葛瑤 戴巧云 楊鳳祥 陳慧黎 梅立新 衛(wèi)承華（通訊作者）

（皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科 安徽 蕪湖 241000）

目前飛秒激光已成為主流的屈光手術(shù)，由于其能開展高精確性的薄角膜瓣角膜屈光手術(shù)，提高了手術(shù)安全性和患者的術(shù)后滿意度[1-2]。但是在飛秒角膜屈光手術(shù)過程中也可能發(fā)生一些并發(fā)癥，結(jié)膜下出血是其中較常見的一種,發(fā)生的原因與多種因素有關(guān),如儀器類型、手術(shù)者的操作手法及患者的身體情況等[3]。盡管結(jié)膜下出血一般不會(huì)影響激光切削效果，但是可能會(huì)引起患者的心理恐懼，從而降低患者的滿意度。

在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)部分飛秒激光手術(shù)患者，在不用開瞼器開瞼的情況下結(jié)膜下出血的發(fā)生率相對(duì)較低，為了明確開瞼方式和結(jié)膜下出血發(fā)生之間是否存在相關(guān)性，我們對(duì)30 例飛秒激光手術(shù)患者隨機(jī)右、左眼在不同的開瞼方式下行飛秒激光輔助準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser-assisted in situ keratomileusis,LASIK），并對(duì)結(jié)膜下出血發(fā)生情況做一對(duì)照研究，具體情況報(bào)道如下：

1.資料和方法

1.1 一般資料

入選30 例60 眼擬行飛秒LASIK 手術(shù)近視屈光不正患者，男性20 例，女性10 例，年齡21.2±3.9 周歲，術(shù)前等效球鏡屈光度為4.84±2.23 D，非接觸眼壓16.6±2.9mmHg，中央角膜厚度544.1±26.0μm。兩組術(shù)前檢查主要數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者術(shù)前檢查主要數(shù)據(jù)（±s）

表1 兩組患者術(shù)前檢查主要數(shù)據(jù)（±s）

不用開瞼器組 金屬開瞼器組 P中心角膜厚度（μm） 546.7±2.2 541.4±2.8 ＞0.05屈光度（D） -4.85±2.28 -4.82±2.21 ＞0.05眼壓（mmHg） 16.7±3.0 16.6±2.89 ＞0.05

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的《準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)質(zhì)量控制》手術(shù)指征。為了避免眼壓水平對(duì)結(jié)膜下出血的干擾，我們也排除雙眼壓相差值大于5mmHg 患者。

1.3 手術(shù)過程

結(jié)膜囊及淚道沖洗，表面麻醉方法為奧布卡因（商品名貝諾喜，參天公司）間隔5 分鐘點(diǎn)眼2 次。飛秒激光機(jī)為Alcon 公司FS200 機(jī)器。消毒鋪巾后，保持角膜濕潤，用手扒開眼瞼或在用鋼絲開瞼器開瞼的情況下置負(fù)壓環(huán)。鋼絲開瞼器按照常規(guī)方法放入結(jié)膜囊；不用開瞼器時(shí)，先用食指扒開下眼瞼，側(cè)向把下方負(fù)壓環(huán)放至下穹窿，再用拇指扒開上眼瞼，將上方負(fù)壓環(huán)放入上穹窿，以角膜為中心使負(fù)壓環(huán)貼附于眼表。啟動(dòng)負(fù)壓1，推進(jìn)壓平錐，壓平角膜，啟動(dòng)負(fù)壓2，負(fù)壓2 完全形成后開始飛秒激光掃描，約7 秒鐘掃描完成，自動(dòng)解除負(fù)壓。切削數(shù)據(jù)設(shè)置：角膜瓣直徑8.5mm，瓣厚105 ～115μm，蒂位于12 鐘點(diǎn)方位，蒂長50度，蒂寬0.5mm，角膜瓣床切點(diǎn)間距、行間距均為5μm，邊切點(diǎn)間距與行間距均為3μm[4]。

用顯微虹膜恢復(fù)器分開角膜瓣，用濕潤無碎屑棉簽擦去角膜床液體后發(fā)射準(zhǔn)分子激光，切削完畢后用平衡液閉合沖洗切削區(qū)，鋪平對(duì)合角膜瓣，點(diǎn)妥布霉素滴眼液1 次，罩眼罩后術(shù)畢[5]。術(shù)后第1 天、第1 周、第1、3、6 月復(fù)診，術(shù)后第1 天按照觀察和評(píng)分指標(biāo)評(píng)估結(jié)膜下出血情況，每次復(fù)診時(shí)測裸眼視力，眼壓及電腦驗(yàn)光。

1.4 分組和觀察指標(biāo)

30 例患者中，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)抽取15 例患者右眼不用開瞼器開瞼，左眼用鋼絲開瞼器常規(guī)開瞼，行飛秒LASIK 手術(shù)；另外15 例患者右眼用鋼絲開瞼器常規(guī)開瞼，左眼不用開瞼器進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后第一天在裂隙燈下觀察球結(jié)膜下出血發(fā)生情況并記錄。按照有無結(jié)膜下出血及出血嚴(yán)重程度分級(jí)：無結(jié)膜下出血為0 級(jí)，球結(jié)膜按照上方、下方、鼻側(cè)和顳側(cè)分為4 個(gè)象限，根據(jù)發(fā)生結(jié)膜下出血象限累計(jì)數(shù)評(píng)為1 ～4 級(jí)[6]。

術(shù)后結(jié)合眼脹、異物感、燒灼感、疼痛和總體感覺等對(duì)患者手術(shù)滿意度進(jìn)行問卷評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無負(fù)壓脫失、瓣異常、感染和彌漫性層間角膜炎等并發(fā)癥。

不用開瞼器組（組1）30 眼中有10 眼發(fā)生球結(jié)膜下出血，用鋼絲開瞼器組（組2）30 眼中20 眼發(fā)生球結(jié)膜下出血，具體嚴(yán)重程度分級(jí)見表2。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組結(jié)膜下出血嚴(yán)重程度分級(jí)

組1 的滿意度評(píng)分6.50±0.63 分，組2 滿意度評(píng)分為5.73±0.94 分，兩組對(duì)比，差異顯著（t=3.727，P＜0.05）。

3.討論

目前飛秒激光輔助LASIK 手術(shù)在臨床上基本普及，相比于角膜板層刀置瓣，由于飛秒激光有置瓣更薄，精確性更高等獨(dú)特優(yōu)勢[7-9]。常規(guī)的眼科手術(shù)基本都使用開瞼器開瞼，在飛秒LASIK手術(shù)中由于壓平錐吸盤貼附在眼球表面，并且與眼球之間有負(fù)壓吸引固定，從而可在不用開瞼器情況下完成手術(shù)。

由于開瞼器的存在，瞼裂區(qū)的有效面積會(huì)減少，相對(duì)來說，壓平錐放入結(jié)膜囊內(nèi)，并貼附于眼表的壓力可能需要更大，從而更易造成結(jié)膜血管破裂。在沒有金屬開瞼器的情況下，眼瞼邊緣作為軟組織，質(zhì)地較柔軟且具有一定的形變能力，對(duì)負(fù)壓環(huán)的壓力會(huì)明顯減小，從而通過負(fù)壓環(huán)對(duì)結(jié)膜血管的壓迫減輕，發(fā)生破裂出血的概率會(huì)降低。

結(jié)膜出血與多因素相關(guān)，部分精神緊張患者眼瞼不能放松，需增加負(fù)壓環(huán)對(duì)眼表的壓力，也可增加球結(jié)膜下出血的發(fā)生概率。為了防止這一因素導(dǎo)致系統(tǒng)誤差，我們把同一患者的左右眼配對(duì)進(jìn)行對(duì)照，從而盡可能降低產(chǎn)生誤差的可能性。

在降低飛秒LASIK 手術(shù)中發(fā)生結(jié)膜下出血的相關(guān)研究中，一些收縮血管的藥物如溴莫尼定、那素達(dá)等滴眼液也可起到一定的預(yù)防作用[10]。但是有學(xué)者認(rèn)為溴莫尼定可引起術(shù)后早期角膜瓣的貼附不牢，形成皺褶或條紋，需要再次手術(shù)復(fù)位；而那素達(dá)可有瞳孔散大和眼壓升高的副作用；另外，額外點(diǎn)滴眼液會(huì)影響手術(shù)進(jìn)程及存在一定的資源浪費(fèi)。

由于沒有使用開瞼器，瞼裂的擴(kuò)張更小，沒有開瞼器的固定作用，對(duì)眼球的壓力較均衡，故患者的眼脹、眼痛等不適明顯減輕。另外結(jié)膜下出血可能會(huì)引起患者的緊張，類似安慰劑樣的心理誘導(dǎo)作用也可能會(huì)引起患者的滿意度降低。

綜上，飛秒LASIK 手術(shù)中結(jié)膜下出血是多種因素共同作用的結(jié)果，不使用開瞼器完成手術(shù)可以讓眼球更放松，結(jié)膜下出血發(fā)生的概率更低，患者對(duì)手術(shù)具有更高的滿意度。具體有待于多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。