吳維宇，張 軍

（成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，成都 610500）

上消化道上皮內(nèi)瘤變?yōu)樯舷[瘤的癌前病變，即細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)及形態(tài)與發(fā)源正常組織存在差異，可按增生程度分為低、高級別，其中低級別上皮內(nèi)瘤變?yōu)檩p中度異常增生，國際腫瘤診療指南建議［1］，活檢病理提示低級別上皮內(nèi)瘤變者可予以內(nèi)鏡下治療或者隨訪觀察，因此準(zhǔn)確診斷能夠指導(dǎo)臨床治療。病理活檢為腫瘤術(shù)前病變性質(zhì)確定的主要方式，臨床研究報(bào)道普通內(nèi)鏡活檢與整塊切除標(biāo)本結(jié)果有一定差異，存在局限性，相關(guān)研究指出對于活檢與普通白色內(nèi)鏡結(jié)果不一致時(shí)需實(shí)施進(jìn)一步診斷檢查［2-3］。藍(lán)激光放大染色內(nèi)鏡以激光為光源，且可開展窄波段觀察，能夠清晰顯示病變黏膜微腺管及微血管狀態(tài)，從而利于疾病病理特點(diǎn)及性質(zhì)的觀察，指導(dǎo)臨床治療，減少侵襲性腫瘤發(fā)生，降低患者病死率［4-5］。目前國內(nèi)關(guān)于這方面的報(bào)道較少，本研究旨在分析藍(lán)激光放大染色內(nèi)鏡在上消化道低級別上皮內(nèi)瘤變診斷及治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2014年10月～2016年10月收治的79例上消化道可疑病變患者，入選標(biāo)準(zhǔn)［6］：經(jīng)普通白色內(nèi)鏡活檢提示為上消化道低級別上皮內(nèi)瘤變，均接受藍(lán)激光放大染色內(nèi)鏡診治；伴腹脹、腹痛等腹部不適表現(xiàn)；CT及超聲內(nèi)鏡提示淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，無侵及黏膜下層腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎等主要器官明顯病變；凝血功能異常；合并其他惡性腫瘤。女34例，男45例；年齡 30～76歲，平均（54.19±8.10）歲；病變位置：胃竇46例，胃體7例，胃角3例，胃低3例，食管20例。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)鏡檢查選擇Olympus H260 AZI電子放大內(nèi)鏡（深圳市達(dá)日激光科技有限公），結(jié)合LASEREO藍(lán)激光內(nèi)鏡系統(tǒng)（徐州貝爾斯電子科技有限公司）和VP-4450HD圖像處理裝置進(jìn)行。操作前20分鐘口服20000U鏈酶蛋白酶（北京泰德制藥股份有限公司，140811，20000U），10mL鹽酸達(dá)克羅寧（10mL：0.1g，20140912，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司）。內(nèi)鏡一端放置黑色橡膠帽，調(diào)整胃黏膜表面和放大內(nèi)鏡先端聚集距離固定為3mm。初步觀察普通白色內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的可疑病灶邊界、形態(tài)及病灶和周圍區(qū)域顏色，再分別實(shí)施白光單獨(dú)放大、高對比度模式、高亮模式放大檢查，查看病變區(qū)域黏膜微血管及微小腺管形態(tài)變化，并和周圍正常區(qū)域?qū)Ρ?，分析微血管及微腺管分型。取一次性活鉗于病變和背景黏膜交界處采集病變組織，并進(jìn)行組織病理檢查。

1.2.2 內(nèi)鏡治療于病灶頂點(diǎn)或者周圍進(jìn)行標(biāo)記，再予以黏膜下注射，待黏膜完全隆起后將黏膜環(huán)形切開，實(shí)施黏膜下層剝離并切除病灶，處理創(chuàng)面血管及邊緣，將切除病變放置于甲醇溶液中保存待檢。術(shù)后均予以常規(guī)補(bǔ)液、抗感染、保護(hù)黏膜等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 內(nèi)鏡圖像分析相關(guān)內(nèi)鏡圖像均由計(jì)算機(jī)隨機(jī)選取，由多位經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師閱片，經(jīng)討論協(xié)商后得出內(nèi)鏡診斷結(jié)果。藍(lán)激光放大染色內(nèi)鏡分型標(biāo)準(zhǔn)：食管早癌Type分型：TypeA、TypeB（B1、B2、B3）。胃黏膜病變VS分型：參照微腺管及微小血管形態(tài)分為VS結(jié)構(gòu)消失、不規(guī)則及結(jié)構(gòu)規(guī)則3類，并按照周圍正常黏膜和病變邊界是否清晰分為分界線不存在及存在兩類，其中將微腺管或者微血管形態(tài)不規(guī)則/消失且存在分界線、TypeB2、TypeB3判定為內(nèi)鏡下癌性病變［7］，典型病例見圖1、2。

1.3.2 病理診斷病變活檢組織均予以10%福爾馬林溶液固定，常規(guī)切片后實(shí)施HE染色，由多名經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師做病理診斷。組織學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)：一次性整塊切除為非治愈性切除；一次性整塊切除，但標(biāo)本切緣可能伴癌細(xì)胞為可能治愈性切除；一次性整塊切除，標(biāo)本基底及邊緣無癌細(xì)胞為治愈性切除。分塊切除者不予以組織學(xué)評估［7］。

1.3.3 并發(fā)癥觀察術(shù)中穿孔：內(nèi)鏡下可見胃壁缺損，術(shù)后影像學(xué)提示縱隔伴游離氣體，術(shù)中造影提示腹膜刺激征或者造影劑外溢。術(shù)中出血：可見滲血。

圖1 胃竇上皮低級別內(nèi)瘤變患者內(nèi)鏡病變體征

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)處理選用SPPS 18.0進(jìn)行，用mean±SD表示計(jì)量資料，比較選用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行，用［（例）%］表示計(jì)數(shù)資料，比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 藍(lán)激光放大染色內(nèi)鏡與普通內(nèi)鏡活檢結(jié)果比較以術(shù)后病理診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，藍(lán)激光放大染色內(nèi)鏡及普通內(nèi)鏡與術(shù)后診斷符合率分別為92.41%（73/79）和56.96%（45/79），敏感度分別為89.87%（71/79）和53.16%（42/79），特異度分別為86.08%（68/79）和50.63%（40/79），藍(lán)激光放大染色內(nèi)鏡病理診斷符合率、敏感度、特異度均高于普通內(nèi)鏡，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

圖2 胃角上皮高級別內(nèi)瘤變患者內(nèi)鏡病變體征

2.2 藍(lán)激光放大染色內(nèi)鏡分型和術(shù)后病理結(jié)果分析藍(lán)激光放大染色內(nèi)鏡提示食管低級別上皮內(nèi)瘤變TypeB1型病變?yōu)?00%（6/6）、TypeB2型為25.00%（4/16）；高級別上皮內(nèi)瘤變TypeB2型病變?yōu)?5.00%（12/16）、TypeB3型病變?yōu)?00.00%（3/3）。胃部低級別上皮內(nèi)瘤變VS結(jié)構(gòu)規(guī)則為100.00%（32/32），高級別上皮內(nèi)瘤變VS結(jié)果不規(guī)則或消失為90.90（20/22），見圖1、2及表1。

表1 藍(lán)激光放大染色內(nèi)鏡分型和術(shù)后病理結(jié)果分析［（例）%］

2.3 治療結(jié)果切除病變直徑為（2.64±0.65）cm，平均手術(shù)時(shí)間為（97.65±10.21）min，4例患者病灶術(shù)后全瘤病理結(jié)果脈內(nèi)伴癌栓，余下病灶均達(dá)到治愈性切除，病灶一次性完整治愈性切除率和完整切除率分別為96.20%（76/79）和100.00%（79/79）。5.06%（4/79）例患者術(shù)中穿孔，2.53%（2/79）例出血。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，隨訪期間患者均無復(fù)發(fā)及病灶殘留。

3 討論

上消化道腫瘤為腫瘤科常見疾病，其中胃癌及食管癌較為常見，病死率較高，上皮內(nèi)瘤變?yōu)槠浒┣盃顟B(tài)，積極處理能夠顯著減少腫瘤負(fù)荷［8］。內(nèi)鏡下篩查及隨訪為診斷上皮內(nèi)瘤變的重要方式，但多個(gè)研究顯示［9-10］，部分內(nèi)鏡診斷為低級別上皮內(nèi)瘤變者隨訪中證實(shí)為漏診早癌，少數(shù)高級別上皮瘤變者手術(shù)后判斷一致，多數(shù)已進(jìn)展為早癌甚至進(jìn)展期癌。同時(shí)臨床實(shí)驗(yàn)表明［11］，普通內(nèi)鏡活檢難以客觀反映疾病整體病變程度，本結(jié)果顯示普通內(nèi)鏡組與術(shù)后病理診斷符合率為56.96%（45/79），且敏感度及特異度均高于普通內(nèi)鏡組，與研究結(jié)果相似。理想的內(nèi)鏡顯像模式需滿足實(shí)時(shí)采集圖像、靶向活檢、顯微分辨率高等特點(diǎn)［12］。上消化黏膜出現(xiàn)惡性轉(zhuǎn)化后能夠引起黏膜微血管及微腺管形態(tài)出現(xiàn)改變，藍(lán)激光放大染色內(nèi)鏡為最新研發(fā)的新型診治技術(shù)，其分辨率及像素較高，能夠利于黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察，且可準(zhǔn)確評價(jià)其形態(tài)［13］。其可利用激光光源，并融合獨(dú)特圖像處理技術(shù)，從而得到層次感豐富、清晰及明亮的圖像，增加癌前病變的辨識度［14］。藍(lán)激光放大染色內(nèi)鏡的高對比度模式可提高黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu)對比度，且可放大其形態(tài)，增加病變表面微腺管及微血管清晰度，利于疾病良惡性的鑒別，也可評估浸潤深度［15］。高亮模式含白光功能，可增強(qiáng)觀察條件較差、光量少難以顯現(xiàn)部位對比度［16］。本結(jié)果顯示，藍(lán)激光放大染色內(nèi)鏡下食管低級別上皮內(nèi)瘤變主要為TypeB1型，高級別主要為TypeB2、TypeB3型，胃部低級別上皮內(nèi)瘤變VS結(jié)構(gòu)規(guī)，高級別上皮內(nèi)瘤變VS結(jié)果不規(guī)則或消失，其與術(shù)后診斷符合率明顯高于普通內(nèi)鏡，進(jìn)一步證實(shí)其為上消化道上皮內(nèi)瘤變診斷的可靠方式，可作為癌前病變診斷的新方式［17］。國外也有相關(guān)研究報(bào)道［18］，藍(lán)激光放大染色內(nèi)鏡能夠利于病變組織的病理診斷，且可預(yù)測其浸潤程度。

高級別上皮內(nèi)瘤變者多建議外科手術(shù)或者內(nèi)鏡下治療，但低級別上皮內(nèi)瘤變處理意見尚無達(dá)到一致［19］。本研究對普通內(nèi)鏡提示上皮內(nèi)瘤變者均實(shí)施內(nèi)鏡黏膜下剝離，結(jié)果顯示，病灶一次性完整治愈性切除率和完整切除率分別為96.20%（76/79）和100.00%（79/79），且隨訪期間患者均無復(fù)發(fā)及病灶殘留，少數(shù)患者術(shù)中出現(xiàn)穿孔及出血，經(jīng)內(nèi)鏡下鈦夾夾閉、高頻熱活檢鉗止血等對癥處理后均得到糾正。說明，藍(lán)激光放大染色內(nèi)鏡下治療上消化道內(nèi)皮瘤變的可行性高，安全可靠，筆者建議對于普通內(nèi)鏡活檢認(rèn)為低級別上皮內(nèi)瘤變者需加以藍(lán)激光放大染色內(nèi)鏡檢查，不僅能夠明確診斷，且可發(fā)揮治療目的。但此項(xiàng)技術(shù)的開展時(shí)間較短，且圖像分析存在一定的主觀性，同時(shí)本研究為單中心研究，納入對象較少，隨訪時(shí)間有限，結(jié)果仍需大樣本量、多中心研究詢證。

藍(lán)激光放大染色內(nèi)鏡為上消化道上皮內(nèi)瘤變的有效診斷方式，能夠利于上消化道黏膜病變分型，且可發(fā)揮治療作用，改善患者預(yù)后。