林藝群

【摘 要】目的：通過(guò)3例化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)乙肝五項(xiàng)結(jié)果分析，使我們了解并掌握乙肝五項(xiàng)檢測(cè)的一些非常見(jiàn)（偶見(jiàn)、罕見(jiàn)）模式及其相應(yīng)的臨床意義。方法：化學(xué)發(fā)光免疫分析法結(jié)果：選擇本院2018年1月至6月門(mén)診住院收治患者檢測(cè)乙肝五項(xiàng)分析共3351份標(biāo)本，其中檢測(cè)出3例樣本為乙肝五項(xiàng)非常見(jiàn)模式。結(jié)論：近年來(lái)隨著抗病毒藥物以及乙肝疫苗的廣泛應(yīng)用，化學(xué)發(fā)光法靈敏度提高，發(fā)現(xiàn)較多的乙肝五項(xiàng)非常見(jiàn)模式。掌握相應(yīng)的臨床意義，對(duì)于推動(dòng)慢性乙肝患者個(gè)體化醫(yī)療，更好地為病人解釋檢驗(yàn)報(bào)告，減少醫(yī)患糾紛具有十分重要意義。

【關(guān)鍵詞】慢性乙型肝炎;化學(xué)發(fā)光免疫分析法;乙肝五項(xiàng)檢測(cè); 非常見(jiàn)模式;酶聯(lián)免疫法

Abstract：Objective Analyzing the results of three cases of five indicators for HBV detected by chemiluminescence immunoassay， we identified some uncommon modes （accident modes or rare modes） and mastered the correlative clinical significance. Methods： Chemiluminescence immunoassay. Results： A total of 3351 cases of suspected hepatitis B patients admitted in our hospital from January 2018 to Jun 2018 were selected， among which we found three cases of five indicators for HBV were the uncommon modes. Conclusions： With extensive use of antiviral drugs and hepatitis B vaccines， moreover， improvement of the sensitivity of chemiluminescence immunoassay in recent years， more and more uncommon modes of five indicators for HBV are detected. Acquirement its correlative clinical significance is important for the development of individualized diagnosis of chronic hepatitis B， and also effective in reducing the medical dispute due to the better explanation the reports to patients.

Key words： Chronic hepatitis B， Chemiluminescence immunoassay， Five indicators for HBV， Uncommon mode， Enzyme-linked immunosorbent assay

乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎（簡(jiǎn)稱(chēng)乙肝）病毒（HBV）感染引發(fā)的一種世界性流行的疾病。全世界HBsAg攜帶者約有3.5億，其中我國(guó)1億左右。[1]據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全世界每年約有100萬(wàn)人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝癌（HCC）。[2]我國(guó)是慢性乙肝感染的重災(zāi)區(qū)，其中慢乙肝患者2000萬(wàn)例。近年來(lái)標(biāo)記免疫分析技術(shù)發(fā)展迅速，化學(xué)發(fā)光免疫分析法（chemiluminescent immunoassay，CLIA）由于具有高靈敏度、精確定量、檢測(cè)快速、易于標(biāo)準(zhǔn)化等特點(diǎn)已被臨床實(shí)驗(yàn)室廣泛使用。[3]隨著抗乙肝病毒藥物以及乙肝疫苗的廣泛應(yīng)用，化學(xué)發(fā)光免疫定量分析法靈敏度的提高，檢測(cè)工作中會(huì)發(fā)現(xiàn)非常見(jiàn)HBV-M模式，掌握相應(yīng)的臨床意義，可以使臨床醫(yī)生在工作中更準(zhǔn)確，更快捷地做出相應(yīng)的治療判斷，對(duì)于推動(dòng)慢乙肝患者個(gè)體化醫(yī)療，如何更好地與病人解釋檢驗(yàn)報(bào)告，減少醫(yī)患糾紛具有十分重要意義。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集福建省南安市中醫(yī)院2018年1月至6月門(mén)診住院患者檢測(cè)乙肝五項(xiàng)分析標(biāo)本共3351份，年齡2個(gè)月至91歲。其中共有3例乙肝五項(xiàng)結(jié)果分析為非常見(jiàn)模式。

1.2 樣本采集 嚴(yán)格按實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程用真空采血管采集靜脈血5ml，放置于37度隔水式電熱恒溫培養(yǎng)箱里靜置30分鐘后，用湘儀TDZ-WS離心機(jī)以離心力4，000×g進(jìn)行10分鐘離心分離，去除可見(jiàn)纖維蛋白塊（絲）后取血清備用。

1.3 儀器與試劑 HISCL-800全自動(dòng)高敏化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，所用試劑為希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司提供乙型肝炎病毒五項(xiàng)檢測(cè)試劑盒。及相應(yīng)的校準(zhǔn)品，乙型肝炎病毒多項(xiàng)質(zhì)控品。

1.4 檢測(cè)方法 化學(xué)發(fā)光免疫分析法 嚴(yán)格按照儀器和試劑操作SOP文件操作，確保每一次校準(zhǔn)曲線均為合格有效。

1.5 質(zhì)量控制 嚴(yán)格按照乙型肝炎病毒多項(xiàng)質(zhì)控品說(shuō)明書(shū)和儀器操作SOP文件操作，所測(cè)的室內(nèi)質(zhì)控均在控。2018年3月參加福建臨檢中心乙肝五項(xiàng)室間質(zhì)評(píng)，五份樣本乙肝五項(xiàng)成績(jī)每項(xiàng)均達(dá)到100﹪.

1.6 結(jié)果判斷 HBsAg（0-0.03）IU/mL，HBsAb（0-5）mIU/mL，HBeAg（0-1）CO.I，HBeAb（0-50）Inh﹪，HbcAb（0-1）CO.I。檢測(cè)結(jié)果在相應(yīng)參考區(qū)間內(nèi)判為陰性，超出相應(yīng)的區(qū)間判為陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 例1：陳XX，男，68歲，臨床初步診斷：肝功能異常。乙肝五項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果如下：HBsAg37.88 IU/mL（+）， HBsAb38.4mIU/mL（+）， HBeAg83.67CO.I（+）， HBeAb34.5 Inh﹪（-），HbcAb639.73CO.I（+）。該病人HBVDNA結(jié)果為1.170E+04IU/ mL，（檢測(cè)方法：實(shí)時(shí)熒光PCR，參考區(qū)間<5.000E+01）要求患者重新采血，復(fù)測(cè)結(jié)果如下：HBsAg38IU/mL（+），HBsAb39.5mIU/mL（+），HBeAg85.13CO.I（+），HBeAb33.3 Inh﹪（—），HbcAb640.15CO.I（+）。1235陽(yáng)性表示亞臨床型感染或非典型性感染早期。HBsAg/ HBsAb共存模式，可能與不同亞型病毒感染，或乙肝患者服用核酸類(lèi)藥物，導(dǎo)致編碼S蛋白的單堿基發(fā)生突變和Pre-S區(qū)刪除突變，使得HBsAg的抗原性發(fā)生變化有關(guān)[4]。也可能由于HBV基因“a”決定簇出現(xiàn)變異[5]。

2.2 例2：蔡XX，男，56歲，臨床初步診斷：乙肝復(fù)查。乙肝五項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果如下：HBsAg>2500.00IU/mL（+），HBsAb0.58mIU/mL（-），HBeAg3.61CO.I（+），HBeAb73.88 Inh﹪（+），HbcAb185.7CO.I（+）該病人HBVDNA結(jié)果為8.340E+07IU/ mL，（檢測(cè)方法：實(shí)時(shí)熒光PCR，參考區(qū)間<5.000E+01）要求患者重新采血，復(fù)測(cè)乙肝五項(xiàng)，結(jié)果如下：HBsAg>2500.00IU/mL（+），HBsAb0.68mIU/mL（-），HBeAg3.28CO.I（+），HBeAb74.8 Inh﹪（+），HbcAb186.75CO.I（+）。1345陽(yáng)性，表示急性HBV感染，趨向恢復(fù)，慢性攜帶者。HBeAg/HBeAb共存模式可能是HBeAg在轉(zhuǎn)陰過(guò)程中出現(xiàn)的一種現(xiàn)象，在機(jī)體的恢復(fù)過(guò)程中，病毒載量減少，抗體滴度增加，用靈敏度高的方法可以發(fā)現(xiàn)機(jī)體內(nèi)血清轉(zhuǎn)換過(guò)程中的動(dòng)態(tài)變化[6]。有學(xué)者認(rèn)為該情況可能為HBeAg、HBeAb轉(zhuǎn)換的過(guò)渡階段或HBV發(fā)生變異[7]。

2.3 例3：鄒XX，男，39歲，臨床初步診斷：肺部感染。乙肝五項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果如下：HBsAg>2500.00IU/mL（+），HBsAb12.97mIU/mL（+），HBeAg16.98CO.I（+），HBeAb58 Inh﹪（+），HbcAb482.05CO.I（+）該病人拒絕再檢測(cè)HBVDNA，故無(wú)HBVDNA結(jié)果。要求患者重新采血，復(fù)測(cè)乙肝五項(xiàng)，結(jié)果如下：HBsAg>2500.00 IU/mL（+），HBsAb13.36mIU/mL（+），HBeAg3.28CO.I（+），HBeAb55Inh﹪（+），HbcAb346.75CO.I（+）。12345均陽(yáng)性表示可能是不同亞型或突變感染。另外HBsAb和HBsAg一般不同時(shí)存在，可能由于不同亞型HBV感染，或處于HBsAb產(chǎn)生的早期[8]。其臨床意義可能為：（1）一種亞型的HBsAg及異型的抗-HBs（常見(jiàn)）;（2）血清從HBsAg轉(zhuǎn)化為抗-HBs的過(guò)程（少見(jiàn)）;（3）HBeAg向HBeAb轉(zhuǎn)化。建議臨床醫(yī)生結(jié)合患者病史，治療史和接觸史，排除干擾因素，定期復(fù)查，動(dòng)態(tài)觀察。

討論：

人體感染HBV之后，HBV的包膜、核殼抗原作為外來(lái)抗原物質(zhì)以及整合有病毒核酸成分的感染肝細(xì)胞也可成為異“己”物質(zhì)刺激機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)其的細(xì)胞和體液免疫應(yīng)答。由于病毒在體內(nèi)的量和人體對(duì)其的反應(yīng)性不同，體現(xiàn)在血清中可檢測(cè)到的病毒特異性抗原抗體組成不同，另外，更多的藥物治療干擾了自然轉(zhuǎn)歸的過(guò)程，使血清學(xué)表現(xiàn)出多種模式。從排列組合的原理分析，乙肝五項(xiàng)血清標(biāo)志物應(yīng)該有32種組合模式。近年來(lái)隨著抗乙肝病毒藥物以及乙肝疫苗的廣泛應(yīng)用，臨床上發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的HBV-M模式，通常有9種常見(jiàn)模式和16種非常見(jiàn)模式。本研究中例1和例2屬于非常見(jiàn)模式中的偶見(jiàn)模式，例3屬于罕見(jiàn)模式。目前，國(guó)內(nèi)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查乙肝常用的方法是酶聯(lián)免疫法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA），該方法操作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，在臨床中得到廣泛應(yīng)用。但因其是定性試驗(yàn)，不能提供HBV標(biāo)志物的具體含量，只能進(jìn)行陰陽(yáng)性判斷，故不可能完成HBV感染的動(dòng)力學(xué)觀察。據(jù)田擁軍等報(bào)道目前國(guó)內(nèi)主要 8 種試劑盒檢測(cè)變異的 HBsAg 總體漏檢率為 16 .7% ～44 .4%HBV 突變可導(dǎo)致常規(guī)試劑檢測(cè) HBsAg 值降低 ，是造成檢測(cè)能力下降的原因之一 ?，F(xiàn)在某些醫(yī)院采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)乙肝五項(xiàng)時(shí)，最后僅通過(guò)肉眼判讀檢測(cè)（顯色）結(jié)果。這樣就很可能把一些本來(lái)是弱陽(yáng)性的檢測(cè)結(jié)果誤判讀為陰性結(jié)果，或者本來(lái)是陰性結(jié)果誤判為弱陽(yáng)性結(jié)果。如果同一患者檢測(cè)結(jié)果為乙肝五項(xiàng)非常見(jiàn)模式在另一家采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)，所得結(jié)果就很有可能不一樣，特別是該患者在其中一家醫(yī)院有進(jìn)行輸血或有創(chuàng)治療后就有可能引發(fā)爭(zhēng)議甚至大的醫(yī)患糾紛。乙肝非常見(jiàn)模式的出現(xiàn)是多種因素造成的，排除試劑，操作及其他干擾因素，主要原因是病毒變異或人體免疫狀態(tài)改變所引起的。尚紅、王毓三、申子瑜主編第4版《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中關(guān)于HBV血清學(xué)標(biāo)志物的臨床意義亦只列出11種模式的臨床意義。而今在某些時(shí)候醫(yī)患關(guān)系相對(duì)比較緊張的情況下，如何分析乙肝五項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果一些非常見(jiàn)模式及相應(yīng)的臨床意義，使我們能更精確，更全面地去思考慢性乙肝的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程，從而更有利于對(duì)慢性乙肝的診斷，預(yù)防和治療;進(jìn)一步推動(dòng)慢性乙肝個(gè)體化醫(yī)療的發(fā)展，同時(shí)也對(duì)如何更好地與病人解釋檢驗(yàn)報(bào)告，加強(qiáng)與患者溝通，減少醫(yī)患糾紛具有十分重要的意義。

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