]，急性尿潴留甚至可高達(dá)15%[8]，術(shù)后的疼痛更是排在500余種外科手術(shù)的第23位[9]。

硬化治療通過向血管內(nèi)注射刺激性藥物，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活內(nèi)外源性凝血途徑，促進(jìn)局部血栓形成，堵塞擴(kuò)張的痔血管；另外，注入到黏膜下的硬化劑還可刺激周圍組織形成無菌性炎癥，促進(jìn)纖維組織的增生，繼之出現(xiàn)纖維化，起到局部固定作用。Moser等[10]研究顯示，應(yīng)用聚多卡醇泡沫劑治療Ⅰ級痔的首次成功率可達(dá)88%。Tomiki等[11]對Ⅱ、Ⅲ級內(nèi)痔病人進(jìn)行研究顯示，內(nèi)鏡下硬化的成功率可達(dá)95.8%，1年復(fù)發(fā)率僅為8.3%。Zhang等[12]對30例Ⅰ～Ⅲ級痔病病人進(jìn)行了透明帽輔助下的聚桂醇硬化治療，結(jié)果顯示僅1例病人在術(shù)后第4天出現(xiàn)了里急后重感，其余病人均未出現(xiàn)并發(fā)癥，30例病人隨訪4周均未再出現(xiàn)便血。

本研究結(jié)果顯示，兩組整體療效及總有效率相當(dāng)，但硬化組術(shù)后并發(fā)癥減少，且未出現(xiàn)尿潴留、直腸狹窄等。與付鑫垚等[13]的研究結(jié)果一致。我們引入了EQ-5D-5L評估病人治療前后健康狀態(tài)，引入Vaizey評估病人直腸肛管生理功能的變化，兩組病人治療前后組間及組內(nèi)均未見差異，提示硬化治療不會增加病人主觀不適，不影響直腸肛管正常生理功能。

聚桂醇并不是唯一應(yīng)用于痔病硬化的藥物，還有很多其他藥物應(yīng)用于臨床。由于硬化用藥不同，也可能會導(dǎo)致臨床療效的差異。有必要規(guī)范硬化劑種類。另外，現(xiàn)有的硬化治療研究樣本量較小(多在100例以內(nèi))，隨訪時間較短(多數(shù)不超過1年)，缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。