劉 皆，呂 芳，王國娟，胡國平，孫春萍，張 強，司 瑋，馬維青

（合肥市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，合肥 230001）

糖尿病是常見的慢性代謝疾病，在我國2型糖尿病患者占糖尿病總體人群90%以上［1］。心外膜脂肪組織（Epicardial adipose tissue，ETA）是一種特殊的內(nèi)臟脂肪儲備，其與心肌及冠狀動脈具有解剖和功能上的聯(lián)系［2］。C肽（C-Peptide，F(xiàn)CP）則是一種在胰島素合成中由胰島素原經(jīng)酶切而產(chǎn)生的多肽，其性質(zhì)比胰島素穩(wěn)定，檢測方法準(zhǔn)確度較高，故臨床上常用FCP水平評估患者胰島素水平［3，4］。學(xué)者謝程文［5］等人在心外膜脂肪組織厚度與糖尿病大血管病變相關(guān)性的觀察中表明EAT與糖尿病大血管病變呈正相關(guān)，可用于診斷糖尿病大血管病變。相關(guān)心臟研究和動脈粥硬化的多種族研究結(jié)果，將心外膜脂肪脂肪確定為心血管風(fēng)險的獨立因子［6］。亦有研究表明EAT量與冠狀動脈事件呈顯著性相關(guān)［7］。亦有學(xué)者在相關(guān)針對于FCP水平的研究中發(fā)現(xiàn)其與T2DM患者的微血管并發(fā)癥有關(guān)［8］。目前在國內(nèi)有關(guān)2型糖尿病患者EAT厚度以及不同F(xiàn)CP水平與周圍血管病變的研究較少。故本研究以T2DM患者為主要研究對象通過測定心肌外膜脂肪厚度以及血清中FCP水平的變化，探索T2DM患者EAT厚度、C肽水平與周圍血管病變的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性研究2018年6月1日～2019年10月1日合肥市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科80例2型糖尿病患者臨床資料，相關(guān)血管影像學(xué)檢測情況，將其分為血管正常組40例，血管異常組40例。通過測定低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、收縮壓（SBP）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、FCP以及EAT厚度，比較分析兩組間EAT厚度、FCP的變化情況與周圍血管病變之間的關(guān)系。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合1999年WHO診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)［9］：（1）有糖尿病的癥狀，如口渴、多飲、多尿等；（2）空腹血漿葡萄糖的水平≥7.0mmol/L；（3）任意時間里血漿葡萄糖的水平≥11.1mmol/L；（4）口服75g葡萄糖行OGTT實驗后2小時內(nèi)血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近6個月內(nèi)有嚴重出血、感染、貧血以及腫瘤等；（2）肝腎功能不全者；（3）近期服用影響胰島素水平藥物者；（4）不能完善相關(guān)檢查者；（5）排除1型糖尿病，其他特殊類型糖尿病、妊娠期糖尿??；（6）近期服用影響C-肽分泌和血脂水平藥物者。

1.3 診斷方法2型糖尿病診斷方法：參照1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病專家委員會正式公布的標(biāo)準(zhǔn)確定診斷［9］。糖尿病周圍血管病變診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］：（1）有糖尿病病史，有肢體缺血表現(xiàn)，發(fā)涼，怕冷，麻木，疼痛，間歇性跛行，靜息痛等。（2）體檢發(fā)現(xiàn)有肢體缺血體征：皮色蒼白或黯紅，皮溫低，肌肉萎縮等營養(yǎng)障礙性改變，患肢足背動脈及脛部動脈搏動減弱或消失，嚴重者出現(xiàn)糖尿病足 ；（3）裸臂指數(shù)（ABI）：正常為0.9～1.3，ABI＞1.3，提示動脈鈣化，ABI＜0.9，提示下肢血管病變 ；（4）足背動脈經(jīng)皮氧分壓（TcPO2），TcPO2＜ 4.0kPa，提示周圍動脈灌注不足，并預(yù)示足部有發(fā)生潰瘍的危險；TcPO2＜2.9kPa，足部潰瘍不愈合的危險性增加39倍；TcPO2＜2.6kPa者表示潰瘍幾乎沒有愈合的可能；（5）彩色多普勒超聲檢查顯示動脈硬化，血管壁增厚，內(nèi)膜回聲不均勻，可見粥樣斑塊強回聲，動脈管狹窄、扭曲，血流峰時速減慢，阻力指數(shù)增高，狹窄處血流速度通常超過160cm/s，阻塞性病變時血流中斷。

1.4 檢測及觀察指標(biāo)采集晨起空腹靜脈血3mL。LDL-C、HDL-C、TG、TC、FPC使用德國羅氏Modular PP工全自動生化分析儀及其配套試劑。

HbA1C測定：日本TOSOH公司全自動HbA1C分析儀HLC-72367及配套試劑測定。

周圍血管病的測定：受檢者采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測頸動脈椎動脈和雙下肢動脈靜脈血管血流動力學(xué)，受檢查者采用平臥位和俯臥位，暴露下肢，逐步掃描頸動脈、椎動脈、雙側(cè)股動脈、腘動脈、脛前后動脈及足背動脈，探頭頻率為7.5MHZ，聲束與血流夾角小于60°。記錄相關(guān)數(shù)據(jù)及血液流速情況，對血管病變情況進行診斷。EAT厚度的測定［11］：由一位經(jīng)驗豐富的心臟彩超醫(yī)生操作?；颊咦髠?cè)臥位，采用多功能心臟彩超儀器測量其胸骨旁短軸和長軸的M超和二維，記錄10個以上的心動周期，測量右室前壁脂肪和心尖部脂肪厚度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。定量資料呈正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以t進行檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗，以%表示；EAT、FCP水平與各指標(biāo)兩兩相關(guān)性采用Pearson進行相關(guān)性分析；再利用Logistic對EAT厚度和FCP水平等多個因素進行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較結(jié)果顯示，血管異常組年齡、SBP、TC、EAT厚度、LDL-C顯著高于血管正常組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；血管異常組HDL-c、HbA1C、FCP顯著低于血管正常組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者性別、TG比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 血管異常組與血管正常組一般資料比較

2.2 FCP水平與各項指標(biāo)的相關(guān)性分析本研究結(jié)果表明，F(xiàn)CP水平與HBA1C、TG、LDL-C、FCP、TC、EAT厚度呈顯著負相關(guān)（P<0.05），F(xiàn)CP水平與HDL-C呈顯著正相關(guān)（P<0.05），見表2。

2.3 EAT厚度與各項指標(biāo)的相關(guān)性分析本研究各項研究指標(biāo)與EAT厚度相關(guān)性分析表明，EAT厚度與HBAC、TG、LDL-C、TC呈正相關(guān)（P<0.05），EAT厚度與FCP 、HDL-C呈負相關(guān)（P<0.05），見表3。

2.4 Logistic回歸分析以周圍血管病變?yōu)橐蜃兞?，以年齡、LDL-C、HbAlc、HDL-C、TG、TC、FPC以及EAT厚度為自變量進行Logistic回歸分析。本研究結(jié)果顯示，年齡、LDL、 HbAlc以及EAT厚度為周圍血管病的獨立危險因素（P<0.05），而HLDL、FCP為周圍血管病的保護性因素（P<0.05），見表4。

表2 FCP水平與各項指標(biāo)的相關(guān)性分析

表3 EAT與各項指標(biāo)相關(guān)性分析

表4 周圍血管病的危險因素分析

3 討論

EAT是圍繞在心臟周圍的脂肪組織，覆蓋整個心臟3/4的表面積，同時EAT分布并不均勻，右心室前壁、側(cè)壁是脂肪貯存量最多的部位［12，13，14，15，］。因為減少測量單一部位導(dǎo)致方法誤差較高［16］，所以本研究采用心臟彩超測量最常用且蓄積最多的部位，即測量右室前壁及心尖部脂肪的厚度［17］。

徐向東等［18］在超聲評價心外膜脂肪與2型糖尿病下肢動脈病變的相關(guān)性中發(fā)現(xiàn)下肢動脈病變組右室前壁及心尖EAT厚度均大于無病變組，且EAT厚度與下肢動脈狹窄程度呈正相關(guān)。周麗君等［19］研究結(jié)果表明2型患者病程的增加，EAT也逐漸增加、內(nèi)皮功能受損加重，患者血管舒張功能降低，導(dǎo)致血管狹窄，致使下肢血管病變。徐向東等［20］還發(fā)現(xiàn)了心外膜脂肪與2型糖尿病下肢動脈病變的相關(guān)性研究表明2型糖尿病患者下肢動脈病變的嚴重程度增加，EAT厚度越大且下肢動脈狹窄率與右室前壁、心尖室間溝EAT厚度呈直線回歸關(guān)系，且通過Logistic回歸分析表明EAT厚度是2型糖尿病患者下肢動脈病變的危險因素。而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，EAT厚度與HBAC、TG、LDL-C、TC呈正相關(guān)，與HDL-C、FCP呈負相關(guān)，表明 HBAC、TG、LDL-C、FCP、TC的增加導(dǎo)致脂EAT厚度的增加，即EAT具有向心性分布的特點［21］，同時HDL降低則表明HDL-C是預(yù)防脂代謝紊亂的保護性因素，本研究亦通過Logistic回歸分析證明了EAT厚度是2型糖尿病患者周圍血管病變的危險因素之一。本文研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相一致，證明了EAT厚度與2型糖尿病患者周圍血管病變呈一定的相關(guān)性。可能是因為2型糖尿病患者長期高血糖導(dǎo)致糖基化終末產(chǎn)物的生成增多以及常伴有高血脂癥，致使富含血糖的脂蛋白如低密度蛋白質(zhì)的糖基化和氧化型低密度蛋白質(zhì)通過相關(guān)途徑如巨噬細胞或與血管基質(zhì)結(jié)合等，以增強血管內(nèi)皮局部的氧化應(yīng)激反應(yīng)，繼而損傷血管內(nèi)皮細胞及相關(guān)功能，刺激機體發(fā)生炎癥反應(yīng)促進凝血酶原的活性，刺激血小板的聚集導(dǎo)致患者下肢動脈病變的發(fā)生。而高脂蛋白血癥也預(yù)示著EAT體積較大。

FCP一直被視為標(biāo)志著胰島素準(zhǔn)確分泌的一種非活性肽［22］，其水平的高低可以鑒別低血糖癥［23］和對糖尿病的分型［24］。糖化血紅蛋白可有效的反應(yīng)糖尿病患者過去1至2個月的血糖控制情況，而HBA1c是糖化血紅蛋白的組成物質(zhì)之一，占70%，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，在臨床上常用作糖尿病監(jiān)測指標(biāo)，亦可用于判斷糖尿病微小血管病變情況。而血壓的持續(xù)升高會導(dǎo)致血管壁受壓、增厚、彈性降低，極易發(fā)生血管病變，故本研究采用SBP確定患者血壓的高低對周圍血管病變的影響情況。學(xué)者陳中心等人［25］在血漿C肽水平預(yù)測早期2型糖尿病并發(fā)下肢血管病變的價值研究中發(fā)現(xiàn)空腹C肽含量可能與早期2型糖尿病并發(fā)下肢血管病變的關(guān)系不大，但餐后2h C肽含量可能可以作為預(yù)測早期2型糖尿病并發(fā)下肢血管病變的指標(biāo)。陳戈［26］探索2型糖尿病周圍血管病變與血清空腹FCP水平的關(guān)系一文中，表明了周圍血管病變是2型糖尿病患者的常見并發(fā)癥，年齡、病程、血壓、LDL及HbA1c為其危險因素，而空腹FCP則是其保護性因素。屈小燕等人［27］血清空腹FCP水平與2型糖尿病周圍血管病變的關(guān)系一文中表明了糖尿病合并周圍血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展除與年齡、糖尿病病程、空腹血糖等有關(guān)以外，還可能與空腹FCP水平有關(guān)，F(xiàn)CP 可能對血管有保護作用，F(xiàn)CP 的降低可能是2型糖尿病患者血管病變發(fā)生、發(fā)展的原因之一。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)血管異常組FCP顯著低于血管正常組，F(xiàn)CP水平與HBA1C、TG、LDL-C、TC、EAT厚度呈負相關(guān)，與HDL-C呈正相關(guān)。本研究與上述研究結(jié)果相一致，且證明了FCP與導(dǎo)致周圍血管病變的相關(guān)因素呈一定的負相關(guān)性，是2型糖尿病患者血管的保護性因素，可能是因為FCP是在胰島素原在蛋白水解酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)橐葝u素而釋放，又因為肝臟對FCP的降解能力較差，可表明FCP可反應(yīng)人體內(nèi)胰島素含量和胰島素細胞功能。而FCP的降低，也預(yù)示著患者體內(nèi)胰島素含量的下降和胰島素細胞功能的減弱，故而致使HBA1C、TG、LDL-C等其他物質(zhì)在血液中的升高，進而致使蛋白質(zhì)糖基化產(chǎn)物的增多，上述產(chǎn)物被內(nèi)皮細胞所攝取，繼而促使脂質(zhì)聚集和纖維化，導(dǎo)致氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的發(fā)生，在相關(guān)炎癥因子的刺激下，導(dǎo)致血管壁平滑肌細胞和內(nèi)皮細胞以及纖維母細胞增殖和分裂，導(dǎo)致血管內(nèi)壁的增厚、狹窄以及閉塞的發(fā)生［28］。同時本研究通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)FCP同HDL-C是2型糖尿病患者周圍血管病變的保護性因素，也是一個反映2型糖尿病并發(fā)周圍血管病變的較為優(yōu)秀的預(yù)測指標(biāo)。本次研究表明，比較2型糖尿病血管異?；颊吆脱苷；颊叩母黜椣嚓P(guān)指標(biāo)，利用Logistic進行回歸分析，得到了2型糖尿病血管病變的獨立風(fēng)險因子和保護因子，本次研究缺陷在于調(diào)查的方面僅限與橫斷面，故本次研究數(shù)據(jù)很難證實2型糖尿病血管病變患者EAT厚度和患者患有血管異常征概率的因果關(guān)系，亦不能對其進行直觀的評估，故需要獲得更多的數(shù)據(jù)以進行詳細的研究而獲得更進一步的數(shù)據(jù)來證明。

2型糖尿病血管異?；颊逧AT厚度較血管正?；颊咻^高且與FCP、HLD-C呈負相關(guān)，F(xiàn)CP水平血管異?；颊咻^血管正?；颊咻^少，且與EAT厚度呈負相關(guān)。故利用相關(guān)檢測手段對2型糖尿病血管異?；颊逧AT、FCP進行檢測，可以作為周圍血管病變風(fēng)險概率預(yù)測的指標(biāo)，亦有利于周圍血管病變預(yù)防和評估，為臨床上提供相應(yīng)的參考依據(jù)。