秦銳，謝宏斌，蘇茜

急性腦梗死是臨床上常見的腦血管疾病，主要是因腦組織血液循環(huán)發(fā)生障礙，供血不足而引發(fā)的不可逆損傷，具有較高的病死率及致殘率，主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、肢體功能障礙、語言障礙等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。近年來，急性腦梗死的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已經(jīng)成為威脅老年人群生命安全的主要疾病之一，若在發(fā)病早期給予及時(shí)有效的治療則可有助于改善患者預(yù)后[2]。目前臨床上對(duì)于急性腦梗死患者的治療在于神經(jīng)功能的重建，而常規(guī)抗氧化、抗血小板等基礎(chǔ)治療療效欠佳，因此尋找一種安全有效的治療方法一直是臨床學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)[3]。據(jù)相關(guān)研究顯示，當(dāng)人體發(fā)生腦缺氧或者腦缺血時(shí)，腦內(nèi)的神經(jīng)節(jié)苷脂水平會(huì)顯著降低，因此在治療急性腦梗死時(shí)應(yīng)補(bǔ)充外源性神經(jīng)節(jié)苷脂，以降低神經(jīng)元的凋亡[4]?，F(xiàn)觀察急性腦梗死患者應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合臨床康復(fù)路徑治療對(duì)神經(jīng)功能重建的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年5月—2018年11月陜西省漢中市中心醫(yī)院/市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治急性腦梗死患者82例作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(n=41)與對(duì)照組(n=41)。研究組男26例，女15例，年齡54～79(64.19±4.38)歲；發(fā)病時(shí)間5～21(13.29±2.49)h； 吸煙史13例，酗酒史18例；合并癥：高血壓17例，高血脂19例，高血糖8例，風(fēng)濕性心臟病14例；既往治療史23例，家族遺傳史18例。對(duì)照組男24例，女17例，年齡52～76(63.98±4.19)歲；發(fā)病時(shí)間4～22(13.19±2.33)h；吸煙史12例，酗酒史18例；合并癥：高血壓16例，高血脂18例，高血糖9例，風(fēng)濕性心臟病15例；既往治療史22例，家族遺傳史19例。2組均表現(xiàn)為突發(fā)的言語不利、失語、飲水嗆咳、失算、空間定向力下降、中樞性面癱、單眼或者雙眼黑蒙、感覺障礙等癥狀。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病到入院接受治療時(shí)間<48 h，均為早期患者；②均符合急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③入院前未接受其他治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有凝血功能障礙的患者；②伴有惡性腫瘤的患者；③伴外傷所致腦損傷史者；④伴嚴(yán)重肝腎功能障礙者。

1.3 治療方法 患者入院后均給予脫水、降壓、抗血小板凝集、營養(yǎng)腦細(xì)胞等常規(guī)治療。對(duì)照組在上述基礎(chǔ)上根據(jù)患者的病情，進(jìn)行包括藥物管理訓(xùn)練、健康教育、癥狀識(shí)別訓(xùn)練、生活技能和社交技能訓(xùn)練等臨床康復(fù)路徑。研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予神經(jīng)節(jié)苷脂(北京賽升藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))60 ml加入0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注，時(shí)間30 min，2次/d。2組患者均治療2周。

1.4 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]基本痊愈：病殘程度0級(jí)，治療后患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前降低90%～100%；顯著進(jìn)步：病殘程度1～3級(jí)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前降低45%～89%；進(jìn)步：病殘程度4～6級(jí)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低17%～44%；無效：神經(jīng)功能缺損程度降低<17%?？傆行?(基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)與方法

1.5.1 生活能力評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分[7]：于治療前后使用Barthel指數(shù)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對(duì)患者生活能力、神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中Barthel指數(shù)總分為100分，分值越高，說明生活能力越好；NIHSS總分42分，分值越高說明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.5.2 血清炎性因子水平檢測：于治療前后抽取患者空腹肘靜脈血5 ml，離心取血清，應(yīng)用奧地利公司提供的Bioelisa ELX-800型酶標(biāo)儀，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平。

1.5.3 血清神經(jīng)生長相關(guān)因子檢測：上述血清以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、神經(jīng)生長相關(guān)蛋白-43(GAP-43)、神經(jīng)生長因子(NGF)水平。

1.5.4 觀察不良反應(yīng)： 觀察2組患者在治療期間皮疹、惡心嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腎功能損傷發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 研究組總有效率為90.24%，高于對(duì)照組的75.61%(χ2=14.098，P=0.000)，見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后Barthel指數(shù)、NIHSS評(píng)分比較 治療前，2組Barthel指數(shù)、NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后，2組患者Barthel指數(shù)評(píng)分升高，NIHSS評(píng)分降低，且研究組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

表2 2組患者治療前后Barthel指數(shù)、NIHSS評(píng)分比較分)

2.3 2組治療前后血清炎性因子水平比較 治療前，2組患者TNF-α、MMP-9、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后，2組上述指標(biāo)均下降(P<0.01)，且研究組低于對(duì)照組(P<0.01)，見表3。

表3 2組患者治療前后炎性因子水平比較

2.4 2組治療前后血清神經(jīng)生長因子水平比較 治療前，2組神經(jīng)生長相關(guān)因子水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后，2組患者NGF、BDNF水平升高，GAP-43水平降低(P<0.01)，且研究組改善幅度大于對(duì)照組(P<0.01)，見表4。

表4 2組患者治療前后神經(jīng)生長相關(guān)因子水平比較

2.5 2組不良反應(yīng)比較 治療期間，研究組患者出現(xiàn)皮疹、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高、惡心、嘔吐各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.76%；對(duì)照組患者出現(xiàn)皮疹1例，惡心嘔吐2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.32%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.918，P=0.176)。

3 討 論

腦梗死是由多種因素引發(fā)腦血管堵塞，進(jìn)而導(dǎo)致腦部出現(xiàn)局部供血中斷或血流減少，使腦組織發(fā)生缺氧、缺血性壞死，最終引發(fā)血管供應(yīng)區(qū)神經(jīng)癥狀和腦功能損害的一種臨床疾病，具有發(fā)病率、致殘率及致死率高等特點(diǎn)[8]。雖然大部分患者在經(jīng)過治療后能夠進(jìn)入恢復(fù)期，且生命體征穩(wěn)定，但是均存在一定程度的神經(jīng)功能損傷[9]。因此有效促進(jìn)恢復(fù)期急性腦梗死患者的神經(jīng)功能恢復(fù)一直是臨床工作者關(guān)注的重點(diǎn)。以往抗氧自由基、抗血小板、降糖及降壓等常規(guī)治療對(duì)急性腦梗死患者的神經(jīng)功能恢復(fù)效果欠佳，因此還需要配合其他治療來提高臨床療效。

本研究中研究組患者應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合臨床康復(fù)路徑治療可有效提高急性腦梗死患者的治療效果。神經(jīng)節(jié)苷脂主要存在于哺乳動(dòng)物的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，其能夠有效促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的重塑，對(duì)特異性鈣離子的內(nèi)流具有抑制作用，能夠緩解腦組織水腫，使受損腦組織的血流量增加，并能夠?qū)εd奮性氨基酸的釋放進(jìn)行抑制，使其神經(jīng)毒性降低，并能夠使神經(jīng)生長因子抑制凋亡的作用增強(qiáng)[10]?？祻?fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)患者全身血液循環(huán)，而神經(jīng)節(jié)苷脂能夠通過血腦屏障，使腦組織局部血流增加，改善腦組織缺氧、缺血情況，內(nèi)外兼治，因此使治療效果提高。既往報(bào)道顯示[11]，康復(fù)護(hù)理路徑聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂鈉可以明顯改善缺氧缺血性腦病(HIE)患兒的智力和運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育水平，與本次研究促進(jìn)患者神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)效果大致相當(dāng)。

TNF-α、MMP-9、IL-6均是炎性反應(yīng)指標(biāo)，其中TNF-α能夠參與腦缺血的過程，IL-6能夠促進(jìn)白細(xì)胞趨化因子的釋放，導(dǎo)致大量自由基的產(chǎn)生，引發(fā)腦細(xì)胞的死亡，MMP-9可降解動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中的纖維蛋白原，降低斑塊穩(wěn)定性，致使斑塊容易發(fā)生破裂，引發(fā)腦梗死[12]。本結(jié)果顯示，神經(jīng)節(jié)苷脂治療急性腦梗死能夠有效減輕炎性反應(yīng)，主要是因?yàn)樯窠?jīng)節(jié)苷脂能夠有效清除自由基，從而減輕自由基對(duì)腦組織的損傷，因此炎性反應(yīng)減輕[13]。NGF、GAP-43及BDNF均是神經(jīng)生長相關(guān)因子，其中NGF、BDNF能夠保護(hù)因腦缺血而造成的神經(jīng)損傷，GAP-43則會(huì)在神經(jīng)元受到損傷后進(jìn)入血液[14]。神經(jīng)節(jié)苷脂對(duì)急性腦梗死的神經(jīng)功能恢復(fù)具有較好的促進(jìn)作用，主要是因?yàn)樯窠?jīng)節(jié)苷脂能夠使神經(jīng)生長因子活性增強(qiáng)，促進(jìn)新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)形成，使腦神經(jīng)的修復(fù)加快，因此促進(jìn)了神經(jīng)功能的恢復(fù)[15]。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異，說明聯(lián)用神經(jīng)節(jié)苷脂治療并不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性較高。

綜上所述，神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合臨床康復(fù)路徑可有效提高急性腦梗死患者的治療效果，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減輕炎性反應(yīng)，提高患者生活能力，安全性高。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

秦銳:搜集資料，實(shí)驗(yàn)研究及論文撰寫；謝宏斌:搜集資料；蘇茜:論文審核