王志 董源洪 陳振毅

寒戰(zhàn)是腰麻后常見的并發(fā)癥，寒戰(zhàn)能引起機(jī)體代謝活動(dòng)的增強(qiáng)，被證實(shí)有增加機(jī)體耗氧量及增加低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)，所以更容易引起機(jī)體心肌缺血、高顱內(nèi)壓和高眼壓等并發(fā)癥，寒戰(zhàn)還容易導(dǎo)致乳酸性酸中毒和兒茶酚胺的釋放[1]。由于寒戰(zhàn)對(duì)人體產(chǎn)生不利影響，臨床上常采用一些物理措施和藥物等來消除寒戰(zhàn)。右美托咪定為一種強(qiáng)效的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、輔助鎮(zhèn)痛、最低限度的呼吸抑制、抗寒戰(zhàn)及預(yù)防寒戰(zhàn)等作用[2-4]。地佐辛是一種臨床上常見的阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，對(duì)患者循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的抑制作用較弱，有研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)寒戰(zhàn)也有一定的防治作用[5-6]。本文對(duì)比右美托咪定和地佐辛對(duì)腰麻后寒戰(zhàn)反應(yīng)的治療效果，并觀察每組患者用藥后的惡心嘔吐例數(shù)，為臨床麻醉工作提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1—12月?lián)衿谘橄滦邢轮中g(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA I～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、竇性心動(dòng)過緩的患者；既往發(fā)現(xiàn)對(duì)右美托咪定和地佐辛兩種藥物過敏的患者；體重指數(shù)大于35 kg/m2，有高血壓、冠心病及其他心肺疾病或者神經(jīng)肌肉疾病病史的患者。共90例患者納入實(shí)驗(yàn)。隨機(jī)均分為右美托咪定組、地佐辛組、生理鹽水組，每組各30例，三組患者性別構(gòu)成、年齡、體重指數(shù)等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。用藥15 min后評(píng)估各組患者寒戰(zhàn)的級(jí)別和惡心嘔吐的發(fā)生率。本研究經(jīng)過廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

入室后于右上肢建立外周靜脈通道（18G靜脈套管針），恒速輸注平衡液10mL/（kg·h），并進(jìn)行連續(xù)心電圖、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓的監(jiān)測(cè)。手術(shù)室的室溫統(tǒng)一設(shè)定為24℃，濕度維持在55%，術(shù)中沖洗及靜脈滴注的液體保存在室溫條件下。選擇L3-4間隙實(shí)施腰麻，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因2 mL，控制麻醉平面在T10～T11以下。記錄腰麻后寒戰(zhàn)的發(fā)生情況，寒戰(zhàn)程度參照Wrench分級(jí)：0 級(jí)為無寒戰(zhàn)；1 級(jí)為汗毛豎立，外周血管收縮，非其它原因引起的外周發(fā)紺，但沒有明顯的肌肉活動(dòng)；2級(jí)為局限于一個(gè)肌肉群的可見的肌肉活動(dòng)；3級(jí)為超出一個(gè)肌肉群的可見的肌肉活動(dòng)；4 級(jí)為全身的不自主肌肉活動(dòng)。由一名不知情的麻醉醫(yī)生評(píng)估患者寒戰(zhàn)反應(yīng)的等級(jí)，對(duì)于寒戰(zhàn)等級(jí)為3～4級(jí)的患者，由不參與實(shí)驗(yàn)的工作人員在室溫下配制藥品。右美托咪定、地佐辛、生理鹽水組分別靜脈輸注右美托咪定0.5μg/kg（用生理鹽水稀釋至50 mL），地佐辛0.1 mg/ kg（用生理鹽水稀釋至50 mL）和生理鹽水50 mL，輸注速度為5 mL/ min，10 min 輸注完成。如果患者出現(xiàn)低血壓（血壓低于基礎(chǔ)值的70%或收縮壓＜90 mmHg），靜注麻黃堿5mg；如果患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩（心率＜60次/min）靜注阿托品0.5 mg；如果患者出現(xiàn)惡心嘔吐予帕洛諾司瓊0.25 mg靜脈滴注。

表1 各組一般情況的比較（n=30， ）

表1 各組一般情況的比較（n=30， ）

組別 性別比（男/女） 年齡（歲） 體重指數(shù)（kg/m2）右美托咪定組 13/17 40.4±11.4 23.5±1.5地佐辛組 14/16 41.3±12.7 23.4±1.2生理鹽水組 15/15 38.9±11.2 23.2±1.3 χ2值 /F值 0.268 0.334 0.380 P值 0.875 0.717 0.685

表2 三組患者用藥后寒戰(zhàn)緩解率和惡心嘔吐發(fā)生率比較

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄給藥前、給藥15 min后患者的寒戰(zhàn)級(jí)別，統(tǒng)計(jì)各個(gè)寒戰(zhàn)級(jí)別的例數(shù)，寒戰(zhàn)級(jí)別降為2級(jí)及2級(jí)以下級(jí)別為寒戰(zhàn)有效緩解，計(jì)算每組患者用藥后的寒戰(zhàn)緩解率（用藥后寒戰(zhàn)級(jí)別2級(jí)及2級(jí)以下級(jí)別的患者數(shù)除以患者總數(shù)），記錄患者給藥后發(fā)生的惡心及嘔吐例數(shù)。給藥15 min后寒戰(zhàn)等級(jí)仍為 3～4 級(jí)的患者,靜脈緩慢滴注曲馬多1mg/kg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)用 SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

給藥后15 min ,右美托咪定組寒戰(zhàn)緩解率93.3%，地佐辛組寒戰(zhàn)緩解率90.0%，生理鹽水組寒戰(zhàn)緩解率0%。右美托咪定組和地佐辛組兩組患者寒戰(zhàn)緩解率較生理鹽水組明顯增高（P＜0.05）（表2），右美托咪定組和地佐辛組兩組患者寒戰(zhàn)緩解率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。右美托咪定組有0例患者發(fā)現(xiàn)惡心，地佐辛組6例患者出現(xiàn)不同程度的惡心嘔吐，生理鹽水組6例患者出現(xiàn)不同程度的惡心嘔吐，右美托咪定組惡心嘔吐發(fā)生率小于地佐辛、生理鹽水組（P＜0.05）。

3 討論

寒戰(zhàn)是麻醉后的常見并發(fā)癥。隨著舒適化醫(yī)療的發(fā)展，寒戰(zhàn)越來越受到關(guān)注。椎管內(nèi)麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生率30%～33%，通常認(rèn)為低溫是引起寒戰(zhàn)發(fā)生的一個(gè)重要因素[7-8]，椎管內(nèi)麻醉后患者被阻滯的區(qū)域散熱會(huì)增多，患者手術(shù)過程中發(fā)生焦慮等精神因素引起應(yīng)激反應(yīng)等也會(huì)容易引起患者椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生寒戰(zhàn)[9]。其實(shí)寒戰(zhàn)的病因?qū)W還不是很清楚[10]，治療和預(yù)防寒戰(zhàn)的方法還沒有一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)。寒戰(zhàn)發(fā)生的可能機(jī)制包括核心體溫調(diào)節(jié)的損害，機(jī)體溫度的再分布，和環(huán)境中的熱量丟失等。其中低溫的潛在因素包括年齡，感覺阻滯水平，手術(shù)室和靜注液體的溫度等。所以為減少溫度對(duì)患者腰麻后寒戰(zhàn)的影響，本研究中所有手術(shù)室的溫度需要維持在24℃，所有術(shù)中應(yīng)用的液體和藥物都常溫保存。

臨床上預(yù)防寒戰(zhàn)反應(yīng)主要通過對(duì)患者采取保溫措施和用藥物進(jìn)行防治。藥物包括阿片類藥物（哌替啶和曲馬多、芬太尼、氯胺酮）、地塞米松、丙泊酚等[11-14]。這些藥物在預(yù)防和緩解寒戰(zhàn)方面有一定作用，但副作用也較多。阿片類藥物哌替啶和芬太尼易引起患者呼吸抑制，曲馬多容易引起患者惡心嘔吐，丙泊酚易引起患者血壓下降和呼吸抑制，而地塞米松屬于激素類，也有一定的副作用。

右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、輔助鎮(zhèn)痛、最低限度的呼吸抑制、抗寒戰(zhàn)及預(yù)防寒戰(zhàn)作用[2-4]。原峰等[3]報(bào)道右美托咪定0.3μg/kg和0.5μg/kg可預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)患者脊椎-硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生,其中0.5μg/kg效果更佳。Karim N等[15]做的研究顯示腰麻液中加入5μg右美托咪定后寒戰(zhàn)的發(fā)生率為24%，對(duì)照組腰麻液中加入0.9%的生理鹽水0.5 mL寒戰(zhàn)發(fā)生率為52%，同時(shí)，右美托咪定組寒戰(zhàn)的強(qiáng)度也遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于對(duì)照組。右美托咪定用藥起效時(shí)間約10～15 min，本研究中把觀察緩解寒戰(zhàn)的時(shí)間設(shè)在給藥后15 min。右美托咪定因注射劑量大，注射藥物速度快會(huì)引起低血壓，心動(dòng)過緩等，所以本實(shí)驗(yàn)中右美托咪定注射劑量設(shè)定為0.5μg/kg。右美托咪定緩解寒戰(zhàn)的作用機(jī)制可能是：右美托咪定降低患者寒戰(zhàn)的閾值，而且右美托咪定參與下丘腦對(duì)體溫的調(diào)節(jié)過程。右美托咪定弱化應(yīng)激引起的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌變化，對(duì)大腦體溫調(diào)節(jié)中樞有一定的抑制作用，降低調(diào)節(jié)中樞對(duì)體溫的敏感度，從而使寒戰(zhàn)發(fā)生的體溫閾值降低，通過脊髓水平抑制體溫信息的傳導(dǎo)來抑制寒戰(zhàn)。臨床工作中腰麻患者因?yàn)槁樽磉^程中下肢不能動(dòng)引起焦慮，而腰麻后下肢血管擴(kuò)張，可影響回心血量和微循環(huán)，容易出現(xiàn)術(shù)中寒戰(zhàn)，右美托咪定所具有的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用可使患者安靜，并能抑制寒戰(zhàn)的發(fā)生。

有研究表明阿片類藥物治療麻醉后寒戰(zhàn)的機(jī)制可能是因?yàn)榧?dòng)к受體來實(shí)現(xiàn)。地佐辛是一種阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，多用于術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，以激動(dòng)к受體為主，對(duì)寒戰(zhàn)有一定的防治作用[5-6]。有研究發(fā)現(xiàn)靜注地佐辛注射劑0.1 mg/kg后患者寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯降低[5]，本研究中在患者寒戰(zhàn)后靜注地佐辛0.1 mg/kg后寒戰(zhàn)治療率為90%。

本研究結(jié)果表明，靜脈緩慢注射右美托咪定0.5μg/kg和地佐辛1 mg/kg均可緩解腰麻后寒戰(zhàn)反應(yīng)，右美托咪定因?yàn)槟芡瑫r(shí)緩解患者的緊張焦慮感，呼吸抑制小，惡心嘔吐發(fā)生率低，臨床安全性更好。