宋懷宇

脂肪肝，現(xiàn)被命名為“代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)”，是全球最常見的慢性肝病，人群患病率為6.3%～45.0%，其中10%～30%為非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，在我國(guó)已經(jīng)成為第一大肝病[1-3]。脂肪肝至今仍無(wú)特效的治療藥物，其最基礎(chǔ)、最有效的治療是生活方式的改變與調(diào)整。而健康教育和健康促進(jìn)在生活方式的調(diào)整中發(fā)揮著非常重要的作用。健康教育的定義是：通過(guò)有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的社會(huì)教育活動(dòng)，使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量。WHO關(guān)于健康促進(jìn)的定義是：健康促進(jìn)是促進(jìn)人們維護(hù)和提高他們自身健康的過(guò)程，是協(xié)調(diào)人類與他們環(huán)境之間的戰(zhàn)略，規(guī)定個(gè)人與社會(huì)對(duì)健康各自所負(fù)的責(zé)任。健康促進(jìn)的內(nèi)涵包含了個(gè)人和群體的行為改變，也包括政府行為(社會(huì)環(huán)境)的改變[4，5]。

一般而言，醫(yī)務(wù)人員在接診脂肪肝患者時(shí)都會(huì)常規(guī)給予他們一定的健康教育，但因接診時(shí)間短，醫(yī)務(wù)人員健康教育的水平和患者的接受能力參差不齊，大多效果差。目前，不少醫(yī)院嘗試組建健康教育團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)脂肪肝患者的健康教育和健康促進(jìn)工作。健康教育團(tuán)隊(duì)一般由受過(guò)健康教育訓(xùn)練的醫(yī)生和護(hù)士組成。另外，還可以有營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師，甚至有心理醫(yī)師的參與，以提高健康教育的實(shí)際效果。規(guī)范的健康教育包括個(gè)體化健康評(píng)估、健康教育宣傳手冊(cè)的制訂與發(fā)放、健康方案的制訂與執(zhí)行、隨訪及改進(jìn)計(jì)劃等環(huán)節(jié)。電話隨訪、微信、QQ、團(tuán)隊(duì)活動(dòng)等現(xiàn)代聯(lián)系手段的廣泛應(yīng)用，使得脂肪肝患者健康教育的參與度大大增加，提高了患者的依從性和主動(dòng)性。

1 脂肪肝健康教育的亮點(diǎn)和創(chuàng)新

1.1 脂肪肝患者健康教育的認(rèn)知和心理研究 在脂肪肝患者的健康教育過(guò)程中，首先要知己知彼，要了解脂肪肝患者對(duì)脂肪肝的認(rèn)知現(xiàn)狀和患者的實(shí)際期望。對(duì)196例單純性脂肪肝患者的研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前僅38.8%脂肪肝患者知曉一些有關(guān)此病的常識(shí)，采取措施后此比例提升至86.7%，說(shuō)明脂肪肝患者對(duì)此病的有關(guān)常識(shí)知曉不全且凌亂[6]。有研究發(fā)現(xiàn)50%以上患者并不知曉脂肪肝與代謝綜合征互為因果,有83%患者只知道會(huì)導(dǎo)致肝硬化而不知道脂肪肝對(duì)心腦血管疾病和糖尿病的影響。對(duì)脂肪肝危害的知曉率僅為37%，有趣的是，研究發(fā)現(xiàn)89%脂肪肝患者對(duì)治療的態(tài)度表現(xiàn)較為積極,均愿意接受調(diào)整飲食和加強(qiáng)體育鍛煉來(lái)防治脂肪肝。但生活行為研究結(jié)果卻不盡如人意,脂肪肝患者生活行為正確率不足 43%，能堅(jiān)持中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，且每周大于4次、每周大于150 分鐘者僅有 6%。對(duì)營(yíng)養(yǎng)和飲食習(xí)慣能達(dá)標(biāo)者寥寥無(wú)幾。這種患者態(tài)度與行為相背離的情況說(shuō)明對(duì)脂肪肝患者進(jìn)行行之有效的行為干預(yù)和指導(dǎo)尤為緊迫[7]。在脂肪肝患者獲取知識(shí)途徑方面，自報(bào)刊雜志為31%、醫(yī)務(wù)人員教育為25%，而電視廣播為17%，排在前三位。這個(gè)結(jié)果和我們熟悉的微信、自媒體、微博等知識(shí)傳播渠道有出入，可能是脂肪肝患者年齡構(gòu)成的不同所致?；颊邔?duì)脂肪肝飲食療法(65%)、藥物療法(75 %)和中醫(yī)治療(70%)的需要程度較高。但是，對(duì)于運(yùn)動(dòng)療法(40%)、預(yù)防措施(35%)的需要程度不高。可見，脂肪肝患者仍然是求助藥物治療的心理較重，對(duì)改變生活方式有一定的厭惡和抵觸情緒[8]。

1.2 聚焦解決模式的健康教育 聚焦解決模式主要是聚焦脂肪肝患者期望解決的核心問(wèn)題，為脂肪肝患者提供有針對(duì)性的、個(gè)性化的健康教育，調(diào)動(dòng)患者學(xué)習(xí)的積極性，從而改變患者自我管理水平，提高患者的生活質(zhì)量。有多篇研究采用聚焦解決健康教育模式引導(dǎo)患者提出問(wèn)題，分組討論并探索解決問(wèn)題的方法，由患者對(duì)問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，由健康教育護(hù)士進(jìn)行答疑。通過(guò)發(fā)放宣傳手冊(cè)、答疑、分組討論、微信群聊等形式，聚焦患者關(guān)心問(wèn)題的互動(dòng)與解決，讓患者參與他們自身的健康管理計(jì)劃，有效調(diào)動(dòng)患者參與的積極性，取得了良好的效果[9-13]。

1.3 互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在脂肪肝健康教育中的應(yīng)用探索 針對(duì)大學(xué)生脂肪肝患者，采用“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理的線上線下結(jié)合干預(yù)方式，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，如微博、Q Q 群、微信等方式給予患者專業(yè)的管理和指導(dǎo)，并聯(lián)合“健康促進(jìn)志愿者”線下對(duì)患者開展運(yùn)動(dòng)和飲食指導(dǎo)，1年后發(fā)現(xiàn)通過(guò)線上線下結(jié)合的“互聯(lián)網(wǎng)+ ”健康管理的干預(yù)措施能夠幫助患者養(yǎng)成良好的健康行為，改善患者的脂肪肝病情。有研究探索電子化健康教育與管理，給受試者配發(fā)運(yùn)動(dòng)手環(huán)并設(shè)置手機(jī)APP。受試期間給患者的手機(jī)APP設(shè)定任務(wù)。對(duì)在指定時(shí)間內(nèi)未能完成當(dāng)天運(yùn)動(dòng)任務(wù)的受試者，由后臺(tái)發(fā)出第一次報(bào)警干預(yù)提醒。如受試者仍未改善，則進(jìn)行電話回訪進(jìn)行第二次干預(yù)。通過(guò)電子化設(shè)備干預(yù)，很大程度上增加了患者的依從性，便于在更大規(guī)模的人群中進(jìn)行推廣。有研究將脂肪肝患者納入微信群，由心內(nèi)科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士組成的健康教育團(tuán)隊(duì)進(jìn)行統(tǒng)一的健康教育和管理，也獲得了良好的效果[14-16]。

1.4 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)參與的脂肪肝健康教育 組建中醫(yī)健康教育團(tuán)隊(duì)，針對(duì)性地給予中醫(yī)健康教育,辨證論治、辨證施護(hù)，從飲食、運(yùn)動(dòng)、情志、起居等方面的養(yǎng)生保健方法，配合包括湯藥、膏方、藥茶、藥膳，按摩等管理，也取得了良好的效果。

1.5 強(qiáng)調(diào)家庭、同伴、社區(qū)協(xié)同的健康教育模式 目前，針對(duì)脂肪肝患者的健康教育，大多僅局限于患者本人。但研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)醫(yī)院內(nèi)的健康教育對(duì)脂肪肝患者院外治療的影響有限，而動(dòng)員家庭成員參與的家庭強(qiáng)化教育能有效促進(jìn)患者進(jìn)行自我管理，提高脂肪肝患者治療的依從性，有利于疾病的控制和恢復(fù)[17]。從脂肪肝患者中選擇7名作為同伴教育小組組長(zhǎng)，每組7～8名成員，每組均由專業(yè)醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)同伴教育有利于提高農(nóng)村住院糖尿病合并脂肪肝患者健康知識(shí)的掌握和自我行為管理能力的提高，是一種值得推廣應(yīng)用的新興的健康教育方式[18，19]。還有研究探索了醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)健康教育模式，脂肪肝患者在醫(yī)院接受首次健康評(píng)估，建立健康檔案并接受健康教育。隨后，將患者檔案轉(zhuǎn)入社區(qū)，由專人負(fù)責(zé)隨后的社區(qū)內(nèi)隨訪和干預(yù)，研究該模式能夠在醫(yī)院和社區(qū)雙層面積極挖掘患者內(nèi)心積極性因素并激發(fā)其主動(dòng)采取合理的飲食和堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉等生活方式，從而有效改善脂肪肝的病情。

2 脂肪肝健康教育和健康促進(jìn)工作存在的問(wèn)題

隨著當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)的廣泛普及和自媒體的迅速崛起，使得廣大群眾獲得健康教育的普遍性、可及性和便捷性極大地提高，但現(xiàn)階段脂肪肝的健康教育和健康促進(jìn)工作仍舊存在“小、散、亂”等問(wèn)題?！靶　敝傅氖墙邮芤?guī)范健康教育的人數(shù)規(guī)模小。上面，我們提到的一些研究，病例數(shù)少則幾十，多的不過(guò)一兩百例，相對(duì)于我國(guó)2億多的脂肪肝患者，接受規(guī)范健康教育的人數(shù)實(shí)在太少；“散”指的是脂肪肝患者接受健康教育的渠道分散，包括來(lái)自醫(yī)生的、網(wǎng)絡(luò)的、保健品公司、私營(yíng)減肥/健康管理機(jī)構(gòu)的、網(wǎng)上微商、朋友圈私人推薦等。這些健康教育知識(shí)的來(lái)源散亂，碎片化，讓患者真假難辨，無(wú)所適從；“亂”是指目前社會(huì)上從事脂肪肝健康管理和健康促進(jìn)工作的人員雜亂。既有醫(yī)務(wù)人員，也有熱心傳播健康保健知識(shí)的“網(wǎng)絡(luò)大V”，還有保健品公司、減肥、營(yíng)養(yǎng)代餐銷售機(jī)構(gòu)，微商經(jīng)營(yíng)者，這些從事脂肪肝健康管理的人員或出于公益目的，或出于經(jīng)濟(jì)利益考量，魚龍混雜，良莠不齊。上述問(wèn)題的存在，導(dǎo)致目前脂肪肝的健康教育工作以面上的知識(shí)傳播為主，蜻蜓點(diǎn)水，無(wú)法深入，更無(wú)法轉(zhuǎn)化成具體可行的行為指南，事倍功半，效果差。

3 脂肪肝的健康促進(jìn)工作將迎來(lái)大發(fā)展

2015年，《中國(guó)脂肪肝防治指南(科普版)》首發(fā)，是我國(guó)脂肪肝健康促進(jìn)工作一大盛事。2016年，我國(guó)發(fā)布了《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》，從政府層面開始重視健康促進(jìn)工作，健康促進(jìn)從單純個(gè)體的行為改變，變?yōu)檎⑸鐣?huì)、與個(gè)人的互動(dòng)，使得健康促進(jìn)工作獲得極大的助力。隨后，國(guó)家衛(wèi)健委頒布了“國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理”的政策。雖然脂肪肝并不在國(guó)家慢性病管理示范區(qū)的疾病目錄里面，但糖尿病則是國(guó)家重點(diǎn)關(guān)注的慢性病之一，考慮到脂肪肝與糖尿病之間如此緊密的聯(lián)系，廣大從事脂肪肝防治工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極投身到國(guó)家慢性病防控示范區(qū)的建設(shè)，并推動(dòng)將脂肪肝納入國(guó)家的慢病管理中。此外，公立三甲醫(yī)院、民間學(xué)會(huì)組織在脂肪肝健康教育方面也充分發(fā)揮其技術(shù)優(yōu)勢(shì)和指導(dǎo)作用，以醫(yī)聯(lián)體、網(wǎng)絡(luò)化管理、同平臺(tái)管理和遠(yuǎn)程會(huì)診等多種形式，輻射和帶動(dòng)各級(jí)醫(yī)院脂肪肝健康教育工作的同質(zhì)化提升和協(xié)同管理。如2017年，由國(guó)內(nèi)四百余名肝病專家聯(lián)合《大眾醫(yī)學(xué)》雜志、《實(shí)用肝臟病雜志》共同發(fā)起的 “愛肝聯(lián)盟”微信公眾號(hào)平臺(tái)建立。由杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院組織的”代謝性病中心”微信公眾號(hào)等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上線，就在這方面進(jìn)行了很好的探索，人們正期待其成果能造福于人民。