龍禛樸，余陽華，陳霄霄，黃昊蘇，彭杰

（中南大學附屬湘雅醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖南 長沙 410008）

缺血性結腸炎（ischemic colitis，IC）是指由于閉塞性或非閉塞性動脈供血不足或靜脈回流受阻引起的結腸缺血性損傷[1]。IC是胃腸道缺血最常見的形式，占所有病例的50%～60%，發(fā)病率為4.5/10萬～44/10萬[2-3]。IC與性別和年齡相關，女性的發(fā)病率高，成年人在40歲之前的發(fā)病率幾乎為零，但65歲之后的發(fā)病率為119/10萬[3]。IC大部分為自限性疾病，由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，老年人基礎疾病可能被其他疾病的表象掩蓋，因此早期誤診率高。本研究目的是分析IC的臨床特點，以指導診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為病例對照研究。納入2010年1月—2019年9月于中南大學附屬湘雅醫(yī)院住院的全部初發(fā)IC患者。參考世界衛(wèi)生組織推薦的年齡分段方法[4]，結合實際情況，將患者按照年齡分成兩組，病例組患者年齡≥60歲（老年組），對照組患者年齡為45～＜60歲（中年組）。本研究未發(fā)現(xiàn)＜45歲的青年IC患者。IC的診斷標準參考2015年美國胃腸學院發(fā)表的《結腸缺血的臨床指南》[1]：(1) 有IC的臨床癥狀，如出現(xiàn)腹痛、腹瀉，便血等；(2) 結腸鏡提示腸壁缺血表現(xiàn)或術中發(fā)現(xiàn)結腸缺血、壞死；(3)伴（或不伴）腹部影像學提示的腸壁增厚、腸腔狹窄、腸管擴張、腹腔積氣積液等及腹部血管狹窄或閉塞。此外排除：(1) 感染性結腸炎、假膜性腸炎、炎癥性腸病、憩室炎和結腸癌等相關疾?。?2) 患者資料不完整。

1.2 研究內(nèi)容

分析患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡下特點和疾病轉歸情況，并比較不同年齡組患者臨床特征的差異。

1.3 診治與評價方法

1.3.1 結腸鏡檢查對臨床上擬診IC 的患者盡快行結腸鏡檢查，盡可能取活組織病理檢查以明確診斷。描述陽性發(fā)現(xiàn)，記錄病變的部位：左半結腸為脾區(qū)、降結腸和乙狀結腸，右半結腸為回盲部、升結腸、肝區(qū)和橫結腸，廣泛結腸為左半和右半結腸的部分或全部。

1.3.2 腹腔血管評價以腹部血管超聲和（或）計算機斷層掃描血管成像（computed tomographic angiography，CTA）評價腹腔血管的情況，包括腹主動脈、腹腔干、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈、腎動脈等。動脈狹窄分輕度（狹窄＜50%）、中度（狹窄占50%～＜70%）和重度（狹窄≥70%）[5]。

1.3.3 治療及療效判斷方法治療方式：目前IC的主要治療手段以內(nèi)科保守治療為主，一旦考慮IC，應該馬上常規(guī)禁食、靜脈營養(yǎng)支持、改善循環(huán)、保護腸道黏膜及調(diào)節(jié)腸道菌群等治療[6]，必要時胃腸減壓，盡早進行原發(fā)病的治療，控制原發(fā)病有利于改善腸道缺血。預防性使用足量而有效的抗生素，保持內(nèi)環(huán)境及生命體征的穩(wěn)定[7-8]。療效標準：顯效，即治療后，臨床癥狀均基本消失，腸鏡復查可見腸黏膜基本恢復正常，大便潛血試驗結果顯示為陰性；有效，即治療后，臨床癥狀均明顯緩解，腸鏡復查可見腸黏膜有所恢復，但仍存在輕度炎癥，大便潛血試驗結果顯示為陰性；無效，即治療1 周后，臨床癥狀未得到緩解，腸鏡復查見腸黏膜未好轉，大便潛血試驗結果顯示為陽性；總治愈數(shù)= 顯效+ 有效[9]。主要癥狀緩解時間：指出現(xiàn)臨床癥狀，經(jīng)治療后達到有效標準所經(jīng)過的時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；呈偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（范圍）表示。計數(shù)資料以例數(shù)（百分數(shù)）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05（雙側檢驗）為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 IC 患者的臨床特點

共納入101例初發(fā)IC患者，其中女62例（61.4%）；年齡為45 ～93歲，平均年齡為（63±8.8）歲。老年組62例（61.4%），中年組39例（38.6%）。癥狀緩解時間為1～35 d，平均（9.5±4.3）d。6例（5.9%）在第1次出院1～6個月過程中復發(fā)再次入院。

IC患者在起病1～25 d時接受結腸鏡檢查，結腸鏡下主要表現(xiàn)為黏膜充血，水腫，血管紋理紊亂，糜爛和潰瘍。結腸受累情況：左半結腸是最易受累的部位，共69例（68.3%），其中同時直腸受累者6例；右半結腸受累者7例（6.9%）；廣泛結腸受累者25例（24.8%），其中同時直腸受累者4例。

共81例（80.2%）患者完成了腹腔血管檢查，其中提示不同程度的血管狹窄者或血栓形成25例（30.9%），僅動脈硬化者14例（17.3%），無明顯異常者42例（51.8%）。

2.2 不同年齡組IC 患者的一般資料及療效

老年組IC患者62例，其中女42例（67.7%）；中年組IC患者3 9例，其中女2 0例（51.3%）；兩組性別構成比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.736，P=0.981）。老年組主要癥狀緩解時間為（9.7±3.8）d，中年組為（9.1±5.0）d，兩組差異無統(tǒng)計學意義（t=0.672，P=0.459）。老年組總治愈數(shù)為53例（85.5%），中年組總治愈數(shù)為34例（87.2%），總治愈率兩者無統(tǒng)計學差異（χ2=0.058，P=0.810）。

2.3 不同年齡組IC 患者的臨床癥狀

便血、下腹痛、惡心、腹脹均為IC 患者最常見的癥狀，兩組患者便血、下腹痛、惡心、腹脹、體質量減輕、食欲下降、嘔吐和發(fā)熱的比例差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表1）。

2.4 不同年齡組IC 患者的伴隨疾病

老年組患者最常伴隨的基礎疾病為高血壓 （40例）、冠心?。?9例）、腹部手術史（16例）、腦血管疾病（15例）和高脂血癥（14例）。中年組患者最常見的伴隨疾病為高血壓（15例）、糖尿?。?例）、腹部手術史（8例）、吸煙（8例）。老年組患有高血壓、冠心病及腦部血管疾病史比例明顯多于中年組（均P＜0.05）（表2）。

表1 老年組與中年組常見癥狀比較[n（%）]Table 1 Comparison of the common symptoms between oldage group and middle-age group [n (%)]

表2 老年組與中年組既往病史比較[n（%）]Table 2 Comparison of previous history of disease between old-age group and middle-age group [n (%)]

2.5 不同年齡組IC 患者的結腸受累情況

老年組和中年組患者均以左半結腸受累居多，分別為40例（64.5%）和29例（68.8%），兩組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.072，P=0.301）；病變僅累及右半結腸者分別為4例和3例（χ2=0.257，P=0.811），累及廣泛結腸者分別為18例和7例（χ2=1.579，P=0.209）。直腸受累患者10例，其中老年組6例，中年組4例，兩組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.138，P=0.924）。結腸鏡下同時發(fā)現(xiàn)結腸惡性腫瘤者3例，其中老年組2例，中年組1例，兩組差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.350，P=0.849）。

2.6 不同年齡組IC 患者的腹腔血管病變情況

50例老年IC患者和31例中年IC患者接受了腹腔血管評價。老年組20例（40.0%）患者發(fā)現(xiàn)腹腔動脈狹窄，20例（40.0%）發(fā)現(xiàn)腹腔動脈硬化， 10例（20.0%）無陽性發(fā)現(xiàn)；中年組3例（9.7%）發(fā)現(xiàn)腹腔動脈狹窄，12例（38.7%）發(fā)現(xiàn)腹腔動脈硬化，16例（51.6%）無陽性發(fā)現(xiàn)；兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.774，P=0.003）。

老年組中CTA檢查示3例為腸系膜上動脈重度狹窄，并伴有血栓形成，1例為腹腔干中度狹窄并多段血栓形成；2例經(jīng)腸系膜CTA檢查證實為腸系膜下動脈重度狹窄；14例為腹部部分血管不同程度的狹窄。中年組腹腔動脈狹窄者中，1例CTA檢查提示腹腔干并腸系膜上動脈重度狹窄，并血栓形成，1例血管超聲檢查提示脾動脈中度狹窄并部分血栓形成。

3 討 論

IC是缺血性腸病中最常見的類型。老年人容易發(fā)生IC，并且隨著年齡的增長，發(fā)病率增加，女性易患此病[10]。本研究共納入101例IC患者，其中老年患者6 2例（6 1.4%），中年患者3 9例（38.6%），青年患者資料較少，未納入統(tǒng)計，年齡為（63.0±8.8）歲。此外，本研究中IC患者以女性居多（61.4%），不同年齡組患者的性別構成比差異無統(tǒng)計學意義。

本研究中， IC患者癥狀緩解時間為（9.3±4.3）d，老年患者癥狀緩解時間與中年組相比差異無統(tǒng)計學意義。老年組總治愈數(shù)為53例（85.5%），中年組總治愈數(shù)為34例（87.2%），總治愈率兩者無統(tǒng)計學差異。由于該疾病多發(fā)病于老年群體，發(fā)病率隨年齡增高而升高，由于體質逐漸減弱使患者無法承受較大的手術痛苦，并且手術治療過后若未予以良好的護理，則將產(chǎn)生較多并發(fā)癥，因此大多患者選擇保守方式進行治療[11]。罌粟堿是常用的治療藥物，可直接作用于平滑肌細胞，一定程度上擴張血管，還可以減輕疼痛，但近年來大量的臨床研究數(shù)據(jù)表明，罌粟堿對缺血性腸病的治療效果并不十分理想，還有待尋求更加理想的治療藥物[12]。由于IC的發(fā)生和腸系膜發(fā)生粥樣硬化或腸道內(nèi)形成血栓有關，血栓形成后，腸道內(nèi)血流阻力增大，血液灌注量不足，致使腸壁出現(xiàn)缺血性病變，因此臨床治療IC可從擴張血管著手。前列地爾中的有效成分為前列腺素E1，前列腺素E1能夠對血管平滑肌細胞中存在的游離鈣離子進行抑制，對紅細胞的變形能力進行刺激，進而抑制紅細胞的聚集，降低腸道內(nèi)的血流阻力，改善腸道內(nèi)血液的灌注情況，并且前列地爾還能對腸系膜上動脈進行擴張，刺激脂蛋白酶的活性，使腸道內(nèi)堆積的脂質溶解，從而降低血液黏稠度，改善腸道內(nèi)血液循環(huán)[13-16]。有研究[17]表明，在缺血性腸病的臨床治療中，采用罌粟堿和前列地爾聯(lián)合治療方案具有顯著的臨床治療效果，同時，還具有較高的安全性。但長期使用該類藥物將會產(chǎn)生較多的不良反應，如對血液系統(tǒng)與循環(huán)系統(tǒng)造成一定的不良影響，同時還可能對患者的肝、腎等臟器造成損傷，并且還將使患者產(chǎn)生較強的耐藥性，進而影響藥效的發(fā)揮，最終無法使患者獲得良好的治療效果[18]。隨著人們健康意識的不斷提升，目前臨床有中西醫(yī)結合的方式對患者進行治療。文獻復習，中醫(yī)認為缺血性結腸炎主要由“淤血”所致，即患者的氣血不暢，因此醫(yī)生所秉持的主要治療原則在于對患者進行活血化瘀[19]。黃芪、當歸、川芎與紅花等成分具有良好的補氣活血功效，能夠有效的使患者的氣血通暢，加之地龍的通經(jīng)的功效，能夠有效的改善患者的氣血循環(huán)，同時還能夠起到有效的抗凝作用，對缺血性結腸損傷可起到化瘀生新的作用。由于該疾病的病變部位多出現(xiàn)于左半結腸，使用大黃能夠有效的起到清熱解毒的作用，并且三七粉能夠有效的修復胃腸黏膜，因而使用四物湯加味能夠有效的對病灶黏膜進行修復，從而起到進一步的治療作用；采取中西醫(yī)結合的方法，患者的臨床總治愈率高達96.67%，并且腹痛消失時間與便血停止時間明顯縮短[20]。除保守治療外，必要情況時可進行介入治療或手術治療。IC的介入治療包括經(jīng)導管用藥改善循環(huán)、溶栓、血栓切除、放置支架等。非閉塞性腸缺血患者需盡早經(jīng)造影導管向動脈內(nèi)灌注血管擴張劑，配合原發(fā)病治療，效果滿意。血栓形成或栓塞的患者可在時間窗內(nèi)導管用藥溶栓，有時可避免手術，用藥需監(jiān)測凝血情況，防止出血。文獻[21]表明在通過導管用藥同時，行血管成形或支架植入術，有助于恢復血流，降低復發(fā)。對于中重度腸系膜上動脈狹窄或閉塞者，需要借助外科手術的方法進行治療。根據(jù)病變的程度和范圍選擇不同的方法。例如非閉塞性腸缺血患者，一旦出現(xiàn)腹膜炎刺激征，應及時進行手術探查[5]。需要注意的是：年老體弱合并嚴重的心腦肺血管疾病及重要臟器的功能障礙不能耐受手術、同時未發(fā)現(xiàn)腸壞死跡象者及動脈造影顯示主動脈、腸系膜上動脈和腹腔干動脈病變廣泛，預計手術效果差者為手術禁忌證[22]。

本研究中，急性起病的腹痛和腹脹為IC的常見癥狀，并多在腹痛24 h內(nèi)出現(xiàn)便血[23-26]。其他常見癥狀包括腹瀉（68%）、腹脹（63%）和惡心/嘔吐（38%）[27]。研究顯示，下腹痛和（或）便血伴以下危險因素（年齡＞60歲、血液透析、高血壓、低蛋白血癥、糖尿病或藥物導致的便秘）中的4項時，對IC的預測率可高達100%[28]。本研究結果顯示，下腹痛、便血、腹瀉和食欲下降是IC最常見的癥狀。

本病暫無明確診斷標準，臨床診斷來源于對病因、病史、臨床表現(xiàn)、實驗室及輔助檢查的綜合判斷。腸鏡檢查是缺血性結腸炎的主要診斷方法[29,30]。本研究中，IC患者結腸鏡下主要表現(xiàn)為充血、水腫、出血、血管紋理紊亂、部分糜爛和潰瘍，病變處與正常組織界限清楚，不同的結腸鏡下表現(xiàn)除與病變嚴重程度不同相關外，還考慮與結腸鏡檢查的不同時機相關。部分患者就診時間晚，來診時癥狀已經(jīng)緩解，因此腸鏡檢查時機不盡相同，均可能影響內(nèi)鏡下表現(xiàn)。文獻復習，IC在結腸鏡下的典型特點為病變黏膜與正常黏膜分界清楚，最常見的表現(xiàn)包括紅斑、水腫、糜爛、潰瘍、腸管狹窄和腸腔內(nèi)出血，混濁背景下的深藍色結節(jié)常提示壞疽[31-32]。

本研究結果顯示，IC以左半結腸受累最為常見，共69例，也存在右半結腸和廣泛結腸受累的情況，同時共出現(xiàn)了10例直腸受累的情況。老年IC患者結腸受累情況與中年患者比較差異無統(tǒng)計學意義。結腸接受腸系膜上動脈和腸系膜下動脈血供；直腸接受兩側髂內(nèi)動脈和腸系膜下動脈的血供。腸系膜下動脈分支進入左半結腸、乙狀結腸和直腸上動脈，分別供血給遠端橫結腸、降結腸、乙狀結腸和鄰近的直腸。兩側髂內(nèi)動脈分出中-下直腸動脈供血給中-遠端直腸，并與直腸上動脈和腸系膜下動脈的血供相連。直腸缺血較少見，因為它有相對豐富的雙重血供[33]。兩支不同血管的交匯處的分水嶺區(qū)域是缺血的好發(fā)部位，這些區(qū)域包括結腸脾曲（Griffith點）和乙狀結腸（Sudeck點），這兩個區(qū)域側支循環(huán)有限。如在結腸脾曲，連接中結腸動脈左支和左結腸動脈升支的吻合支很少；而Sudeck點是直腸和乙狀結腸交界處的分水嶺區(qū)域[34]。故左半結腸是IC最易累及的范圍，右半結腸受累相對少見[35]。美國某項回顧性研究結果顯示[31]，IC單純右半結腸受累比其他部位受累更為嚴重，考慮與腹腔血管病變重有關。

本研究中，老年IC 患者既往病史較中年組更加復雜，其中高血壓、冠心病及腦部血管疾病史明顯多于中年組，且有統(tǒng)計學意義，在治療IC的同時，同時應考慮老年患者原發(fā)慢性基礎疾病的治療，本研究發(fā)現(xiàn)老年IC 患者腹腔血管條件更差，易發(fā)生狹窄及血栓，結合既往病史陽性結果，考慮與老年患者基礎疾病多，病程長有關，因此，在臨床工作中，遇到患有高血壓、冠心病及腦部血管疾病史的老年患者時，應注意同時篩查有無腹部血管血栓的發(fā)生，對于有腹痛及便血癥狀的老年患者，可做腸鏡檢查，篩查IC。

綜上所述，IC 好發(fā)于老年人，且女性易發(fā)病。IC患者易發(fā)生下腹痛及便血，無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、血便的老年患者應警惕本病，腸鏡檢查是缺血性結腸炎的最主要診斷方法，有條件者建議盡早腸鏡檢查。目前IC的主要治療手段以內(nèi)科保守治療為主，一旦考慮IC，應立即進行常規(guī)禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持、改善循環(huán)治療。IC患者通常合并基礎疾病多，腹腔血管條件差，應盡早進行原發(fā)病的治療，控制原發(fā)病有利于改善腸道缺血。臨床工作中應注意正確診斷、早診早治，改善預后。