蔡筱松，劉 恒，周 敏，張 倩，劉宏濱

（中國(guó)人民解放軍第71集團(tuán)軍醫(yī)院，徐州 221000）

老年骨質(zhì)疏松患者是股骨粗隆間骨折(intertrochanter fracture of femur, IFF)的高發(fā)人群[1]。此類人群由于自身骨質(zhì)疏松的原因，骨折多為粉碎性骨折，復(fù)位和固定難度較大，術(shù)后骨折愈合時(shí)間較長(zhǎng)，再次骨折率高[2-3]。近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為老年IFF患者應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療，以加快骨折愈合，促進(jìn)功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥[4-5]。然而對(duì)于治療術(shù)式的選擇目前仍存在一定的爭(zhēng)議。股骨近端放旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation, PFNA)內(nèi)固定、股骨頭置換、股骨近端釘板系統(tǒng)內(nèi)固定、動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定等在臨床上都有較廣泛的應(yīng)用[6-7]。本院近年來開展PFNA內(nèi)固定和股骨頭置換的術(shù)式較多，現(xiàn)通過回顧性分析在我院接受治療的97例老年骨質(zhì)疏松IFF患者的臨床資料，探討PFNA內(nèi)固定和股骨頭置換的治療效果，從而更好的指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月～2017年8月在我院接受治療的97例老年骨質(zhì)疏松IFF患者的臨床資料。男43例，女54例；年齡60～80歲，平均(67.3±10.3)歲；骨折類型：Evans Ⅲ型63例，Ⅳ型34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲的老年患者；單側(cè)閉合性骨折；受傷時(shí)間≤7天；無髖關(guān)節(jié)或下肢手術(shù)史；患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折；病理性骨折；開放性骨折；髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；心肺肝腎都重要器官功能障礙；嚴(yán)重高血壓、糖尿病等；老年癡呆；帕金森；血液系統(tǒng)疾??；凝血功能障礙；麻醉藥物過敏；精神異常無法配合。根據(jù)治療方式的不同分為PFNA組(n=57)與置換組(n=40)。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

1.2 手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一手術(shù)小組完成。

置換組患者進(jìn)行人工股骨頭置換，具體操作如下：腰硬聯(lián)合麻醉后取健側(cè)臥位。于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)做12cm長(zhǎng)切口，逐層分離暴露臀大肌，鈍性分離臀大肌與闊肌膜張肌，外旋患側(cè)肢體，暴露外旋肌群，于股骨大小粗隆間窩之處貫穿切斷外旋短肌，暴露髖關(guān)節(jié)上、后、下關(guān)節(jié)囊及髖臼后上緣，呈T型切開關(guān)節(jié)囊，暴露骨折處，于股骨小粗隆截骨平面截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭。復(fù)位小粗隆骨折塊，股骨近端擴(kuò)髓，骨水泥充填，安放水泥型股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，縫合關(guān)節(jié)囊和梨狀肌，引流，縫合，術(shù)畢。

表1 兩組患者一般資料比較

PFNA組患者進(jìn)行PFNA內(nèi)固定治療，具體操作如下：麻醉方法同置換組。仰臥于牽引床，牽引患肢，閉合復(fù)位，X光機(jī)透視復(fù)位滿意后，于股骨大粗隆上方做4～8 cm切口，逐層分離暴露大粗隆尖，自大粗隆尖偏內(nèi)側(cè)置入導(dǎo)針，X光機(jī)透視可見導(dǎo)針經(jīng)股骨粗隆最高點(diǎn)，位于股骨髓腔，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，將PFNA主釘置入股骨髓腔直至末端與大粗隆齊平，將導(dǎo)針置入股骨頸內(nèi)，將固定螺旋刀片置入股骨頭軟骨下5～10 mm 并鎖定，X光機(jī)透視確認(rèn)股骨頸干角及前傾角位置正常后，置入遠(yuǎn)端螺釘，引流，縫合，術(shù)畢。

兩組患者術(shù)后均抗生素常規(guī)抗感染治療3天。同時(shí)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，口服阿倫磷酸鈉、阿法骨化醇膠丸和鮭魚降鈣素。術(shù)后第1天踝泵、股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。置換組術(shù)后第3天助行器輔助負(fù)重行走鍛煉。PFNA組術(shù)后半個(gè)月扶拐部分負(fù)重行走鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)(1)圍手術(shù)情況和術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中X線暴露次數(shù)、下地負(fù)重時(shí)間、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分。以及切口感染、下肢靜脈血栓、肺部感染、低血壓等并發(fā)癥情況。(2)術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能量表評(píng)估兩組患者髖關(guān)節(jié)功能，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好。(3)術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，采用日常生活能力量表 (ADL)評(píng)估兩組患者日常生活能力，滿分64分，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)均以mean±SD描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用百分率表示，組間比較采用C2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)情況和術(shù)后并發(fā)癥比較與置換組比較，PFNA組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯減少(P<0.05)，術(shù)后疼痛VAS評(píng)分明顯減輕(P<0.05)，但下地負(fù)重時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯降低(P<0.05)，結(jié)果見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)情況和術(shù)后并發(fā)癥

2.2 髖關(guān)節(jié)功能比較術(shù)后1、3個(gè)月，置換組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于PFNA組(P<0.05)；術(shù)后6、12個(gè)月，兩組髖關(guān)節(jié)功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見表3。

表3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較

2.3 日常生活能力比較術(shù)后1、3個(gè)月，置換組日常生活能力優(yōu)于PFNA組(P<0.05)；術(shù)后6、12個(gè)月，兩組日常生活能力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見表4。

表4 兩組患者日常生活能力比較

3 討論

隨著我國(guó)老年化日益加劇，IFF發(fā)病人數(shù)逐年增加。骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致IFF高發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，由于老年人群骨密度降低，骨量不斷丟失，股骨粗隆間骨小梁減少、稀疏，骨強(qiáng)度下降，容易發(fā)生骨折[8-9]。既往對(duì)于老年IFF多采取保守治療，然而長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致老年人機(jī)體器官結(jié)構(gòu)和功能減退，出現(xiàn)下肢靜脈血栓、心肺功能減退、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等并發(fā)癥[10-11]。所以目前國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者一致推薦老年IFF患者應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療，從而減少患者長(zhǎng)期臥床引起的各種并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。

治療IFF的術(shù)式較多，其中PFNA和股骨頭置換是臨床應(yīng)用較為廣泛的兩種術(shù)式。從理論上來講PFNA內(nèi)固定更加符合生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，其中心型固定力臂短、彎矩小、抗剪切力強(qiáng)，內(nèi)固定所受壓力被整體分散[12]。PFNA 螺旋刀片無需預(yù)制通道，而是沿導(dǎo)針直接打入，打入過程中擠壓周圍的松質(zhì)骨，使原本疏松的松質(zhì)骨變得結(jié)實(shí)密集，螺旋刀片表面積寬大，確保了最大的骨質(zhì)填壓及錨合；螺旋刀片自帶自鎖功能，保證一旦打入便不會(huì)退釘，防止股骨頭旋轉(zhuǎn)，橄欖形尾部進(jìn)一步強(qiáng)化了刀片的抗旋轉(zhuǎn)能力[12-13]。因此PFNA尤其適用于伴有骨質(zhì)疏松的IFF患者。此外，PFNA 可微創(chuàng)固定，手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短、避免骨膜及軟組織剝離、減少出血量，體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的理念。近年來人工股骨頭置換技術(shù)日趨成熟，其優(yōu)點(diǎn)在于該術(shù)式不存在骨折愈合的時(shí)間問題，能夠迅速重建髖關(guān)節(jié)功能，顯著減少患者術(shù)后臥床時(shí)間，可迅速恢復(fù)至傷前的活動(dòng)水平[14-15]。

本研究結(jié)果顯示：與置換組比較，PFNA組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后疼痛VAS評(píng)分明顯減輕，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯降低。以上結(jié)果說明，股骨頭置換的早期并發(fā)癥發(fā)生率高，考慮與手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、過度疼痛等有關(guān)；PFNA內(nèi)固定具有微創(chuàng)外科的優(yōu)勢(shì)，其術(shù)后并發(fā)癥少，疼痛較輕。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后1、3個(gè)月，置換組髖關(guān)節(jié)功能和日常生活能力均優(yōu)于PFNA組；術(shù)后6、12個(gè)月，兩組髖關(guān)節(jié)功能和日常生活能力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果說明，股骨頭置換能夠迅速重建髖關(guān)節(jié)功能，早期提高患者日常生活能力；而PFNA內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢，所以術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間明顯延長(zhǎng)，術(shù)后近期日常生活能力也不如股骨頭置換患者。這與鄭世雄等[16]、王寶鵬等[17]學(xué)者的研究結(jié)果基本一致。

值得注意的是，由于患者老年且伴骨質(zhì)疏松，所以對(duì)PFNA內(nèi)固定物缺少足夠的把持能力，可能出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、髖內(nèi)翻等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[12-13]。對(duì)于人工股骨頭假體的選擇也十分重要，生物型假體雖然相容性好，但初期穩(wěn)定性較差，患者術(shù)后仍需長(zhǎng)期臥床休息[14-15]。水泥型假體穩(wěn)定性好，有利于早日下床活動(dòng)，促進(jìn)康復(fù)，尤其適用于骨質(zhì)疏松、骨量丟失嚴(yán)重的患者，但水泥型假體也存在骨水泥中毒、心律失常、低血壓等風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。

PFNA與股骨頭置換均能夠有效重建老年骨質(zhì)疏松IFF患者的髖關(guān)節(jié)功能。PFNA具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢(shì)，而股骨頭置換能夠及早重建髖關(guān)節(jié)功能和提高日常生活能力。筆者認(rèn)為，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，綜合考慮年齡、骨質(zhì)疏松程度、骨折類型等多種因素，選擇最恰當(dāng)?shù)男g(shù)式。