湯 利，朱宏剛

（遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團阜新礦總醫(yī)院骨科，阜新 123000）

脛骨是人體重要的負重長骨之一，骨質(zhì)疏松癥患者在高能量創(chuàng)傷或僅在較小外力下即可發(fā)生脛骨粉碎性骨折，手術(shù)是臨床治療脛骨粉碎性骨折的首選方法，但患者合并的骨質(zhì)疏松癥給術(shù)中復(fù)位、固定帶來一定的困難［1］。骨質(zhì)疏松癥是一種全身骨量減少性疾病，隨著社會人口老齡化進程，伴有骨質(zhì)疏松癥的脛骨粉碎性骨折在臨床工作中越來越常見，已成為骨科臨床工作中面臨的新挑戰(zhàn)［2］。

可吸收人工骨粉由硫酸鈣、磷酸鈣組成，在臨床上作為骨缺損的填充、修復(fù)材料應(yīng)用歷史悠久?？晌杖斯す欠圩鰹樘畛洳牧系纳锵嗳菪院谩⒖伤苄院?、在硬化過程中產(chǎn)熱少，隨著新骨的長入，可逐漸被生物降解、吸收，具有安全、有效的優(yōu)點。此外硫酸鈣還可刺激骨再生，有利于骨折愈合。目前可吸收人工骨粉在胸腰椎壓縮性骨折的治療中應(yīng)用較多［3］。本研究探討了可吸收人工骨粉在脛骨粉碎性骨折患者治療中的臨床價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取我院2016年3月～2018年10月收治的110例伴有骨質(zhì)疏松癥的脛骨粉碎性骨折患者，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組各50例。試驗組，年齡46～79歲，平均61.6±10.6歲，男16例、女34例，骨折AO分型：43-A3分型26例、43-B分型14例、43-C分型10例；骨折值手術(shù)時間間隔3.9±2.0天。對照組，年齡49～79歲，平均62.3±11.3歲，男12例、女38例，骨折AO分型：43-A3分型28例、43-B分型11例、43-C分型11例；骨折值手術(shù)時間間隔4.0±2.4天。兩組患者的年齡、性別、AO分型、骨折至手術(shù)時間間隔比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

納入標準：（1）納入對象外傷病史明確；（2）均為單側(cè)下肢脛骨粉碎性骨折；（3）患者年齡19～69歲；（4）骨質(zhì)疏松癥患者的診斷標準參考《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）》中的標準［4］，患者骨密度（BDM）值較正常水平降低2.5個標準差；（5）本研究獲得研究對象的知情同意、醫(yī)學倫理委員會的批準。排除標準：（1）惡性腫瘤患者；（2）骨結(jié)核；（3）既往具有患側(cè)肢體神經(jīng)、肌肉疾?。唬?）甲狀腺功能疾??；（5）本次創(chuàng)傷伴有嚴重的組織缺損、大血管損傷；（6）長期使用激素類藥物、免疫抑制劑。

1.2 手術(shù)方法兩組患者均采用切開復(fù)位內(nèi)固定及補鈣治療，口服碳酸鈣D3片，1片/次，2次/d；口服骨化三醇膠丸0.25μg/次，2次/d。行連續(xù)硬膜外麻醉，脛骨切口復(fù)位，盡量不剝離骨折端骨膜，清理骨折斷端嵌壓軟組織、碎骨片，將大塊骨折塊復(fù)位后以克氏針臨時固定。合并脛骨遠端關(guān)節(jié)面損傷者復(fù)位關(guān)節(jié)面，克氏針臨時固定，再行牽引復(fù)位。選擇合適型號的鎖定接骨板貼合于脛骨干前外側(cè)面，近端擰入3枚以上雙皮質(zhì)鎖定螺釘。脛骨骨缺損較大者缺損區(qū)行結(jié)構(gòu)性支撐植骨，取髂骨塊植入骨缺損區(qū)，擰入各鎖定螺釘。C臂機下確認骨折復(fù)位、內(nèi)固定位置良好后放置引流管、縫合切口。

試驗組在手術(shù)內(nèi)固定的同時給予可吸收人工骨粉植入治療，麻醉方法和手術(shù)操作同上，對脛骨骨缺損處理時采用多枚克氏針臨時固定，無菌生理鹽水沖洗骨缺損區(qū)，將調(diào)制好的人工骨粉填充于骨質(zhì)缺損區(qū)，采用干紗布由外向內(nèi)擠壓，再將外側(cè)骨折塊復(fù)位。

1.3 術(shù)后治療術(shù)后兩組患者均不予石膏外固定。常規(guī)給予抗感染治療5～7d，術(shù)后第2d開始行功能鍛煉，2周后扶雙拐不負重行走，3 個月后逐漸負重行走。持續(xù)補鈣治療1年以上。

1.4 觀察指標及檢測方法對比兩組患者術(shù)后1天、術(shù)后3個月的血清骨鈣素（BGP）、骨堿性磷酸酶（BALP）、Ⅰ型膠原羧基端前肽（CⅠCP）、Ⅰ型膠原羧基端交聯(lián)肽（CTX-Ⅰ）、股骨頸、髖部、腰椎（1～4）的骨密度（BMD值）。分別于術(shù)后1天、術(shù)后3個月時抽取患者空腹靜脈血，3000r/min離心分離血清，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清BGP、BALP、CⅠCP、CTX-Ⅰ水平，檢測儀器為美國伯騰公司ELX800多功能酶標儀，試劑盒購自南京建成生物工程研究所，嚴格按照試劑盒說明書操作。分別于術(shù)后1天、術(shù)后3個月時進行骨密度檢查，采用 Lunar Prodigy 雙能 X 線骨密度儀檢測患者股骨頸、髖部、腰椎（1～4）的BMD值。

對比兩組患者術(shù)后1個月、3個月的骨痂評分，0分：患者骨折斷端模糊，但未見骨痂；1分：患者骨折斷端呈云霧狀模糊，可見骨痂形成；2分：患者骨折端邊緣趨于消失，骨折端形成一側(cè)骨痂；3分：X片檢查發(fā)現(xiàn)骨折端邊緣完全消失，骨折線未見，結(jié)構(gòu)性骨痂形成。記錄并對比兩組患者的骨折愈合時間。

1.5 統(tǒng)計學方法計量數(shù)據(jù)表述采用mean±SD表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P值<0.05說明差異有統(tǒng)計學意義，統(tǒng)計軟件采用SPSS16.0版本。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨代謝指標比較術(shù)后第1天，兩組患者的血清BGP、BALP、CⅠCP、CTX-Ⅰ水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后3個月，試驗組的血清BGP水平高于對照組（P<0.05），試驗組和對照組的血清BALP、CⅠCP、CTX-Ⅰ水平差異不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05），結(jié)果見表1。

表1 兩組患者骨代謝指標比較

2.2 兩組患者BMD值比較術(shù)后第1天，兩組患者的股骨頸、髖部、腰椎BMD值差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后3個月，試驗組的和對照組的股骨頸、髖部、腰椎BMD值差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者BMD值比較（g/cm2）

2.3 兩組患者骨痂形成評分比較術(shù)后1個月、術(shù)后3個月，試驗組患者的骨折斷端骨痂形成評分均顯著高于對照組（P<0.05）（表2）。

表3 兩組患者骨痂形成評分比較（分）

2.4 兩組患者骨折愈合情況試驗組1例患者出現(xiàn)骨折延遲愈合，對照組有3例出現(xiàn)骨折延遲愈合；試驗組患者骨折愈合平均時間16.9±1.6周，對照組為18.3±2.0周，試驗組的骨折愈合時間短于對照組（P<0.01）。

3 討論

骨質(zhì)疏松相關(guān)性骨折已成為嚴重危害中老年人身心健康和生活質(zhì)量的公共衛(wèi)生問題，保守治療方法效果差、并發(fā)癥多［5］。而采用手術(shù)切開內(nèi)固定治療時，骨質(zhì)疏松狀態(tài)又會影響內(nèi)固定物的把持力，易發(fā)生二次骨折而影響手術(shù)效果，因此在治療期間應(yīng)重視補鈣［6］。隨著社會人口老齡化進程，骨質(zhì)疏松及其引起的骨折已逐漸成為臨床工作中面臨的新挑戰(zhàn)［7］。

脛骨是人體重要的負重長骨之一，脛骨粉碎性骨折常損及關(guān)節(jié)面，臨床治療比較棘手。如患者合并骨質(zhì)疏松癥可進一步增加術(shù)中復(fù)位、固定難度［8］。普通接骨板抗拔強度低，易出現(xiàn)螺釘固定不牢固、退釘?shù)葐栴}而導(dǎo)致內(nèi)固定失效，最終導(dǎo)致骨折不愈合或畸形愈合［9］。鎖定接骨板有特殊的鎖定螺釘結(jié)構(gòu)，形成多向鎖定機制而增強內(nèi)固定效果，使抗拔強度大大增強，有利于提高骨折部位的固定強度，為骨折的愈合提供相對穩(wěn)定的力學環(huán)境。在鎖定螺釘孔間設(shè)計自動加壓孔，可對骨折端產(chǎn)生自動加壓而有利于骨折愈合［10］。

可吸收人工骨粉主要由硫酸鈣、磷酸鈣組成，具有良好的骨傳導(dǎo)性和組織相容性。在凝固過程中不產(chǎn)熱，能逐漸被正常骨替代。其中硫酸鈣成骨作用強，在2～3個月內(nèi)可被降解、吸收，磷酸鈣成骨作用較差，但降解、吸收過程較慢，在6～8個月內(nèi)被完全吸收［11］?？晌杖斯す欠墼谂R床上作為骨缺損的填充、修復(fù)材料應(yīng)用歷史悠久。

本研究中采用可吸收人工骨粉治療者術(shù)后1個月、術(shù)后3個月的骨折斷端骨痂形成評分均顯著高于常規(guī)手術(shù)治療者；骨折愈合時間短于常規(guī)手術(shù)治療者。這一結(jié)果提示，可吸收人工骨粉用于粉碎性骨折的治療有利于骨痂形成，促進骨折愈合。這是由于人工骨粉可塑形，注入后可迅速、完全固化，固化后的強度是松質(zhì)骨的數(shù)倍，可早期提供強大的支撐作用，同時可摸擬人體松質(zhì)骨的微孔結(jié)構(gòu)，為骨的生長提供良好環(huán)境，進而促進骨折愈合。

伴有骨質(zhì)疏松癥的脛骨粉碎性骨折患者機體存在明顯的骨代謝異常，成骨細胞增殖功能下降，破骨細胞異常活化［12］。BGP升高見于骨質(zhì)合成時，尤其在骨損傷后骨質(zhì)形成早期、骨質(zhì)疏松癥時明顯升高［13］。BALP是一種存在于骨中的磷酸單酯酶，可促進無機磷酸鹽水解而有利于骨的礦化，是重要的成骨標志物［14］。PINP、CTX-Ⅰ是目前臨床常用的血清骨轉(zhuǎn)換標志物，是骨組織的自身代謝產(chǎn)物。PINP與成骨細胞合成的Ⅰ型前膠原代謝有關(guān)，反映成骨細胞合成骨膠原的能力［15］。CTX-Ⅰ是破骨細胞裂解Ⅰ型膠原的產(chǎn)物，反映破骨細胞的骨吸收活性［16］。本研究中采用可吸收人工骨粉治療者術(shù)后3個月的血清BGP水平高于常規(guī)手術(shù)治療者，但兩組血清BALP、CICP、CTX-Ⅰ水平差異不具有統(tǒng)計學意義。這一結(jié)果提示，可吸收人工骨粉用于粉碎性骨折的治療有利于提高患者血清骨鈣素水平，促進骨痂形成，促進骨折愈合。同時對骨代謝無明顯影響。

本研究還對術(shù)后第1天和術(shù)后3個月時兩組患者的骨密度進行檢測和對比，發(fā)現(xiàn)兩組股骨頸、髖部、腰椎BMD值差異無統(tǒng)計學意義。這一結(jié)果提示，可吸收人工骨粉用于粉碎性骨折的治療并未明顯改善骨質(zhì)疏松情況。可吸收人工骨粉對粉碎性骨折的治療優(yōu)越性與其固化后的強度可早期提供強大的支撐作用有關(guān)，而與骨質(zhì)疏松癥狀改善無關(guān)。

可吸收人工骨粉用于粉碎性骨折的治療有利于提高患者血清骨鈣素水平，促進骨痂形成和骨折愈合。