梁 毅，鐘文洲，林 誠，黃 亮

（1.瓊海市人醫(yī)院消化內(nèi)科，瓊海 571400；2.?？谑腥嗣襻t(yī)院，海口 570208；3.海南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，?？?571100；4.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，海口 571100）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）作為目前診治肝膽胰疾病的一項重要技術(shù)手段，因其明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢而廣泛應(yīng)用于臨床。但ERCP術(shù)操作技術(shù)復(fù)雜且要求高，因此不可避免出現(xiàn)一定的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥［1］。其中術(shù)后繼發(fā)性出血是較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生出血，輕則延長患者康復(fù)時間，重則威脅患者的生命安全［2-3］。但目前臨床上針對經(jīng)ERCP膽總管取石術(shù)后繼發(fā)出血的危險因素的報道極少，為了能夠清晰繼發(fā)性出血的危險因素，減少繼發(fā)性出血的發(fā)生機會，本研究通過對經(jīng)ERCP膽總管取石術(shù)后患者進(jìn)行回顧性研究，以期發(fā)現(xiàn)影響經(jīng)ERCP膽總管取石術(shù)后繼發(fā)出血的危險因素，并針對危險因素提出相應(yīng)的處理對策，以降低發(fā)生繼發(fā)性出血的危險。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年5月～2018年5月我院收治的完成ERCP膽總管取石手術(shù)患者272例，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生繼發(fā)性出血，分為出血組（21）與未出血組（251）。所有患者術(shù)前排除手術(shù)絕對禁忌，患者及家屬均簽署手術(shù)知情同意書且手術(shù)已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法主要從患者相關(guān)因素及治療相關(guān)因素兩方面進(jìn)行回顧性分析，比較可能引起術(shù)后繼發(fā)性出血的不同因素之間差異，再對篩選出的有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行多因素回歸分析，分析繼發(fā)性出血的危險因素。

1.3 統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)/百分率表示，采用χ2檢驗（Pearson Chi-Square）進(jìn)行兩樣本間比較；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗進(jìn)行組間比較；采用Logistic 回歸分析進(jìn)行ERCP膽總管取石手術(shù)后繼發(fā)性出血的危險因素分析；P<0.05為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ERCP膽總管取石術(shù)后繼發(fā)性出血情況通過對272例于2017年5月～2018年5月我院收治的完成ERCP膽總管取石手術(shù)患者術(shù)后繼發(fā)出血統(tǒng)計，結(jié)果發(fā)現(xiàn)272例患者中共21例患者出現(xiàn)ERCP膽總管取石手術(shù)后繼發(fā)性出血，發(fā)生率為7.72%。

2.2 ERCP膽總管取石術(shù)后繼發(fā)性出血單因素分析分別從患者相關(guān)因素及治療相關(guān)因素兩方面對可能引起ERCP膽總管取石手術(shù)后繼發(fā)性出血的危險因素進(jìn)行分析，比較不同因素間的差異。結(jié)果顯示：①患者相關(guān)因素方面：女性、口服皮質(zhì)醇類激素史、術(shù)前膽紅素水平、膽總管結(jié)石大小、十二指腸乳頭周圍存在憩室、凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）、急性膽管炎、急性胰腺炎、病程＞1個月對ERCP膽總管取石手術(shù)后繼發(fā)性出血有顯著影響（P<0.05）。②治療相關(guān)因素方面：球囊擴張術(shù)（EPBD）、乳頭切開術(shù)（EST）、術(shù)后膽總管結(jié)石殘余3項對ERCP膽總管取石手術(shù)后繼發(fā)性出血有顯著影響（P<0.05），結(jié)果見表1。

2.3 ERCP膽總管取石術(shù)后繼發(fā)性出血Logistic 回歸分析將上述篩選出的與患者相關(guān)因素作為自變量，以術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性出血為因變量進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示十二指腸乳頭周圍存在憩室、PT、急性膽管炎這三個因素差異有統(tǒng)計學(xué)差異（見表2）；同樣對篩選出的與治療相關(guān)因素進(jìn)行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示EPBD這一因素具有統(tǒng)計學(xué)差異（見表3）。

表3 治療相關(guān)因素的多元Logistic 回歸分析

3 討論

隨著近年來我國肝膽胰疾病人數(shù)的不斷攀升，針對該類疾病的診療手段不斷提升，尤其是因以微創(chuàng)技術(shù)為核心的ERCP技術(shù)已成為肝膽胰疾病診治的主流技術(shù)手段［4-5］。但ERCP術(shù)因操作技術(shù)復(fù)雜且要求高，術(shù)中及術(shù)后仍可能出現(xiàn)一定的并發(fā)癥，尤其術(shù)后繼發(fā)性出血是較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生出血，輕則延長患者康復(fù)時間，重則威脅患者的生命安全［6-7］。因此，盡早研究分析影響ERCP膽總管取石術(shù)后繼發(fā)性出血的危險因素，可一定程度上預(yù)防繼發(fā)性出血的復(fù)發(fā)，并可作為ERCP膽總管取石手術(shù)后患者恢復(fù)的有力指導(dǎo)方針。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，有關(guān)行ERCP術(shù)引起出血（籠統(tǒng)包括術(shù)中出血及術(shù)后出血）的影響因素很多報道［8］，但針對ERCP膽總管取石術(shù)后繼發(fā)性出血的危險因素報道較少。本研究主要從患者相關(guān)因素及治療相關(guān)因素兩方面進(jìn)行回顧性分析，比較可能引起術(shù)后繼發(fā)性出血的不同因素之間差異，再對篩選出的有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行多因素回歸分析，分析繼發(fā)性出血的危險因素，并針對危險因素提出相應(yīng)的處理對策，以降低發(fā)生繼發(fā)性出血的危險。

本研究顯示，通過對272例于2017年5月～2018年5月我院收治的完成ERCP膽總管取石手術(shù)患者術(shù)后繼發(fā)出血統(tǒng)計，結(jié)果發(fā)現(xiàn)272例患者中共21例患者出現(xiàn)ERCP膽總管取石手術(shù)后繼發(fā)性出血，發(fā)生率為7.72%；針對ERCP膽總管取石手術(shù)后有繼發(fā)性出血的患者進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)，術(shù)前十二指腸乳頭周圍存在憩室、凝血功能障礙、急性膽管炎及術(shù)中行EPBD是膽總管結(jié)石患者行ERCP治療后發(fā)生繼發(fā)性出血的危險因素。術(shù)前十二指腸乳頭周圍存在憩室會引發(fā)繼發(fā)性出血的原因主要是十二指腸乳頭旁動脈血管環(huán)境復(fù)雜且手術(shù)易引起變異［9-10］，故而針對有該情況的患者需術(shù)前綜合評估優(yōu)化手術(shù)方案并提高主刀醫(yī)生的技術(shù)水平。針對有凝血功能障礙的患者，臨床上一直認(rèn)為其存在術(shù)中及術(shù)后出血的危險［11］，因此針對該類型患者進(jìn)行ERCP膽總管取石手術(shù)過程中及術(shù)后都應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)操作的精細(xì)度并預(yù)先做好出血可能的應(yīng)急處理方案。術(shù)前急性膽管炎患者常存在膽管內(nèi)壓過高而充血水腫的現(xiàn)象，加之結(jié)石存在時，易受損傷而引起出血，另外該類患者常同時存在肝功能異?；驍⊙Y癥狀，因而凝血功能可能存在異常［12］，因此針對該類患者應(yīng)先行進(jìn)行抗感染治療，接著進(jìn)行內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)［13］，降低膽道壓力，根據(jù)患者情況再行膽總管取石，以預(yù)防術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生。經(jīng)過多年臨床案例的比較可知，與EST相比，EPBD取石一直因出血可能小被認(rèn)為是較佳的膽總管結(jié)石治療手段［14］，但本研究結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)其為ERCP膽總管取石手術(shù)后有繼發(fā)性出血的危險因素之一。猜測可能與EPBD取石具有取石操作次數(shù)多，時間長，針對大結(jié)石需先碎石且無電凝止血功能有關(guān)［15］，因此EPBD取石時手術(shù)者需熟練操作，精細(xì)操作，并且針對不同類型的結(jié)石及患者情況應(yīng)綜合多種技術(shù)同時進(jìn)行取石，以降低出血的可能。

總而言之，針對上述ERCP膽總管取石手術(shù)后有繼發(fā)性出血的危險因素，術(shù)前均應(yīng)充分評估治療方案，加強手術(shù)者的手術(shù)技能水平，同時術(shù)后應(yīng)加強對該類患者圍手術(shù)期的監(jiān)測及護(hù)理，以最大程度降低患者術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生。