鄒文軍 何富強(qiáng) 段詠梅

（四川省第四人民醫(yī)院 四川 成都 610016）

隨著社會快速發(fā)展，診斷、檢查、治療等手段不斷進(jìn)步，診斷甲狀腺腫瘤的病人逐漸增加[1]。目前甲狀腺腫瘤手術(shù)較為成熟，但仍然存在術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥（喉返神經(jīng)損傷是最為常見的）。有文獻(xiàn)表明，在切除甲狀腺病灶時，頻繁牽拉頸叢神經(jīng)會導(dǎo)致患者血流動力學(xué)紊亂，繼而導(dǎo)致麻醉風(fēng)險和手術(shù)風(fēng)險增加[2]。優(yōu)化麻醉方案，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，預(yù)防并發(fā)癥，是臨床需重視的課題。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院（在2018 年5 月—2019 年10 月）收治100 例甲狀腺手術(shù)患者。隨機(jī)分為兩組。實驗組男性32 例、女性18 例，平均年齡為（35.9±4.8）歲。對照組男性33 例、女性17 例，平均年齡為（36.3±4.2）歲。

1.2 方法

兩組甲狀腺手術(shù)患者術(shù)前24h均麻醉前訪視，記錄基礎(chǔ)信息?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后麻醉之前，常規(guī)開放上肢靜脈和吸氧，右美托咪定（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183220；生產(chǎn)企業(yè)：揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司）配成4μg/ml 濃度以1μg/kg 緩慢靜脈滴注，時間不小于15min。

對照組采用單純氣管插管全麻方法，具體操作如下：

（1）麻醉誘導(dǎo)。設(shè)置氧流量（5L/min）面罩吸氧去氮，3min后按照患者體重以及基礎(chǔ)病情靜脈注射舒芬太尼（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171；生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）0.5ug/kg、丙泊酚（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030115；生產(chǎn)企業(yè)：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司）2mg/kg ～2.5mg/kg、羅庫溴銨（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20093186；生產(chǎn)企業(yè)：浙江仙琚制藥股份有限公司）0.6mg/kg，肌肉完全松弛后經(jīng)口氣管插管；

（2）連接麻醉機(jī)，將氧流量控制在1 ～4L/min，采用保護(hù)性肺通氣模式，潮氣量6 ～8ml/次。呼吸機(jī)頻率10 ～14 次/分，PEEP0 ～5cmH2O，ETCO235-45mmHg，BIS 值控制在40 ～60，妥善固定氣管導(dǎo)管；

（3）麻醉維持。持續(xù)以0.2μg/kg/min 泵注瑞芬太尼（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030197；生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司），間斷追加丙泊酚0.5 ～1.0mg/kg 和羅庫溴銨0.15mg/kg；輔以七氟烷低于1.3MAC 濃度吸入麻醉；

（4）縫合皮膚時，停用所有藥物；

（5）手術(shù)結(jié)束后，將患者送往麻醉恢復(fù)室；恢復(fù)自主呼吸后，拔除氣管導(dǎo)管，嚴(yán)密監(jiān)測患者的基礎(chǔ)生命體征，待其穩(wěn)定后將患者送往病房。

實驗組采用超聲引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合氣管插管全麻，氣管插管全麻方法同對照組，在全麻氣管插管成功后，行頸叢神經(jīng)阻滯，具體操作如下：

（1）常規(guī)消毒穿刺處皮膚，床旁超聲引導(dǎo)下“一針法”行患側(cè)頸深叢和頸淺叢神經(jīng)阻滯，將稀釋后1%利多卡因（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20043676，生產(chǎn)企業(yè)：國藥集團(tuán)容生制藥有限公司）和稀釋后0.375%羅哌卡因（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20052666，生產(chǎn)企業(yè)：成都天臺山制藥有限公司）混合液20ml，注射到前斜角肌和胸鎖乳突肌后緣之間的間隙,并掃查藥物擴(kuò)散范圍；

（2）常規(guī)消毒穿刺處皮膚，床旁超聲引導(dǎo)下行對側(cè)頸淺叢神經(jīng)阻滯，注入稀釋后1%利多卡因和稀釋后0.375%羅哌卡因混合液10ml；

（3）切片前追加舒芬太尼5 ～10ug；

（4）手術(shù)結(jié)束后，患者處理同對照組，病情穩(wěn)定后送往病房。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組在不同時間點的血流動力學(xué)指標(biāo)、喉返神經(jīng)損傷率、術(shù)后切口平均引流量、術(shù)后咽部不適感發(fā)生率、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率、平均恢復(fù)自主呼吸時間、平均拔管時間、平均蘇醒時間等指標(biāo)比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組在不同時間點的血流動力學(xué)指標(biāo)比較

誘導(dǎo)前、拔管后5 分鐘兩組血壓、心率指標(biāo)差異比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），插管時、插管后5 分鐘、拔管時實驗組血壓、心率指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組在喉返神經(jīng)損傷率、術(shù)后切口平均引流量、術(shù)后咽部不適感發(fā)生率、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率等指標(biāo)比較

兩組在喉返神經(jīng)損傷率、術(shù)后切口平均引流量等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），實驗組術(shù)后咽部不適感發(fā)生率、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組在不同時間點的血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組在不同時間點的血流動力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 誘導(dǎo)前 插管時 插管后5 分鐘 拔管時 拔管后5 分鐘實驗組 50 收縮壓（mmHg） 122.2±12.5 137.6±9.2 136.8±9.1 138.3±9.5 124.3±8.0舒張壓（mmHg） 71.9±5.5 81.5±5.3 82.2±5.7 81.8±6.2 72.3±6.4心率（次/min） 76.3±8.3 83.8±7.1 83.0±6.6 84.2±6.4 77.4±7.2對照組 50 收縮壓（mmHg） 121.9±12.6 151.5±9.9 150.3±10.5 150.4±11.2 126.7±9.3舒張壓（mmHg） 71.7±5.9 92.2±6.2 92.6±5.2 91.5±5.4 73.3±7.5心率（次/min） 75.9±9.2 93.6±5.4 92.4±5.3 94.4±6.3 78.1±8.1 P--＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表2 兩組在相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組平均恢復(fù)自主呼吸時間、平均拔管時間、平均蘇醒時間比較

實驗組平均恢復(fù)自主呼吸時間、平均拔管時間、平均蘇醒時間分別為（10.5±2.0）h、（12.7±2.8）h、（14.6±2.7）h，對照組分別為（13.1±2.2）h、（14.4±2.3）h、（16.7±2.9）h，實驗組平均恢復(fù)自主呼吸時間、平均拔管時間、平均蘇醒時間顯著短于對照組（P＜0.05）。

3.討論

數(shù)據(jù)資料顯示，全世界甲狀腺疾病患者數(shù)量高達(dá)1.5 億[3]。隨著手術(shù)方式的日趨完善，對甲狀腺疾患進(jìn)行手術(shù)成為臨床治療首選。有關(guān)研究指出，頸叢神經(jīng)麻醉和全麻能夠為甲狀腺手術(shù)患者提供合適的麻醉方式[4]。

調(diào)查研究顯示，甲狀腺手術(shù)中預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的主要措施有：（1）術(shù)中神經(jīng)檢測；（2）頸叢神經(jīng)阻滯；（3）術(shù)中常規(guī)暴露喉返神經(jīng)等[5]。頸叢神經(jīng)阻滯是甲狀腺手術(shù)的經(jīng)典麻醉方式，操作簡單、費用低廉且并發(fā)癥發(fā)生率低，曾廣泛應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，頸叢神經(jīng)阻滯下患者處于清醒狀態(tài)實施甲狀腺手術(shù)能夠有效降低喉返神經(jīng)受損率[6]。右美托咪定具有以下優(yōu)勢而在臨床廣泛應(yīng)用：（1）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用顯著；（2）顯著提高血流動力學(xué)的穩(wěn)定性；（3）減少麻醉與手術(shù)所致的交感反射；（4）對呼吸抑制作用較弱等。相關(guān)報道顯示，右美托咪定對ɑ1 受體無影響，有效維持圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時減手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少麻醉藥物使用量[7]。有學(xué)者認(rèn)為，右美托咪定是唯一能夠用于術(shù)中喚醒的麻醉藥物，在給與一定劑量范圍后，患者術(shù)中處于生理睡眠狀態(tài)，一定程度的刺激后患者便會清醒，利于患者進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查，減低術(shù)中喉返神經(jīng)受損率[8]。

研究顯示超聲引導(dǎo)下實施麻醉穿刺顯著提高甲狀腺手術(shù)患者的穿刺準(zhǔn)確性，不斷降低穿刺受損率，減少局部麻醉用藥劑量；超聲引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉能夠加強(qiáng)手術(shù)過程中的阻滯效果，繼而維持穩(wěn)定甲狀腺手術(shù)患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，同時提高甲狀腺手術(shù)患者的蘇醒質(zhì)量[9-10]。

在麻醉學(xué)科以及亞?？铺弁磳W(xué)科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診醫(yī)學(xué)科等領(lǐng)域應(yīng)用正如火如荼、方興未艾，是麻醉醫(yī)師的“第三只眼”。床旁超聲引導(dǎo)下的麻醉操作，會極大地提高穿刺操作的準(zhǔn)確性，減少反復(fù)穿刺和損傷風(fēng)險，本實驗組在全麻氣管插管成功后，行頸叢神經(jīng)阻滯，在超聲引導(dǎo)下掃查頸叢神經(jīng)分布與走向，準(zhǔn)確定位，將低濃度小容量局麻藥注射到前斜角肌和胸鎖乳突肌后緣胸鎖乳突肌之間的間隙，清晰地觀察藥物擴(kuò)散范圍，獲得良好的頸叢阻滯效果，避免頸叢阻滯損傷并發(fā)癥發(fā)生。頸叢神經(jīng)阻滯復(fù)合氣管插管全麻應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，兩種麻醉麻醉方式的復(fù)合使用，能降低藥物毒副作用，維護(hù)患者內(nèi)環(huán)境和血流動力學(xué)的穩(wěn)定，減少麻醉并發(fā)癥，保障患者手術(shù)質(zhì)量和患者安全。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻在甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用效果顯著。