張 浩，常建東，陳小燕

肝纖維化是由于慢性肝損傷而引起的一種肝臟病理學(xué)改變，對肝臟的生理功能產(chǎn)生不良影響[1-3]。組織病理學(xué)檢查是診斷肝纖維化的金標準，而肝活檢是一種侵入性檢查，具有重復(fù)性差、可能存在取樣誤差等缺點。因此，尋求非侵入性、可重復(fù)測量的診斷方法已成為當前的研究熱點。最新研究表明，超聲彈性成像可以測量肝組織硬度，判斷肝纖維化程度，具有非侵入性、簡單、便捷和可重復(fù)等特點[4，5]。然而，不同的研究報道超聲彈性成像診斷能力差別很大[6，7]。另外，血清學(xué)指標也是評估肝纖維化的重要手段，但其診斷的準確性有待進一步驗證[8-10]。本研究的目的是探討應(yīng)用血清學(xué)指標結(jié)合超聲彈性成像檢查診斷慢性乙型肝炎(CHB)患者肝纖維化的價值，其中血清學(xué)指標包括透明質(zhì)酸(HA)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)/丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-Col)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/血小板比值(aspartate aminotransferase to platelet ratio index，APRI)和基于四因子指數(shù)(FIB-4)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月～2018年6月在我院住院的CHB患者358例，男性212例，女性146例；平均年齡為(45.1±7.2)歲。診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》標準[8]。排除標準：(1)合并其他類型肝炎病毒感染、自身免疫性肝炎、酒精性肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化；(2)存在嚴重的心、肝、腎功能不全或穿刺部位感染；(3)合并肝癌、免疫系統(tǒng)疾病或活動性出血。所有患者簽署相關(guān)知情同意書。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的管理要求并獲得批準。

1.2 超聲檢查 使用超聲診斷儀(Acuson S2000型，西門子公司，德國)進行肝纖維化檢測。操作流程如下：患者禁食，仰臥位，充分暴露腹部，右手放在頭部，避開肝內(nèi)粗大血管，保持超聲探頭距離肝內(nèi)組織2 cm以上。囑患者屏住呼吸，按下更新鍵，發(fā)射高強度低頻脈搏波，記錄肝組織剪切波速度(SWV)，重復(fù)測量5次，取平均值。

1.3 血清檢測 使用全自動生化分析儀(ADVIA型，西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司，上海)測定血生化指標；使用血液分析儀(Sysmex SE-9000型，日本東亞公司，日本)測定外周血PLT。使用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(MP-280型，北京泰格科信生物科技公司，北京)測定血清透明質(zhì)酸(HA)、Ⅳ型膠原(ⅣⅣ-Col)和Ⅲ型前膠原(PⅢNP)。計算公式如下：APRI= [AST(IU/L)/ULN]×100/PLT(×109/L)[11]；FIB-4=[年齡(歲)×AST(IU/L)]/[PLT(×109/L)×ALT1/2][12]。

1.4 肝組織活檢 囑患者仰臥位，常規(guī)消毒，用5%利多卡因行局部麻醉。在超聲引導(dǎo)下進行肝組織穿刺。使用一次性16 G自動活檢槍(巴德公司，美國)活檢切取肝組織條，送病理學(xué)檢查。參照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》的標準將肝纖維化分成F0、F1、F2、F3和F4期，其中≥F2為明顯肝纖維化，F(xiàn)4為早期肝硬化。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 經(jīng)肝活檢病理學(xué)檢查，在358例CHB患者中，F(xiàn)0期42例、F1期96例、F2期86例、F3期72例和F4期62例；對≥F2期和≤F1期患者比較分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者年齡、性別、PLT、TBIL和PⅢNP等指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)，而≥F2期患者肝臟SWV 顯著大于≤F1期患者[(3.12±0.65)m/s對(1.72±0.51)m/s]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，圖1)；≥F2期患者血清HA水平顯著高于≤F1期[(128.1±14.7)μg/L對(75.4±10.1)μg/L，P<0.05]；≥F2期AST/ALT比值顯著大于≤F1期[(0.96±0.41)對(0.80±0.27)，P<0.05]；≥F2期患者血清Ⅳ-Col 水平顯著高于≤F1 期[(36.7±14.3)μg/L對(24.9±9.2)μg/L，P<0.05]；≥F2期APRI顯著大于≤F1期[(0.83±0.52)對(0.61±0.49)，P<0.05]；≥F2期患者FIB-4顯著大于≤F1期[(1.70±0.98)對(1.23±0.67)，P<0.05]。

表1 兩組一般資料比較

2.2 影響肝纖維化的多因素分析 將具有顯著性差異的指標，如SWV、AST/ALT比值、HA、Ⅳ-Col、APRI、FIB-4等，作為自變量，以肝纖維化的發(fā)生作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，SWV、AST/ALT比值、HA、Ⅳ-Col、APRI和FIB-4是影響肝纖維化發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。

圖1 62歲女性CHB患者腹部超聲表現(xiàn) 肝臟SWV為1.99 m/s，肝組織病理學(xué)檢查提示為F2期肝纖維化(左圖：SWV為1.94 m/s；右圖：SWV為2.04 m/s)

2.3 不同指標診斷肝纖維化的價值分析 結(jié)果顯示，SWV診斷肝纖維化的準確性最高，其次是HA，其他幾項指標診斷的準確度由高到低依次為AST/ALT、APRI、FIB-4和Ⅳ-Col。采用SWV和HA聯(lián)合診斷時，其診斷的準確率可提高到88.1%(敏感度為94.8%，特異度為72.0%)。

表2 不同指標診斷肝纖維化的價值情況

3 討論

肝纖維化是一個可逆的病理學(xué)過程，通過早期診斷和及時有效的治療干預(yù)，可有效地延緩或避免不可逆轉(zhuǎn)的肝硬化發(fā)生。眾所周知，肝臟組織的病理學(xué)活檢是診斷肝纖維化最重要手段，然而它雖然是診斷肝纖維化的“金標準”，但它具有一定的侵襲性，且臨床重復(fù)性操作較差。超聲彈性成像通過超聲傳播速度的檢測來計算肝臟硬度，從而判斷肝纖維化程度。另外，血清學(xué)指標的變化也能夠在一定程度上反映出肝纖維化患者病情的進展[13-16]。本研究探討了應(yīng)用超聲彈性成像技術(shù)結(jié)合血清HA、AST/ALT比值、Ⅳ-Col、APRI和FIB-4等非侵入性診斷方法對慢性乙型肝炎患者肝纖維化的診斷及對肝纖維化嚴重程度進行了評估。

本研究首先分析了纖維化與非肝纖維化兩組患者的一般臨床資料。結(jié)果表明，肝纖維化患者SWV、HA、AST/ALT、Ⅳ-Col、APRI和FIB-4等各項指標均明顯高于無肝纖維化人群。接著，我們對這些指標進行了多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示均有顯著性差異。這些結(jié)果表明，SWV核幾項血清學(xué)指標對肝纖維化的診斷具有顯著的作用，提示在臨床工作中，醫(yī)師應(yīng)當重視這些項目異常時CHB患者的預(yù)后情況。為了進一步探討這些指標的臨床意義，我們進行了ROC曲線分析。在這些指標中，SWV的最大AUC值為0.869，同時當SWV為1.65m/s時，其敏感度和特異度達到了86.7%和87.5%，可作為肝纖維化篩查的理想指標。另外，當SWV聯(lián)合HA診斷時，可以進一步提高診斷的準確性(達到88.1%)，為今后將SWV與某些血清學(xué)指標相結(jié)合從而提高肝纖維化的診斷提供了臨床思路。

為了充分解釋SWV和血清學(xué)指標對肝纖維化患者的診斷價值，也為充分解釋SWV與慢性乙型肝炎患者血清肝纖維化指標的關(guān)系，有學(xué)者作了進一步相關(guān)性分析及多元線性回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度與SWV、HA、AST/ALT比值、Ⅳ-Col、APRI和 FIB-4等指標均呈正相關(guān)[17]。經(jīng)過多元線性回歸分析后結(jié)果提示SWV、AST/ALT比值、HA、Ⅳ-Col、APRI、FIB-4是影響肝纖維化程度的獨立因素，得到的多元線性回歸方程為纖維化程度=-4.046+1.024×SWV+1.170×AST/ALT+0.011×HA+0.020×C-Ⅳ+0.719×APRI+0.379×FIB-4。這些結(jié)果為臨床醫(yī)生評估患者肝纖維化提供了一種非侵入性定量檢測工具，通過SPSS軟件輸入上述參數(shù)，可用于臨床對肝纖維化程度的評估，值得進一步的臨床驗證和推廣。其他一些國內(nèi)外學(xué)者也比較了這幾項指標對肝纖維化的診斷效能[18-20]。前瞻性地研究30例兒童和青少年肝移植患者，通過比較APRI及AST/ALT比值和多元回歸線性回歸分析結(jié)果，提示ARFI是預(yù)測肝纖維化的唯一獨立因素，診斷肝纖維化的AUC值為0.83，明顯高于AST/ALT比值，研究得出APRI可以作為一種潛在地評估兒童和青少年肝移植患者肝纖維化程度的指標。當聯(lián)合AST/ALT比值后，APRI的診斷效能會進一步提升。評估APRI在慢性乙型肝炎患者的應(yīng)用，研究結(jié)果提示APRI診斷顯著肝纖維化(F2～F4)時，AUC值為0.87，敏感性和特異性分別為86.0%和77.8%，APRI可以準確地將輕度肝纖維化和顯著肝纖維化區(qū)分開來。比較多種無創(chuàng)性指標對慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度的分辨能力，結(jié)果提示無論對于何種程度的肝纖維化，SWV診斷能力均高于其他幾項指標，如血清HA、層粘連蛋白、Ⅳ-Col，研究認為SWV在診斷肝纖維化方面的表現(xiàn)優(yōu)于血清學(xué)標志物。