譚衛(wèi)衛(wèi)，王 祥，郭宗峰，陳為國(guó)

（海安市人民醫(yī)院麻醉科，海安 226600）

結(jié)直腸癌屬消化系統(tǒng)較為常見(jiàn)的惡性腫瘤，且隨著人們生活水平及飲食習(xí)慣的不斷提高和改善，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［1-2］。目前針對(duì)結(jié)直腸癌的治療手段仍以手術(shù)切除為主，其中腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床并取得良好的效果，而在對(duì)結(jié)直腸癌診斷及手術(shù)治療技術(shù)日趨成熟的過(guò)程中，麻醉質(zhì)量的改善逐漸受到重視，多項(xiàng)研究表明結(jié)直腸根治術(shù)麻醉不僅需維持患者圍術(shù)期生命體征的平穩(wěn)減輕術(shù)中造成的疼痛，而且還要求保證良好的術(shù)野肌松度，因此麻醉藥物的恰當(dāng)選擇有著非常重要的意義［3-4］。舒芬太尼及瑞芬太尼是當(dāng)前臨床較為常用的麻醉藥物，但二者各有優(yōu)缺點(diǎn)，其臨床應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議［5-6］。因此本研究通過(guò)分析舒芬聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的療效及對(duì)其疼痛應(yīng)激及血流動(dòng)力學(xué)的影響，旨在為結(jié)直腸癌手術(shù)患者麻醉藥物的優(yōu)化選擇提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年3月～2017年6月我科收治的100例行結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者，根據(jù)麻醉方式的不同，分為研究組及對(duì)照組兩組（各50例），其中研究組（采用靶控輸注瑞芬太尼與舒芬太尼復(fù)合麻醉），男26例、女24例；年齡范圍56～75歲，平均年齡為66.4+5.8歲；ASA分級(jí)［7］：Ⅰ級(jí)32例、Ⅱ級(jí)18例；而對(duì)照組（采用靶控輸注瑞芬太尼麻醉），男25例、女25例；年齡范圍55～73歲，平均年齡為65.7+5.5歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)31例、Ⅱ級(jí)19例。以上兩組患者的一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1.所有患者均經(jīng)內(nèi)鏡病理活檢診斷為結(jié)直腸癌；2.所有患者均排除心、腎、腦等重要臟器功能障礙者；3.排除嚴(yán)重精神障礙及藥物過(guò)敏者；4.所有患者均依從性好，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組采用瑞芬太尼麻醉麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚（初始靶濃度為2μg/mL后濃度遞增0.5μg/（mL/2min））、咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、瑞芬太尼靶濃度5ng/mL，隨后靜注順式阿曲庫(kù)銨0.9mg/kg。待患者肌松后給予氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣，氧飽和度維持在98～100%，PetCO2維持在 35～45mmHg。麻醉維持：丙泊酚靶濃度減量至2μg/mL、瑞芬太尼靶濃度為4ng/mL，隨后靜注順式阿曲庫(kù)銨維持肌松（50～80μg/kg/h），縫皮時(shí)停止丙泊酚改為PCIA泵。

1.3.2 研究組采用靶控輸注瑞芬太尼與舒芬太尼復(fù)合麻醉：麻醉誘導(dǎo)：前同對(duì)照組，瑞芬太尼靶濃度2ng/mL，同時(shí)由鎮(zhèn)痛泵輸入舒芬太尼0.3mL/kg，隨后靜注順式阿曲庫(kù)銨0.9mg/kg。待患者肌松后給予氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣，氧飽和度維持在98～100%，PetCO2維持在35～45mmHg。麻醉維持：丙泊酚靶濃度減量至2μg/mL、瑞芬太尼靶濃度為3ng/mL，麻醉維持以鎮(zhèn)痛泵0.1mL/kg/h輸注，隨后靜注順式阿曲庫(kù)銨維持肌松（50-80μg/kg/h），縫皮時(shí)停止丙泊酚改為PCIA泵。（鎮(zhèn)痛泵劑量為100mL生理鹽水+150μg舒芬太尼；PCIA模式為持續(xù)輸注2mL/h，流速為0.5mL/15min）

1.4 評(píng)估指標(biāo)①采用躁動(dòng)評(píng)分（RS）、警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分（OAA/S）及VAS疼痛評(píng)分［8］對(duì)兩組患者麻醉后鎮(zhèn)痛效果的差異情況進(jìn)行比較；②比較兩組患者麻醉后并發(fā)癥率差異情況；③比較麻醉前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)（去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E））的表達(dá)差異情況；④比較麻醉前后兩組患者血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)（心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP））的差異情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉后鎮(zhèn)痛效果的差異情況比較研究組患者麻醉后躁動(dòng)評(píng)分、警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分及VAS疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組患者（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者麻醉后并發(fā)癥率差異情況研究組患者的麻醉后并發(fā)癥率（6.0%）顯著低于對(duì)照組患者（22.0%），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者麻醉前后應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)差異比較麻醉前兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較無(wú)差異（P>0.05），而麻醉3h后兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)均有所升高，但研究組患者的應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組患者麻醉后鎮(zhèn)痛效果的差異情況比較

表2 兩組患者麻醉后并發(fā)癥率差異情況（n，%）

表3 兩組患者麻醉前后應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)差異比較

2.4 兩組患者麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)差異比較麻醉前兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較無(wú)差異（P>0.05），而麻醉后3h研究組患者的血流動(dòng)力學(xué)受到的影響較對(duì)照組小（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)差異比較

3 討論

結(jié)直腸癌屬普外科較為常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率位居全球惡性腫瘤前列，且隨著人們生活水平和飲食習(xí)慣的改變，結(jié)直腸癌的病死率逐年上升，而針對(duì)此病目前仍以手術(shù)治療為主，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)憑借其突出的治療效果成為治療結(jié)直腸癌最為有效的治療方式，而諸多文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中恰當(dāng)?shù)穆樽矸椒▽?duì)結(jié)直腸癌患者的麻醉及手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)等均有重要的影響，近來(lái)靜脈麻醉技術(shù)已從單次、持續(xù)給藥逐漸發(fā)展為依照血漿藥物濃度自行臺(tái)階的靶控輸入，進(jìn)而使得麻醉藥物的劑量受到有效控制，同時(shí)可顯著提高麻醉安全性及精準(zhǔn)度并會(huì)改善患者的預(yù)后，備受廣大麻醉醫(yī)師的青睞［9-11］。本研究通過(guò)分析臨床上常用的麻醉藥物舒芬太尼及瑞芬太尼，將其聯(lián)合應(yīng)用靶控輸注于行結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者，以期得到較為理想的效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者麻醉后躁動(dòng)評(píng)分、警覺(jué)/鎮(zhèn)靜評(píng)分及VAS疼痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組患者，同時(shí)發(fā)現(xiàn)研究組患者的麻醉后并發(fā)癥率（6.0%）顯著低于對(duì)照組患者（22.0%），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且麻醉前兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較無(wú)差異，而麻醉3h后兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)均有所升高，但研究組患者的應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)低于對(duì)照組，以上結(jié)果可看出舒芬聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注可顯著減輕結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的疼痛應(yīng)激反應(yīng)，分析原因如下：①瑞芬太尼為起效較為迅速的阿片類藥物，但其鎮(zhèn)痛作用的消退速度也較快，因此單用瑞芬太尼時(shí)患者術(shù)后可出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏等不良現(xiàn)象同時(shí)可誘發(fā)蘇醒期患者的躁動(dòng)及應(yīng)激反應(yīng)；②而舒芬太尼則為長(zhǎng)效性阿片類受體激動(dòng)劑，其不僅與μ受體有高親和性，而且還與δ受體親和，因此患者術(shù)后較少會(huì)出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏等不良反應(yīng)，進(jìn)而很少誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)［12-13］。另外我們發(fā)現(xiàn)麻醉前兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較無(wú)差異，而麻醉后3h研究組患者的血流動(dòng)力學(xué)受到的影響較對(duì)照組小，這可能與舒芬太尼對(duì)心血管系統(tǒng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響輕微有關(guān)，其可較好的維持機(jī)體心率和血壓的穩(wěn)定，具有較高的臨床安全性［14-15］。

舒芬聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注可顯著減輕結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的疼痛應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)降低麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率且對(duì)術(shù)后患者的血流動(dòng)力學(xué)印象較小，值得臨床大力推廣。