方 磊，郭 磊，周思樺

（安徽六安市第二人民醫(yī)院，六安 237008）

結(jié)、直腸腸癌是發(fā)生于結(jié)腸的惡性腫瘤，也是消化道最常見的惡性腫瘤類型，好發(fā)于40～49歲年齡段，發(fā)病率和致死率均較高。由于結(jié)、直腸癌發(fā)病隱匿，大多結(jié)、直腸癌患者早期可無特異癥狀，使得早期結(jié)、直腸癌診斷存在諸多一定困難。我國自上世紀(jì)70年代以來不斷完善結(jié)、直腸癌的篩查和預(yù)防工作，結(jié)、直腸癌檢出率有明顯提高，病死率下降，但結(jié)、直腸癌發(fā)病率仍居高不下［1-2］，本院每年接受結(jié)、直腸根治手術(shù)病例呈逐漸增多趨勢(shì)。以手術(shù)切除為主的綜合方案是目前結(jié)、直腸癌最有效的治療手段，早期結(jié)、直腸癌術(shù)后5年生存率可達(dá)90%，對(duì)延長(zhǎng)患者生存時(shí)間和改善生活質(zhì)量具有重要意義。普遍認(rèn)為，術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估結(jié)、直腸腸癌TNM分期被認(rèn)為是前瞻性評(píng)價(jià)病灶范圍、制定手術(shù)治療方案以及是否給予輔助放化療的重要依據(jù)，對(duì)提高患者預(yù)后生存率和生活質(zhì)量尤為重要［3］。隨著影像技術(shù)尤其是多層螺旋CT（MSCT）的不斷進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)積累，為臨床診斷結(jié)腸癌及術(shù)前TNM分期評(píng)估提供重要影像支持［4］。但目前關(guān)于MSCT術(shù)前結(jié)、直腸癌TNM分期評(píng)估的報(bào)道以回顧性資料居多，前瞻性報(bào)道較少。本研究采用前瞻性研究方法，深入探討MSCT術(shù)前診斷結(jié)、直腸腸癌及TNM分期評(píng)估的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性納入本院2016年1月～2019年10月期間診治115例結(jié)、直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）患者性別年齡不限，均因大便習(xí)慣改變、血便、腹部脹痛、肛門墜脹感、和腹瀉等癥狀入院就診；2）術(shù)前均接受MSCT檢查；3）均具備手術(shù)指征，在本院接受結(jié)、直腸根治性手術(shù)，且手術(shù)病理確診為結(jié)、直腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)前接受放化療或其他治療者；2）合并其他腹腔腫瘤者；3）精神意識(shí)障礙，不具備配合研究條件者。115例納入患者男性67例，女性48例；年齡36～84歲，平均年齡（55.92±6.38）歲；腫瘤大體類型包括：隆起型44例占38.26%，潰瘍型58例50.43%，其他13例占11.30%；組織學(xué)類型包括：腺癌97例占84.35%，黏液腺癌9例占7.83%，其他4例占3.48%。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法所有結(jié)、直腸癌患者結(jié)腸根治性手術(shù)前均接受MSCT檢查，儀器采用Philips Brilliance 64 MSCT機(jī)，檢查前48 h飲食以流食為主，檢查前晚用1000 mL生理鹽水清洗腸道，檢查當(dāng)天禁食禁水，掃描前15 min肌注654-2降低腸管張力。掃描開始時(shí)囑咐患者先取右側(cè)臥位，經(jīng)肛門向腸管內(nèi)緩慢注入1000～1500 mL空氣，以患者感到腹部飽脹感且耐受為宜，然后取仰臥位，足先進(jìn)，行全腹部和盆腔平掃，掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。采用Medrad-DP 100型高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射歐乃派克對(duì)比劑，注射速率4.0 mL/s，注射后30 s（動(dòng)脈期）、60 ～65s（門靜脈期）和120 s（延遲期）行全腹部掃描，掃描范圍同平掃，每個(gè)掃描序列均在一次屏氣下完成。掃描結(jié)束后將原始數(shù)據(jù)進(jìn)行層厚1～2 mm重建，在計(jì)算機(jī)后臺(tái)工作站行多平面重組（MPR）等處理。

1.3 圖像分析及分期評(píng)估MSCT影像資料均由另外2名未參與本研究的放射科醫(yī)師進(jìn)行雙盲閱片，觀察腫瘤大小、形態(tài)、部位、侵犯范圍、強(qiáng)化特征、淋巴結(jié)數(shù)目和有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，并參考美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）/國際抗癌聯(lián)盟（UICC）結(jié)、直腸癌TNM分期系統(tǒng)（第七版）［5］進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)2名醫(yī)師診斷結(jié)果不一致時(shí)充分討論并得出最終結(jié)論。以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察術(shù)前MSCT對(duì)結(jié)、直腸癌診斷準(zhǔn)確性，重點(diǎn)觀察MSCT術(shù)前TNM分期評(píng)估的準(zhǔn)確率，并分析二者診斷的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料，n（%）表示，組間數(shù)據(jù)比較行χ2檢驗(yàn)，術(shù)前MSCT診斷結(jié)果與手術(shù)病理金標(biāo)準(zhǔn)采用Kappa一致性檢驗(yàn)，理論上Kappa系數(shù)≥0.7表示一致性非常好，0.4≤Kappa系數(shù)＜0.75表示一致性較好，Kappa系數(shù)＜0.4表示一致性較差，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCT術(shù)前診斷結(jié)、直腸癌結(jié)果2名放射科醫(yī)師閱片后，根據(jù)結(jié)、直腸癌直接征象和間接征象均診斷為結(jié)、直腸癌，MSCT術(shù)前診斷檢出率100%。

2.2 MSCT術(shù)前T分期診斷結(jié)果由表1可見，金標(biāo)準(zhǔn)T分期：T1～T2分期22例占19.13%，T3分期73例占63.48%，T4分期20例占17.39%。MSCT診斷顯示：準(zhǔn)確診斷T1～T2分期20例，5例T3低估為T1～T2，準(zhǔn)確率為80.00%（20/25），敏感性為90.90%（20/22）；準(zhǔn)確診斷T3分期65例，2例T1～T2高估為T3，3例T4低估為T3，準(zhǔn)確率為92.86%（65/70），敏感性為89.04%（65/73）；準(zhǔn)確診斷T4分期18例，3例T3高估為T4，準(zhǔn)確率為85.71%（18/21），敏感性為90.00%（18/20）。MSCT術(shù)前T分期診斷準(zhǔn)確率為89.57%（103/115），與手術(shù)病理金標(biāo)準(zhǔn)T分期一致性檢驗(yàn)，Kappa系數(shù)=0.857，P=0.000，P<0.05。典型病例如圖組1，男（T4aN1bM0），76歲，MSCT顯示乙狀結(jié)腸管壁明顯不均勻增厚，管腔局部可見狹窄，腫瘤侵及腸壁全層，增強(qiáng)后可見明顯強(qiáng)化，結(jié)腸周圍系膜增厚，脂肪間隙模糊，術(shù)前MSCT評(píng)估為T4分期。

表1 MSCT術(shù)前T分期診斷結(jié)果

圖組1 同1例結(jié)腸癌患者M(jìn)SCT-T4分期

2.3 MSCT術(shù)前N分期診斷結(jié)果金標(biāo)準(zhǔn)N分期：N0分期47例占40.87，N1分期39例占33.91%，N2分期29例占25.22%。MSCT診斷顯示：準(zhǔn)確診斷N0分期40例，4例N1和2例N2低估為N0，準(zhǔn)確率為86.96%（40/46），敏感性為85.11%（40/47）；準(zhǔn)確診斷N1分期29例，5例N0分期高估為N1，4例N2低估為N1，準(zhǔn)確率為76.32%（29/38），敏感性為74.36%（29/39）；準(zhǔn)確診斷N2分期23例，2例N0和6例N1高估為N2，準(zhǔn)確率為74.19%（23/31），敏感性為79.31%（23/29）。MSCT術(shù)前N分期診斷準(zhǔn)確率為80.00%（92/115），與手術(shù)病理金標(biāo)準(zhǔn)N分期一致性檢驗(yàn)，Kappa系數(shù)=0.748，P=0.000，P<0.05。典型病例如圖組2，女（T4aN1bM0），63歲，升結(jié)腸管壁明顯不均勻增厚，管腔偏心性狹窄，腫瘤侵及腸壁全層，增強(qiáng)后可見明顯強(qiáng)化，腸周系膜增厚，脂肪間隙模糊，周圍可見2枚腫大淋巴結(jié)，術(shù)前MSCT評(píng)估為N1b分期，結(jié)果見表2。

表2 MSCT術(shù)前N分期診斷結(jié)果

圖組2 同1例結(jié)腸癌患者M(jìn)SCT-N1b分期

2.4 MSCT術(shù)前M分期診斷結(jié)果從表3可見，金標(biāo)準(zhǔn)M分期：M0分期97例占84.35%，M1分期18例占15.65%。MSCT診斷顯示：準(zhǔn)確診斷M0分期95例，2例肝轉(zhuǎn)移因病灶較小，強(qiáng)化特征不明顯，低估為M0，準(zhǔn)確率為97.98%（97/99），敏感性為100%（95/95）；準(zhǔn)確診斷M1分期16例，2例漏診，準(zhǔn)確率為100%（16/16），敏感性為88.89%（16/18）。MSCT術(shù)前M分期準(zhǔn)確率為98.26%（113/115），與手術(shù)病理金標(biāo)準(zhǔn)M分期一致性檢驗(yàn)，Kappa系數(shù)=0.937，P=0.000，P<0.05。典型病例見圖組3，女（T3N0M1a），75歲，乙狀結(jié)腸管壁不規(guī)則增厚，病灶突破固有基層，達(dá)漿膜下層，未突破漿膜層，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化；肝臟可見多發(fā)結(jié)節(jié)及軟組織影，增強(qiáng)后呈“牛眼征”，術(shù)前MSCT評(píng)估為M1a分期。

表3 MSCT術(shù)前M分期診斷結(jié)果

3 討論

圖組3 同1例結(jié)腸癌患者M(jìn)SCT-M1a分期

結(jié)、直腸癌的病因復(fù)雜，至今尚未完全明確，但多認(rèn)為飲食習(xí)慣不良、家族史、飲酒、肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、炎癥性腸病、糖尿病、胰島素抵抗高危人群等會(huì)增加罹患結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于年齡≥40歲且有癌癥史或腸道息肉史者是結(jié)、直腸癌高危人群，應(yīng)高度重視結(jié)、直腸癌篩查和預(yù)防工作，可疑結(jié)、直腸癌者應(yīng)進(jìn)一步明確診斷和及時(shí)接受治療［6-7］。傳統(tǒng)檢查手段如內(nèi)視鏡、X線造影能觀察腔內(nèi)病變，但無法觀察結(jié)腸壁浸潤深度以及腫瘤與周圍組織關(guān)系等情況，作用僅局限于常規(guī)診斷，無法做出TNM分期評(píng)估。MSCT是目前診斷結(jié)、直腸癌的重要手段，與傳統(tǒng)CT相比，MSCT能更快速度和更大范圍容積掃描，后臺(tái)具備強(qiáng)大的三維圖像處理技術(shù)，能更好顯示病變范圍、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及鄰近器官受累情況，為術(shù)前評(píng)估結(jié)、直腸癌TNM分期提供了影像依據(jù)，進(jìn)而指導(dǎo)臨床制定手術(shù)方案和提高患者生存率［8-9］。本研究對(duì)115例結(jié)、直腸癌患者行常規(guī)MSCT平掃和三期增強(qiáng)掃描，觀察腫瘤的血供特點(diǎn)能更客觀、更精確顯示腫瘤大小及范圍，借助MSCT圖像薄層重建和后處理技術(shù)，能更全面觀察腫瘤部位信息，減少部分因容積效應(yīng)而遺漏的微小病灶，提高檢出率和分期準(zhǔn)確率［10］。本研究顯示，術(shù)前MSCT診斷115例結(jié)腸癌患者均得到手術(shù)病理確診，檢出率100%。MSCT術(shù)前TNM分期方面也取得滿意效果。

T分期：本研究金標(biāo)準(zhǔn)T1～T2分期22例占19.13%，T3分期73例占63.48%，T4分期20例占17.39%，MSCT診斷準(zhǔn)確率分別為80.00%、92.86%、85.71%%，敏感性分別為85.11%、74.36%、79.31%，T分期評(píng)估準(zhǔn)確率為89.57%，與金標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)顯示Kappa系數(shù)=0.857，P=0.000，說明MSCT術(shù)前T分期與手術(shù)病理結(jié)果有較好一致性。T1和T2分期的治療方案基本相同，二者區(qū)分的意義不大，因此多將T1、T2分期合并。本研究顯示5例T3低估為T1～T2，2例T1～T2高估為T3，提示T1～T2期與T3期有一定誤診可能，以往報(bào)道對(duì)此也有提及［11］。是否存在周圍脂肪層浸潤是區(qū)分二者的關(guān)鍵，但T1～T2分期患者炎癥、纖維化或充血性反應(yīng)也可導(dǎo)致脂肪組織浸潤表現(xiàn)，T3分期患者腫瘤輕微侵及漿膜層時(shí)，周圍脂肪間隙尚清晰，而這種微小浸潤僅在顯微鏡下才能看到，因此MSCT無法判斷腫瘤侵犯深度，上述原因也是導(dǎo)致MSCT過度或低估T分期的常見原因［12］。3例T3分期過度評(píng)估為T4期，原因與腫瘤體積較大壓迫周圍器官導(dǎo)致周圍脂肪間隙消失有關(guān)［13］，因此對(duì)腫瘤體積較大者需仔細(xì)檢查，借助MRP等圖像處理技術(shù)多角度多方位觀察，從而提高T分期診斷準(zhǔn)確率和靈敏性。

N分期：本研究金標(biāo)準(zhǔn)N0分期47例占40.87，N1分期39例占33.91%，N2分期29例占25.22%，MSCT診斷準(zhǔn)確率分別為86.96%、76.32%、74.19%，N分期評(píng)估準(zhǔn)確率為80.00%，低于T分期89.57%和M分期98.26%。普遍認(rèn)為淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后生存情況的重要因子，但相較T、M分期，N分期也是TNM分期的難點(diǎn)，以往多將淋巴結(jié)短軸直徑＞10 mm或存在≥3個(gè)直徑＜10 mm淋巴結(jié)聚集作為結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)際上這種方法敏感性和準(zhǔn)確性有待提高，濾泡增生或纖維組織增生易與淋巴結(jié)相混淆［14-15］。MSCT借助圖像MPR后處理技術(shù)，不僅使得淋巴結(jié)直徑測(cè)量更加精確，而且有助于鑒別淋巴結(jié)和小血管，降低假陽性［16］。本研究MSCT術(shù)前N分期與金標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)顯示，Kappa系數(shù)=0.748，P=0.000，說明MSCT術(shù)前N分期與手術(shù)病理結(jié)果有較好一致性。

M分期：本研究金標(biāo)準(zhǔn)M分期：M0分期97例占84.35%，M1分期18例占15.65%。MSCT診斷準(zhǔn)確率分別為為97.98%、100%，2例肝轉(zhuǎn)移因病灶較小，強(qiáng)化特征不明顯，低估為M0，M分期診斷準(zhǔn)確率為98.26%。結(jié)直腸癌患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官以肝臟最為多見［17-18］，MSCT平掃顯示肝臟可見多發(fā)結(jié)節(jié)及軟組織影，增強(qiáng)后呈“牛眼征”，此外結(jié)直腸癌還能通過血行轉(zhuǎn)移至肺、骨和腦等部位，亦可種植性轉(zhuǎn)移至腹膜，腫瘤轉(zhuǎn)移是患者死亡的重要原因。MSCT三期增強(qiáng)掃描能直觀顯示腫瘤有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及累及器官或部位個(gè)數(shù)，絕大多數(shù)情況能準(zhǔn)確診斷，僅有少數(shù)較小轉(zhuǎn)移病灶因強(qiáng)化特征不明顯。本研究顯示MSCT術(shù)前M分期與金標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)Kappa系數(shù)=0.937，P=0.000，也說明MSCT術(shù)前M分期與手術(shù)病理結(jié)果有較好一致性。

結(jié)、直腸癌術(shù)前行MSCT平掃和增強(qiáng)掃描，能有效診斷和評(píng)估TNM分期，與手術(shù)病理結(jié)果有較好一致性，對(duì)制定治療方案和改善患者預(yù)后生存有重要意義，同時(shí)MSCT檢查具有安全無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。