譚志國，彭創(chuàng)，孫增鵬，劉劍鳴，厲鷗，易為民，吳金術(shù)

[湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院（湖南省人民醫(yī)院） 肝膽外科/湖南省膽道疾病防治臨床醫(yī)療技術(shù)研究中心，湖南 長沙 410005]

肝膽管結(jié)石在我國發(fā)病率居世界前列，達2%～25%[1]，占膽石癥患者38%[2-3]，因其高殘余率、高復(fù)發(fā)率等，常需多次手術(shù)，一直是肝膽外科的棘手問題[4-7]，而肝膽管結(jié)石的發(fā)生發(fā)展與膽道的炎癥、狹窄等因素密切相關(guān)[8-10]，膽道的狹窄和結(jié)石的發(fā)生互為因果，而且是結(jié)石復(fù)發(fā)的重要原因[11-13]。如何解除膽管狹窄，一直是肝膽外科的熱點與難點[14]。狹窄膽管切開整形后修復(fù)的方式很多，包括采用帶蒂膽囊瓣、肝圓韌帶、空腸瓣、胃瓣等。但是受病變的原因及程度的影響，實際操作困難，遠期療效欠佳[15]。2016年1月 1日—2018年12月31日湖南省人民醫(yī)院收治的36例肝門膽管狹窄患者，采用轉(zhuǎn)移膽管瓣修補肝門膽管狹窄、肝膽管盆式Roux-en-Y內(nèi)引流術(shù)，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男15例，女21例；年齡44～74歲，平均年齡（52.6±11.5）歲。主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)畏寒發(fā)熱，上腹部疼痛，黃疸。本組患者既往手術(shù)0 ～4 次，平均手術(shù)2.3 次，手術(shù)方式主要包括膽囊切除，膽道探查，肝方葉切除、左肝外葉切除、右后葉切除、膽腸內(nèi)引流等。入選標準： (1) 已行轉(zhuǎn)移膽管瓣修補肝門膽管狹窄的病例；(2) 術(shù)前肝功能評分為Child A級；(3)術(shù)前影像學(xué)檢查診斷為肝膽管結(jié)石、肝門部狹窄，臨床資料完整。排除標準：(1) 術(shù)中快速病檢顯示膽管有癌變；(2) 行大范圍肝切除（半肝、肝三葉切除）病例；(3)合并有糖尿病、先天性紅斑狼瘡、腎功能不全、心臟支架置入者；(4) 合并有精神疾病者。所有患者術(shù)前都簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 術(shù)前評估

術(shù)前常規(guī)完善腹部B超、CT、MRI+MRCP等檢查（圖1）。明確結(jié)石的分布，膽管走形，狹窄膽管位置，評估肝硬化程度，肝臟形態(tài)及體積。

1.3 手術(shù)方法

全麻后常規(guī)消毒鋪巾，反“L”形切口常規(guī)入腹、或切除既往手術(shù)瘢痕入腹，分離腹腔內(nèi)粘連，切開膽總管探查取石，發(fā)現(xiàn)肝門部膽管狹窄，先向左側(cè)“四邊法”[16]切開左肝管口狹窄、敞開左肝管，并順勢切開右肝管口顯露肝內(nèi)二級膽管的開口，直視下取石并配合術(shù)中膽道鏡、B超檢查盡可能取盡結(jié)石。胰腺上緣橫斷膽管，將遠斷端剪一圈送快速病檢，殘端以4-0 可吸收線連續(xù)往返縫合關(guān)閉；游離已經(jīng)敞開的肝外膽管作為膽管瓣，轉(zhuǎn)移膽管瓣向左側(cè)或右側(cè)、以4-0可吸收線與左肝管拼合整形（黏膜對黏膜、保持內(nèi)壁光滑）、形成膽管盆（圖2），解除肝門部膽管狹窄，再行膽腸Roux-en-Y內(nèi)引流。

若因肝形態(tài)比例失調(diào)致肝門內(nèi)陷，肥大的肝方葉覆蓋壓迫肝門膽管，影響膽道引流，可切除肝方葉，充分顯露肝門部狹窄膽管，其他操作與上述相同。

圖1 術(shù)前CT 平掃可見肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石伴膽管擴張、積氣，肝形態(tài)比例失調(diào)Figure 1 Preoperative CT plain scan showing multiple intrahepatic stones with gas accumulation and bile duct dilatation, and morphological changes of the liver

圖2 術(shù)中圖片 A：肥大肝方葉壓迫肝門，難以顯露狹窄膽管；B：切除部分肝方葉以充分顯露狹窄膽管；C：箭頭所示為切除部分方葉后，狹窄膽管得以顯露，“四邊法”打開狹窄膽管；D：切開狹窄的左、右肝管，游離膽管瓣；E：轉(zhuǎn)移膽管瓣向左，與左肝管拼合整形，形成膽管盆；F：行膽腸Roux-en-Y 內(nèi)引流Figure 2 Intraoperative views A: Hypertrophic quadrate lobe of the liver covering the porta hepatis; B: Resection of the hepatic quadrate lobe to fully expose the stenotic bile duct; C: Arrow pointing the exposure of the stenotic bile ducts after quadrate lobe resection, and opening the stenotic bile ducts with “four-sided method”; D: Cutting the left and right hepatic ducts to dissociate the biliary flap; E: Transposing the biliary flap to the left side to combine the left hepatic duct to create a biliary basin; F: Roux-en-Y internal internal drainage

1.4 觀察指標

手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、吻合口再狹窄、結(jié)石殘余等情況。

1.5 隨訪

所有患者通過門診、電話隨訪，復(fù)查項目包括血常規(guī)、肝功能、腹部B超或CT等，隨訪截止日期為2019年12月31日。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況

36例患者均采用轉(zhuǎn)移膽管瓣修補肝門膽管狹窄后行膽腸內(nèi)引流，其中聯(lián)合萎縮的右后葉切除3例、左肝外葉切除6例，聯(lián)合肥大的肝方葉切除1 1例，3例患者既往曾行膽腸內(nèi)引流術(shù)（膽管空腸側(cè)側(cè)吻合），行內(nèi)引流重建術(shù)。手術(shù)歷時（256.4±98.2）min，術(shù)中失血量（218.5±68.1）mL。

2.2 術(shù)后情況

術(shù)后平均住院日（10.3±3.2）d，術(shù)后出現(xiàn)膽汁漏1例，不完全性腸梗阻1例，腹腔積液2例，胸腔積液2例，均保守治療治愈，未出現(xiàn)Clavien-Dindo IIIa級[17]以上并發(fā)癥，無圍術(shù)期死亡病例。術(shù)后復(fù)查有3例仍有少量結(jié)石殘余，殘石率8.3%。

2.3 隨訪情況

本組所有患者出院后采用門診、電話隨訪，隨訪率100%。中位隨訪時間23.6（12～46）個月。所有患者術(shù)后均恢復(fù)正常生活、工作；復(fù)查CT示膽腸吻合口通暢，肝內(nèi)膽管擴張、積氣較術(shù)前好轉(zhuǎn)（圖3）；有2例偶發(fā)反流性膽管炎，能自行緩解；3例因腹痛腹脹，發(fā)熱等再次就診，發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率8.3%。

圖3 術(shù)后復(fù)查CT 結(jié)果顯示結(jié)石基本取盡；膽腸吻合口通暢，膽管擴張、積氣較術(shù)前好轉(zhuǎn)Figure 3 Postoperative CT scan showing complete removal of stones, patent biliary-enteric anastomosis, and improvement of the bile duct dilatation and gas accumulation

3 討 論

我國是肝膽管結(jié)石的高發(fā)地區(qū)[18]，特別在我國中西部欠發(fā)達地區(qū)，仍是多發(fā)病、常見病，且結(jié)石的復(fù)發(fā)率較高，達30%～60%[19-20]。手術(shù)是目前治療肝膽管結(jié)石的主要治療方式[21-22]。早年黃志強院士提出其治療原則：取凈結(jié)石，去除病灶，解除狹窄，通暢引流。其核心內(nèi)容應(yīng)該是解除狹窄，因為狹窄不解除可導(dǎo)致：(1) 結(jié)石取不凈； (2) 引流不通暢；(3)反復(fù)發(fā)作膽管炎；(4) 受累膽管、肝組織纖維化增生惡變等。肝門部膽管狹窄其后果更嚴重，常可出現(xiàn)肝臟萎縮-肥大征、肝門移位、肝膿腫，甚至肝硬化門靜脈高壓癥、肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥[23-26]。

本組患者術(shù)前反復(fù)出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、上腹部疼痛、黃疸等，有的雖經(jīng)4 次手術(shù)、甚至切除肝方葉、左肝外葉、右肝后葉，仍然癥狀依舊、治療效果不佳，究其原因還是肝門部狹窄沒有解除、沒有很好的敞開肝門、引流不通暢所致。3例患者既往曾行膽腸內(nèi)引流術(shù)，由于肝門部的狹窄沒有解除，肝內(nèi)膽管仍堆滿了結(jié)石、反復(fù)發(fā)作膽管炎，這也是再手術(shù)的主要原因[27]。

在上個世紀90年代，筆者中心提出以膽管拼合整形為基礎(chǔ)的肝膽管盆氏內(nèi)引流[28]。轉(zhuǎn)移肝總管瓣修補肝門狹窄是對其內(nèi)容的豐富和補充。操作主要包括：顯露肝門→切開肝外膽管→敞開肝門→直視下取石→術(shù)中膽道鏡檢查→橫斷肝總管→轉(zhuǎn)移膽管瓣拼合形成膽管盆→膽腸內(nèi)引流。轉(zhuǎn)移膽管瓣的制作要點：(1) 排除膽管組織癌變或非典型性增生的情況；(2) 橫斷膽管前，先解除肝門的狹窄，充分的敞開肝門，觀察所需膽管瓣長度，再橫斷膽管；(3)橫斷膽管的操作技術(shù)：捫觸到肝固有動脈（PHA）→PHA與膽總管之間進行分離→找到門靜脈（PV）前壁、保護好PV→中彎血管鉗在膽總管后方、PV前方由內(nèi)向外穿出→捫觸膽總管右后方→排除變異的肝右動脈→按照預(yù)估膽管瓣長度橫斷膽總管；(4) 膽總管周圍慢性炎癥重、局部結(jié)構(gòu)不清、難以找到PV時可以使用膽管壁外注射生理鹽水的方法進行膽管的分離。

有的患者肝方葉肥大，肝門深埋，雖然方葉肝實質(zhì)正常，但其危害在于：(1) 不利于肝門顯露和切開肝門膽管的手術(shù)操作；(2) 即便向上牽開肝方葉完成膽腸吻合，術(shù)后肥大的肝方葉仍會壓迫膽腸吻合口不利于膽汁通暢引流，故這些患者需要先切除肝方葉。本組有11例屬于這種情況，切除肝方葉便于敞開肝門[29]。

敞開肝門膽管的操作，常從左側(cè)開始，因為左肝管較長且易與肝總管形成反向成角，切開狹窄的左肝管口，常可以顯露右側(cè)二級膽管的開口，既方便取石、也便于轉(zhuǎn)移膽管瓣與左肝管拼合；如果左右肝管均有狹窄，先使用“膽囊床途徑”、“肝圓韌帶途徑”切開左右肝管口的狹窄[30]， 充分敞開肝門；觀察左右肝管的下切緣與膽總管切緣的關(guān)系，通常只有一側(cè)“反向成角”，膽管瓣轉(zhuǎn)移向“反向成角”一側(cè)，再進行拼合整形。

逐支膽管直視下檢查和取石，?？梢詫⒏味蔚哪懝芙Y(jié)石取凈，加上寬闊的肝膽管盆、牢固的膽腸吻合，故術(shù)中常不需放置T管。但關(guān)腹前一定要注意空腸是否脹氣，若脹氣要探查回腸，查找空腸脹氣的原因，松解腸粘連，減少術(shù)后反流性膽管炎的發(fā)生。

轉(zhuǎn)移膽管瓣與肝管的拼合常只轉(zhuǎn)移向一側(cè)，多為左側(cè)，既可以達到修補肝門狹窄的目的，也可以減少膽管盆的張力。采用4-0 可吸收縫線，按“外進外出”原則連續(xù)縫合，線結(jié)打在膽管盆外，保持盆內(nèi)壁光滑平整。膽管空腸吻合采用端側(cè)吻合，4-0可吸收線黏膜對黏膜外翻縫合，保持內(nèi)壁光滑。

對于肝膽管結(jié)石合并肝門部膽管狹窄的患者，如何解除狹窄，降低結(jié)石殘留的發(fā)生率一直是膽道外科醫(yī)生追求的目標[31]。結(jié)合本組病例，作者認為采用轉(zhuǎn)移膽管瓣修補肝門部膽管狹窄是安全有效的，可供臨床借鑒。