莊東海，張 振，吳善彬

目前，根治性腫瘤切除術(shù)是治療惡性梗阻性黃疸的主要手段，但由于原發(fā)腫瘤具有隱匿性起病、早期診斷率低等特點，大多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)腫瘤時已經(jīng)失去了根治性手術(shù)的機(jī)會[1-3]。常見的惡性梗阻性黃疸的原發(fā)疾病包括膽囊癌、膽管癌、胰腺癌、壺腹部癌和其他惡性腫瘤侵犯膽管。這些疾病往往較常見于老年患者。在臨床實踐中，針對惡性梗阻性黃疸的治療思路主要是姑息性減黃，這樣能夠盡可能地減輕患者的病情，從而延長總體生存期，提高生活質(zhì)量。到目前為止，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是治療惡性梗阻性黃疸的最佳選擇，但即便由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行操作，ERCP治療惡性梗阻性黃疸患者的操作失敗率仍在3%～10%之間[4，5]。經(jīng)皮肝膽管引流術(shù)(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD)和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽汁引流術(shù)(endoscopic ultrasound-guided biliary drainage，EUS-BD)已成為ERCP治療失敗時治療惡性梗阻性黃疸患者的常用替代方案。研究表明這些手術(shù)方法對于惡性梗阻性黃疸患者的姑息性膽道引流是行之有效的[6-10]。本研究的主要目的是比較了PTBD與EUS-BD兩種手術(shù)方法治療ERCP治療失敗的惡性梗阻性黃疸患者的療效和安全性，以為臨床提供相關(guān)的治療經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2013年1月～2018年12月我院收治的ERCP治療失敗的惡性梗阻性黃疸患者75例，術(shù)前經(jīng)B超、CT或MRCP等影像學(xué)檢查證實存在惡性膽管梗阻[11]，其中胰腺癌15例、壺腹部癌12例、膽管癌27例、膽囊癌9例、胃腸道惡性腫瘤侵犯11例和非霍奇金淋巴瘤1例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的食管胃底靜脈曲張；(2)嚴(yán)重的食管狹窄；(3)肝硬化、肝內(nèi)外膽管結(jié)石、溶血性黃疸和膽汁淤積性肝??；(4)伴有心、肺、腎和血液系統(tǒng)疾病，不能耐受手術(shù)治療。40例患者接受EUS-BD治療，35例患者接受PTBD治療，兩組人口學(xué)資料和腫瘤類型分布比較，無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究遵循赫爾辛基宣言的原則，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。告知患者EUS-BD和PTBD治療替代方案的細(xì)節(jié)，獲得患者或其家屬同意并簽署紙質(zhì)知情同意書。

1.2 治療方法 使用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的TJF240和TJF260型電子十二指腸鏡、乳頭切開刀和針形切開刀，使用德國愛博公司生產(chǎn)的APC300/ICC200EA型高頻發(fā)生器和斑馬導(dǎo)絲。使用Pentax OS-A70超聲內(nèi)鏡、EG-3870UTK線陣超聲內(nèi)鏡和日本日立公司生產(chǎn)的HI Vision Avius超聲系統(tǒng)。使用美國Wilson-Cook公司生產(chǎn)的19 G/22 G穿刺針、擴(kuò)張管(氣囊)和金屬支架。使用材料還包括泛影葡胺造影劑和X線透視機(jī)等。排除相關(guān)手術(shù)禁忌證后，囑患者術(shù)前禁食6 h以上。采用靜脈麻醉或者全身麻醉。EUS-BD操作過程如下：根據(jù)內(nèi)鏡是否可以到達(dá)十二指腸乳頭處，對能夠到達(dá)者，采用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下對接技術(shù)或?qū)Σ荒艿竭_(dá)者，采用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下順行技術(shù)。在行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下對接技術(shù)時，首先使用超聲內(nèi)鏡觀察膽管，接著用19 G/22 G穿刺針穿刺，形成臨時瘺管后放置導(dǎo)絲，通過膽總管和十二指腸乳頭后進(jìn)入十二指腸內(nèi)，最后通過留置導(dǎo)絲行ERCP操作，成功后拔出導(dǎo)絲；在行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下順行技術(shù)時，采用肝內(nèi)膽管或上消化道造瘺，在膽管狹窄處放置支架并進(jìn)行擴(kuò)張。PTBD操作過程如下：首先對患者行超聲檢查，顯示擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管。然后，選擇合適的擴(kuò)張膽管進(jìn)行穿刺，穿刺成功后拔出針芯，向膽管內(nèi)注入復(fù)方泛影葡胺溶液10 ml，清晰顯示膽管樹狀結(jié)構(gòu)。在透視引導(dǎo)下插入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲穿過肝內(nèi)膽管、壺腹并進(jìn)入十二指腸。將金屬支架置入膽總管內(nèi)，必要時留置外引流管、固定。

1.3 血生化指標(biāo)檢測 使用德國西門子公司生產(chǎn)的ADVIA2400型全自動生化分析儀檢測。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況 在40例EUS-BD治療患者中，采用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下對接技術(shù)完成治療16例(40.0%)，在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下順行技術(shù)完成治療24例(60.0%)，其中37例(92.5%)操作成功。由于腫瘤侵襲導(dǎo)致肝總管或肝內(nèi)膽管狹窄或梗阻而未能完成操作3例(7.5%)；在35例PTBD治療患者中，28例(80.0%)操作成功。由于腫瘤侵襲導(dǎo)致肝總管或肝內(nèi)膽管狹窄或梗阻而未能完成操作7例(20.0%)；EUS-BD治療患者操作時間為(50.8±28.4)min，PTBD治療為(54.7±25.2)min。兩組操作成功率和操作時間均無顯著性統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 兩組血生化指標(biāo)的比較 治療前，兩組血清總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)和谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)水平均無顯著性統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療后，EUS-BD治療患者血清TBIL水平顯著低于，而血清ALB水平顯著高于PTBD治療組(P<0.05，表1)。

表1 兩組血生化指標(biāo)比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 EUS-BD治療患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%(3/40)，其中膽道出血2例(5.0%)，急性膽管炎1例(2.5%)；PTBD治療患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.9%(8/35)，其中膽道出血3例(8.6%)，肝包膜下出血1例(2.9%)，膽汁性腹膜炎1例(2.9%)，膽漏1例(2.9%)，膽道感染2例(5.7%)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

3 討論

惡性梗阻性黃疸是胰腺癌、壺腹部癌、膽管癌、膽囊癌、胃腸道惡性腫瘤侵犯和淋巴瘤等腫瘤導(dǎo)致肝內(nèi)外膽管梗阻的一類臨床疾病。到目前為止，由于發(fā)病隱匿、早期發(fā)現(xiàn)率低等，大多數(shù)患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診時，原發(fā)腫瘤已進(jìn)展至晚期，此時患者已失去了手術(shù)治療的時機(jī)，通常生存期也較短[12，13]。ERCP是治療惡性梗阻性黃疸合適的方法，能夠盡可能地提高這些患者的生活質(zhì)量，延長生存期，但在臨床實踐中ERCP操作失敗的病例也較多[14-16]。PTBD被作為是ERCP治療失敗的惡性梗阻性黃疸患者的常規(guī)補(bǔ)救治療方法，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)PTBD并發(fā)癥發(fā)生率較高，常見并發(fā)癥主要是膽道出血、腹腔或肝臟包膜下出血和膽漏等。目前，具有實時超聲引導(dǎo)的EUS-BD因其準(zhǔn)確性高、安全性好、并發(fā)癥少而被廣泛應(yīng)用于ERCP治療失敗的惡性梗阻性黃疸患者。

惡性梗阻性黃疸患者在疾病發(fā)生時，由于膽管壓力增加，血清膽紅素水平上升，造成機(jī)體出現(xiàn)一系列病理生理變化，例如肝腎功能損傷、凝血功能障礙等。EUS-BD技術(shù)是1996年由Wiersema et al報道的，已成為因惡性腫瘤或手術(shù)改變解剖結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致的胃腸道管腔梗阻患者在ERCP治療失敗后的替代方案[17-19]。EUS-BD的潛在優(yōu)勢是利用ERCP實現(xiàn)引流，并發(fā)癥發(fā)生率比其他膽管引流方法低，EUS-BD在惡性梗阻性黃疸患者應(yīng)用的可行性和有效性在許多研究中已經(jīng)得到了證實[20-23]。EUS-BD和PTBD能夠改善惡性梗阻性黃疸患者的肝功能，進(jìn)一步比較治療后肝功能指標(biāo)的變化發(fā)現(xiàn)，EUS-BD治療后，血清總膽紅素下降和白蛋白的升高明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，采用EUS-BD和PTBD補(bǔ)救治療，在ERCP治療失敗的患者，仍然有效。EUS-BD治療患者操作成功率高，而EUS-BD治療患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于PTBD治療(P<0.05)。因此，EUS-BD治療惡性梗阻性黃疸是可行的，其操作的安全性也能夠得到保障。本研究采用PTBD治療，有部分操作失敗，其最主要的原因在于腫瘤阻塞或侵犯膽管，造成無法放置外引流管。在B超引導(dǎo)下行PTBD術(shù)能夠提供準(zhǔn)確的成像，清楚觀察患者膽道周圍的解剖情況，這樣就可以較為精準(zhǔn)地將導(dǎo)管置入目標(biāo)膽管。無論EUS-BD還是PTBD手術(shù)，術(shù)后均出現(xiàn)一定數(shù)量的并發(fā)癥，對這些并發(fā)癥的及時發(fā)現(xiàn)和處理是十分必要的。一般而言，術(shù)區(qū)出血、膽漏等較常出現(xiàn)于術(shù)后早期，可能與手術(shù)操作本身有關(guān)。當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)頭暈、乏力、便血和/或黑便時，提示患者有出血的可能，而當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹膜刺激癥等時，則提示有膽漏的風(fēng)險。一旦患者出現(xiàn)上述情況時，需密切監(jiān)測患者生命體征，必要時重復(fù)內(nèi)鏡檢查或介入治療，同時輔助予以抗感染和營養(yǎng)支持等處理，多能獲得良好的恢復(fù)效果。

綜上所述，采用EUS-BD或 PTBD補(bǔ)救治療經(jīng)ERCP治療失敗的惡性梗阻性黃疸患者是可行和有效的，在提高手術(shù)技巧保證操作安全性的基礎(chǔ)上，其療效顯著，可以暫時消退黃疸，減輕臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，作為ERCP治療失敗的惡性梗阻性黃疸患者的替代方案，值得臨床進(jìn)一步研究。在臨床工作中，同樣需要注意EUS-BD術(shù)后患者病情的變化。當(dāng)出現(xiàn)不適主訴或明顯體征時，需要及時鑒別，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予適當(dāng)?shù)奶幚?，以免貽誤治療。